方明明 張佩青

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，國(guó)家中醫(yī)藥管理局繼承老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，黑龍江省優(yōu)秀中青年專家，黑龍江省名中醫(yī)。從事臨床、科研和教學(xué)工作40余年,擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)藥治療多種腎臟疾病及內(nèi)科疑難雜癥,擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本人有幸跟師學(xué)習(xí),受益頗豐,現(xiàn)選取張佩青教授治療內(nèi)科雜病驗(yàn)案3則，做如下介紹。

1　驗(yàn)案舉例

1.1燥痹：譚某，女，71歲，2017年2月初診，主訴為口干眼干10余年，加重1個(gè)月；該患者干燥綜合征病史10年余，口服西藥治療，停藥后病情即復(fù)發(fā)，近1個(gè)月患者未規(guī)律服藥，自覺(jué)口干眼干等癥狀加重，為求中醫(yī)藥治療故來(lái)診。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體譜：抗SS-A、抗SS-B抗體均為陽(yáng)性，尿常規(guī)：尿蛋白±，潛血-；現(xiàn)癥：口干，眼干，咽干，鼻干，煩熱，乏力，小便色黃，大便黏膩，受涼后關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紅少苔有紫紋，脈沉細(xì)。

初診：該患者中醫(yī)辨證屬“燥痹”，濕熱傷陰證；故治以養(yǎng)陰清熱，益氣化濕，處方：生地20g，茵陳15g，黃芩15g，枳殼20g，枇杷葉20g，石斛20g，麥冬20g，蘆根30g，茯苓20g，生白術(shù)15g，天花粉20g，黃芪25g，太子參20g，五味子20g，玉竹20g，生山藥20g；7付水煎服，日一劑，早晚分服；囑患者節(jié)飲食（忌辛辣刺激，油膩生冷），調(diào)情志，避風(fēng)寒；

二診：患者口干，眼干減輕，乏力減輕，關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生次數(shù)減少，食納可，小便色黃，大便黏膩不成形，舌紅無(wú)苔，脈沉細(xì)；處方：生地15g，熟地15g，茵陳20g，黃芩15g，枳殼20g，枇杷葉20g，石斛20g，麥冬20g，黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，玉竹20g，知母20g，蘆根30g，天花粉20g，黃芪25g；14付水煎服，日一劑，早晚分服；

三診：患者口干，眼干好轉(zhuǎn)，煩熱及乏力減輕，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，唯近日偶有頭痛，咽痛，舌紅少苔有裂紋，脈沉細(xì)；處方：生地15g，熟地15g，天花粉20g，麥冬20g，蘆根30g，沙參15g，枇杷葉20g，石斛20g，玉竹20g，生白術(shù)15g，茯苓20g，黃芪25g，防風(fēng)10g，桔梗15g，赤芍20g，甘草15g；三方盡服后患者諸證好轉(zhuǎn)。

按：干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性自身抗體（抗SSA/SSB）為特征的彌漫性結(jié)締組織病。臨床除有口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。本病以女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡多在40～50歲[[[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).干燥綜合征診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010,14( 11):766.]]。目前確切病因和發(fā)病機(jī)制不明，西醫(yī)一般認(rèn)為與遺傳、免疫、病毒感染、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)，治療多采用免疫調(diào)節(jié)劑與糖皮質(zhì)激素，療效欠佳。

中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家將其歸入“燥痹”“燥證”“內(nèi)燥”“燥毒”等范疇?！兜はt(yī)論選》云:“人之生也，體質(zhì)各有所偏……偏于陰虛，臟腑燥熱”。張榮春等[[[2]張榮春，倪誠(chéng)，劉濤.從陰虛體質(zhì)論治干燥綜合征[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(4):1012-1015.]]基于“體病相關(guān)”原理，提出陰虛體質(zhì)是干燥綜合征的易發(fā)人群。陰虛體質(zhì)的患者較常人更易內(nèi)生燥熱，加之外遇燥邪、濕邪熱毒或風(fēng)寒濕邪，也易化燥化熱，發(fā)為燥病。《素問(wèn).痹論》：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥”。吾師根據(jù)患者所表現(xiàn)的癥狀如口干，目干，咽干，關(guān)節(jié)痛等，結(jié)合舌脈認(rèn)為此類病癥當(dāng)屬中醫(yī)“燥痹”之范疇。故治以滋陰潤(rùn)燥法為主，重在滋補(bǔ)肺腎之陰液，結(jié)合關(guān)節(jié)痛，四肢沉重，倦怠乏力，大便黏膩，小便混濁等癥狀，兼以清熱化濕，祛風(fēng)通絡(luò)等法，屢獲良效。而該患者結(jié)合煩熱，便黏膩，口咽干燥等癥及其舌脈，辨證屬濕熱傷陰證，因濕熱久蘊(yùn)而耗傷陰液，繼而出現(xiàn)口干，眼干等癥，內(nèi)有濕熱傷陰，虛熱上擾心神故煩熱；治療當(dāng)以養(yǎng)陰清熱，益氣化濕為主，一診予以甘露飲加味，方中生地、玉竹、石斛、麥冬、五味子、枇杷葉滋陰肺腎之陰，茯苓、生白術(shù)、黃芪、太子參、山藥健脾益氣利濕，氣行則水行故加枳殼行氣而利濕，又防補(bǔ)陰之滋膩；以茵陳、黃芩之苦寒清熱去濕，蘆根，天花粉清熱瀉火，生津止渴；二診患者癥狀減輕，藥已對(duì)癥，故繼用前方加減，加熟地，以增補(bǔ)腎陰之功效，添知母配合蘆根天花粉以加強(qiáng)清熱瀉火，生津止渴之效；三診患者諸癥減輕，故前方去茵陳、黃芩，防苦寒傷胃；去枳殼以防辛散傷津；加沙參繼以補(bǔ)肺陰為主，鞏固療效；患者頭痛，咽痛，故加防風(fēng)，赤芍祛風(fēng)散瘀止痛，桔梗宣肺，利咽；甘露飲出自《太平惠民和劑局方》，主治“齒齦腫爛，時(shí)出膿血或口舌生瘡，咽喉腫痛，不任涼藥”及“脾胃受濕，瘀熱在里，濕熱相博”，張佩青教授認(rèn)為其臨床運(yùn)用，其病機(jī)關(guān)鍵是濕熱傷陰，氣機(jī)不利。

1.2頭痛：任某，男，54歲，2016年10月初診，主訴：頭痛1月余；患者近1月余無(wú)明顯誘因頭痛，查頭顱CT，血尿常規(guī)等未見(jiàn)明顯異常，未系統(tǒng)治療；現(xiàn)頭痛昏蒙，倦怠乏力，少寐多夢(mèng)，痰多，無(wú)咳嗽，舌胖有齒痕，質(zhì)紫，脈沉；中醫(yī)辨證屬“頭痛”，痰濁頭痛，治以健脾燥濕，化痰降逆；處方：半夏15g，陳皮20g，茯苓20g，竹茹20g，枳實(shí)20g，天麻15g，白芷20g，藁本20g，川芎15g，葛根20g，菖蒲15g，遠(yuǎn)志15g，炒白術(shù)15g；14付水煎服，早晚分服；并囑患者忌食辛辣油膩，避風(fēng)寒、慎起居。

二診：患者頭痛明顯減輕，困倦及少寐多夢(mèng)仍有，痰多，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦數(shù)；前方加菊花15g，茯神20g，桑白皮15g；

三診：頭痛好轉(zhuǎn)，偶有巔頂疼痛，痰多，無(wú)咳嗽，睡眠欠佳，多夢(mèng)，舌質(zhì)淡紫，苔白少津，脈弦細(xì)；前方加膽南星10g，白蒺藜20g，荊芥15g，赤芍20g，枸杞20g，夜交藤30g；去茯神，桑白皮；

四診：頭痛緩解，精神明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，痰多，大便次數(shù)增多，舌紅苔白厚，脈弦細(xì)；前方加蔓荊子15，防風(fēng)15，炒山藥20，五味子15，紫苑15，去白蒺藜，膽南星，赤芍；

按：半夏白術(shù)天麻湯出自清代醫(yī)家程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟·眩暈》卷四，關(guān)于本方證的原文記載有“眩，謂眼黑；暈者，頭旋也，古稱頭旋眼花是也……有濕痰壅遏者，書云：‘頭旋眼花，非天麻、半夏不除’是也，半夏白術(shù)天麻湯主之；在同書卷三《頭痛》中記載有“痰厥頭痛者，胸肺多痰，動(dòng)則眩暈，半夏白術(shù)天麻湯主之”。一般認(rèn)為肝風(fēng)夾痰是本方證的關(guān)鍵病機(jī)，在《醫(yī)學(xué)心悟》中，識(shí)別本方證的關(guān)鍵指征為“痰厥頭痛，胸膈多痰，動(dòng)則眩暈”，即患者多有眩暈頭痛，咳痰量多的癥狀[[[3]熊興江,王階.論半夏白術(shù)天麻湯在高血壓病中的運(yùn)用[J].中華中醫(yī)藥雜志 ,2012,27(11):2862-2865＜br＞]]。而該患者頭痛昏蒙，痰多，倦怠等癥，符合痰濁頭痛之辨證，故辨證用藥準(zhǔn)確，療效顯著。脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，濁陰不降，清竅被蒙而頭痛，故初診處方以半夏白術(shù)天麻湯燥濕化痰為主，輔以白芷，藁本，川芎，葛根祛風(fēng)通絡(luò)止痛，患者少寐多夢(mèng)，乃痰濁阻竅所致，故加菖蒲，遠(yuǎn)志，化痰開(kāi)竅安神；二診頭痛減輕，故守原方，加菊花平肝陽(yáng)，清肝火而止頭痛，加茯神養(yǎng)心安神，加桑白皮與陳皮伍用而益氣健脾，宣肺化痰，使痰無(wú)所生；三診頭痛已好轉(zhuǎn)，唯痰多，少寐，偶巔頂疼痛，故加膽南星化痰，巔頂乃肝經(jīng)循行所至之處，加蒺藜、荊芥、赤芍平肝祛風(fēng)，通絡(luò)止痛，夜交藤養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)；輕利之品易傷陰，故加枸杞滋補(bǔ)肝腎之陰；四診諸癥皆好轉(zhuǎn)，唯痰多，故加蔓荊子，防風(fēng)鞏固祛風(fēng)止痛功效，“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”加紫菀與陳皮竹茹等伍用加強(qiáng)消痰之功，而加山藥與白術(shù)同用以健運(yùn)脾氣，從根本上治療本證。

1.3不寐：段某，女，69歲，主訴：少寐伴耳鳴8年；該患者既往高血壓，冠心病病史十余年，8年前始，無(wú)明顯誘因少寐，伴耳鳴，服安定片后方可入睡，每日睡眠約4小時(shí)，入睡困難，苦不堪言，平素易煩躁，頭暈，口苦，右脅肋部脹痛不適，舌紅，苔薄白膩，脈弦；中醫(yī)辨證屬肝郁化火，上擾心神，故治療以和解少陽(yáng)，疏肝解郁，清熱安神為原則，處方：柴胡20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，麥冬20g，半夏15g，黃芩15g，茯神20g，川楝子15g，白芍20g，焦梔子15g，生地20g，車前子15g，珍珠母30g，磁石30g，枸杞20g，夜交藤30g，五味子20g；水煎服，早晚分服；囑調(diào)暢情志，忌食辛辣。

二診：患者睡眠改善，耳鳴仍有，偶有頭暈及脅肋部不適，口苦好轉(zhuǎn)，舌紫暗苔黃膩，脈弦；處方：原方加路路通20g，王不留行20g，桃仁15g；水煎服，早晚分服。

三診：少寐好轉(zhuǎn)，已能睡5～6小時(shí)，耳鳴減輕，唯服藥后稍有胃部不適，大便次數(shù)增多，舌淡紫，苔黃膩，脈弦；處方：原方去桃仁，路路通，加陳皮15g，姜黃15g；

四診：少寐及耳鳴好轉(zhuǎn)，胃部不適緩解，舌淡紅，苔黃膩，脈沉；繼服上方7劑而愈；

按：不寐的病因病機(jī)復(fù)雜多樣。肝陽(yáng)擾動(dòng)、病后體虛、驚恐郁怒、五志過(guò)極、飲食不節(jié)，宿食停滯、陽(yáng)不交陰，心腎不交、陰虛火旺等原因皆可導(dǎo)致臟腑、氣血、陰陽(yáng)功能失調(diào)，從而引起不寐。本案患者之少寐，耳鳴乃肝郁日久化火所致，頭部，脅肋部皆肝經(jīng)循行之處，故頭暈，脅肋部不適也是肝郁之癥；治療上張佩青教授選用柴胡龍骨牡蠣湯加減，柴胡龍骨牡蠣湯首見(jiàn)于《傷寒論》第 107 條，原文如下:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。吾師在臨床中常以此方治療郁證，失眠，心悸等證，效果頗佳；本方中柴胡輕清升散，宣暢透達(dá)，聯(lián)合黃芩、焦梔子共奏外透內(nèi)清，疏肝泄熱，和解少陽(yáng)之功效。龍骨、牡蠣、珍珠母和磁石聯(lián)用，共奏鎮(zhèn)靜安神之功。茯神、夜交藤有寧心安神之效; 半夏化痰和胃;生地、麥冬和五味子養(yǎng)陰生津，以防肝火傷陰；川楝子，白芍聯(lián)合柴胡疏肝理氣，柔肝止痛；縱觀全方，以疏肝理氣，清熱安神為基本原則，符合中醫(yī)辨證施治的基本理念，取得了較好的效果。