郭 強(qiáng) 唐 穎 閆百靈 李曉丹 許力軍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

1 急救醫(yī)學(xué)科

C反應(yīng)蛋白在慢性阻塞性肺疾病中的研究進(jìn)展

郭 強(qiáng) 唐 穎 閆百靈1李曉丹 許力軍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

慢性阻塞性肺疾??；C反應(yīng)蛋白(CRP)；肺功能

C反應(yīng)蛋白(CRP)是機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)主要由肝臟細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相蛋白〔1～3〕，由巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(ILs)等炎癥介質(zhì)刺激肝臟細(xì)胞合成，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及局部炎癥性肺組織也能產(chǎn)生少量CRP〔4〕。CRP以糖蛋白的形式存在于血液中，由5個(gè)完全相同的單體以非共價(jià)鍵組成空間環(huán)狀球體，分子量為115 kD〔1〕。CRP主要起到宿主對感染的防御，對炎癥細(xì)胞的吞噬及免疫調(diào)節(jié)〔1，2〕，能對各種刺激因素包括感染、組織損傷、壞死均能迅速做出反應(yīng)〔2，5〕。細(xì)菌感染作為慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作期(AECOPD)的主要誘因，也決定了CRP在AECOPD的預(yù)測、診斷、治療及預(yù)后等方面的作用。AECOPD發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，對于臨床醫(yī)生而言，不同病因?qū)е碌腁ECOPD應(yīng)采用不同的治療方案，既能取得良好的治療效果，又不會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。基于對AECOPD病原學(xué)的研究，將其分為4種亞型：①細(xì)菌感染型；②病毒感染型；③嗜酸性粒細(xì)胞型；④寡炎癥反應(yīng)型〔6〕。其中，85%的AECOPD由感染原因?qū)е?大約50%由細(xì)菌感染導(dǎo)致，35%由病毒感染導(dǎo)致，而這些病毒感染也可能會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染)，僅30%伴隨中性粒細(xì)胞升高〔7〕。本文對CRP與COPD之間的關(guān)系研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 血清CRP濃度與感染相關(guān)性的臨床研究

1.1 血清CRP與細(xì)菌感染相關(guān)性 目前臨床上用于診斷AECOPD合并細(xì)菌感染的依據(jù)主要是痰細(xì)菌培養(yǎng)，然而，即使COPD臨床控制期患者，下呼吸道也經(jīng)常有細(xì)菌定植〔6〕，同樣可以導(dǎo)致患者痰培養(yǎng)陽性〔8〕，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)及促使耐藥菌的產(chǎn)生。因此，臨床常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)不是診斷AECOPD合并細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)。研究〔2〕證實(shí)在AECOPD患者合并細(xì)菌感染時(shí)CRP濃度明顯升高，并且在炎癥反應(yīng)的不同階段變化明顯，隨著炎癥消退，CRP逐步恢復(fù)正常。Bircan等〔6〕研究指出，CRP診斷AECOPD合并細(xì)菌感染的敏感性為84%。就此而言，監(jiān)測AECOPD患者血清CRP濃度的動(dòng)態(tài)變化，有助于早期明確AECOPD患者是否存在細(xì)菌感染及了解抗感染治療效果，對AECOPD的臨床診療過程有指導(dǎo)作用；緱劍等〔9〕、鄒夏蕓〔10〕主要將患者的臨床癥狀作為分型依據(jù)，尤其將患者有無膿痰排出作為抗生素應(yīng)用的重要指標(biāo)，Miravitlles等〔11〕通過對150例輕中度發(fā)作的AECOPD患者的多元邏輯回歸分析得出：CRP≥40 mg/L作為無抗生素治療AECOPD失敗的獨(dú)立的危險(xiǎn)性因素，其OR值為13.4，其95%CI為4.6～38.8；P<0.001；血清CRP水平聯(lián)合膿痰量的增加，對于預(yù)測抗生素治療失敗的曲線下面積為0.842，明顯高于單獨(dú)膿痰量增加的0.708，進(jìn)一步證實(shí)了CRP在AECOPD患者中指導(dǎo)抗生素治療的作用。近期Clark〔12〕關(guān)于CRP與COPD患者細(xì)菌感染關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者血清CRP水平與患者痰菌檢出及對抗生素治療效果之間的相關(guān)性仍不確定。

1.2 血清CRP濃度與病毒感染相關(guān)性 Clark等〔8〕對264例明確診斷為AECOPD的住院患者的相關(guān)研究分析首次證實(shí)：血清CRP濃度與病毒感染率呈明顯相關(guān)性(P<0.001)，且臨床大量AECOPD起初由于肺部病毒感染所致，因此，CRP可以作為臨床抗病毒感染治療及療效的檢驗(yàn)依據(jù)。但該實(shí)驗(yàn)的缺陷是僅病毒感染率與血清CRP濃度呈正相關(guān)，而缺乏血清中病毒量與CRP及對抗生素治療效果之間聯(lián)系的相關(guān)研究，具有一定的偶然性。因此，就血清病毒量與血清CRP水平之間的關(guān)系仍不確定〔12〕。

2 血清CRP濃度與COPD嚴(yán)重性的關(guān)系

3 血清CRP濃度對于AECOPD的預(yù)測及診斷價(jià)值

Hurst等〔20〕認(rèn)為CRP是預(yù)測是否存在AECOPD的最敏感的免疫性生物學(xué)標(biāo)志物，有助于早期識(shí)別AECOPD患者及預(yù)測肺功能、臨床癥狀的嚴(yán)重程度；并且CRP在炎癥反應(yīng)的不同階段變化明顯，隨著炎癥消退，CRP逐步恢復(fù)正常。因此，關(guān)注CRP的動(dòng)態(tài)變化，有助于了解患者體內(nèi)炎癥免疫反應(yīng)程度。更有研究明確了CRP用于診斷AECOPD的臨床診斷節(jié)點(diǎn)值(這一數(shù)值目前仍存在于各自試驗(yàn)中而未得到公認(rèn))，如Bircan等〔6〕的研究表明將10 mg/L的CRP濃度作為診斷AECOPD的依據(jù)的敏感性與特異性指數(shù)分別是72.5%和100%。

目前臨床上用于診斷COPD的方法主要是肺功能檢測及醫(yī)生對患者臨床癥狀(如咳嗽、咳痰、喘息)的全面認(rèn)知。此項(xiàng)檢查需要患者與醫(yī)生的密切配合，對于無法配合肺功能檢測及無此項(xiàng)檢查手段的基層醫(yī)院而言，檢測患者血清CRP濃度有助于評估COPD患者病情的嚴(yán)重程度，并依據(jù)COPD相關(guān)臨床診治指南給予相應(yīng)級別治療，避免病情延誤及醫(yī)療資源浪費(fèi)。

4 高濃度CRP與COPD患者預(yù)后的關(guān)系

關(guān)于CRP的相關(guān)體外研究證實(shí)：CRP能通過激活經(jīng)典的補(bǔ)體聯(lián)式反應(yīng)，上調(diào)黏附分子及趨化因子及誘導(dǎo)免疫因子合成(例如IL-6和IL-8)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)〔21〕。近年來相關(guān)研究結(jié)果表明，IL-6可通過介導(dǎo)和調(diào)控肺血管結(jié)構(gòu)的重建、改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性及參與缺氧性血管內(nèi)皮膠原的增加等機(jī)制參與COPD患者肺動(dòng)脈高壓的形成〔22〕。一項(xiàng)包含94例COPD患者的橫斷面研究也證實(shí)了這一點(diǎn)〔23〕，即CRP濃度的升高，可作為COPD患者肺動(dòng)脈壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與洪永青等〔24〕的研究結(jié)果相一致。因此，長期高血清CRP將導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，累及患者心臟功能，影響患者生活質(zhì)量、住院率及死亡率；一項(xiàng)小樣本的臨床研究證實(shí)：AECOPD發(fā)生后持續(xù)2 w的血液高濃度CRP可能預(yù)示著患者在50 d內(nèi)再次發(fā)生AECOPD〔25〕；更有研究證實(shí)血液中高濃度CRP與患者COPD患者的生存率及心血管疾病相關(guān)死亡率存在明顯相關(guān)性，這與Liu等〔21〕的研究結(jié)果一致；而de Torres等〔26〕的研究則與此結(jié)果相反，這可能與不同實(shí)驗(yàn)錄入患者疾病嚴(yán)重程度、性別比例、年齡等因素有關(guān)。

綜上，CRP以其檢測簡單易行，靈敏度高、檢測費(fèi)用相對低廉、臨床應(yīng)用廣泛等特點(diǎn)，已在COPD診斷、治療、預(yù)后及預(yù)測AECOPD發(fā)生等方面顯示出獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。但其能否作為COPD及急性加重期的診斷指標(biāo)應(yīng)用于臨床仍有待于相關(guān)檢測手段更新及大量大樣本、多中心的臨床研究。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯 苑云杰)

郭 強(qiáng)(1989-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

R563

A

1005-9202(2017)03-0753-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.102