盧海霞 李 霞 韓 櫻 郭永洪 劉志燕 肖 霓

(貴陽醫(yī)科大學護理學院，貴州 貴陽 550001)

認知行為療法對中國失眠患者睡眠質(zhì)量影響的Meta分析

盧海霞 李 霞1韓 櫻 郭永洪 劉志燕 肖 霓

(貴陽醫(yī)科大學護理學院，貴州 貴陽 550001)

目的 系統(tǒng)評價認知行為療法(CTB)對中國失眠患者睡眠質(zhì)量的影響。方法 計算機檢索中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、Google學術(shù)搜索等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)資源，查找有關(guān)認知行為療法對中國失眠患者影響的隨機對照研究。由兩位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料、評價質(zhì)量，采用Revman5.2軟件進行Meta分析。結(jié)果 最終納入14篇文獻13個研究，共計826例患者，其中CBT組為414例，用藥組為412例。Meta分析結(jié)果顯示：2個月時，通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)測量的指標中，除了睡眠時間因子兩組有差異外，其他均無差異；多導睡眠圖(PSG)及睡眠日記測量的睡眠參數(shù)中主觀資料均顯示CBT組優(yōu)于用藥組(P<0.05)；但客觀資料中睡眠效率、總睡眠時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3個月時，通過PSQI測量的指標中除了安眠藥物因子兩組無差異，其他因子CBT組均優(yōu)于用藥組(P<0.05)；PSG及睡眠日記測量的睡眠參數(shù)中無論是主觀指標還是客觀指標各指標均顯示CBT組優(yōu)于用藥組(P<0.05)。結(jié)論 CBT開始優(yōu)于藥物組的時間為干預開始后2～3個月，起效時間慢，但持久作用優(yōu)于用藥組。

失眠；認知行為療法；睡眠質(zhì)量；Meta分析

失眠嚴重影響失眠患者的睡眠質(zhì)量、工作效率，同時也增加了患者的經(jīng)濟壓力，降低其生活質(zhì)量〔1～3〕。目前治療失眠的方法包括藥物及非藥物，絕大多數(shù)藥物見效快，同時也帶來較多的副作用。有關(guān)非藥物治療比如認知行為療法(CBT)的研究越來越多〔4,5〕，但大部分研究樣本量少，觀察時間短，干預的效果也不盡相同。有研究者認為2個月時與用藥相比，效果已經(jīng)開始體現(xiàn)〔6,7〕，但也有研究者認為要3個月時才可以體現(xiàn)效果〔8,9〕。為了客觀評價CBT對老年人失眠的影響，我們采用循證醫(yī)學的方法，全面檢索有關(guān)CBT對失眠患者的影響。

1 資料與方法

1.1 研究類型 隨機對照實驗(RCT)。

1.2 研究對象 符合慢性失眠綜合征的診斷標準(國際睡眠障礙分類和DIM-Ⅳ)的患者。排除標準：有嚴重的抑郁和其他精神失調(diào)患者；除失眠外，出現(xiàn)其他睡眠障礙；除催眠藥物外還使用其他抗精神病藥物；生物鐘紊亂者無嚴重軀體疾?。慌懦鞣N疾病伴發(fā)的失眠或繼發(fā)性失眠；由于服用一些藥物或患有軀體性疾病導致的失眠。

1.3 干預措施 CBT組：包括睡眠衛(wèi)生教育、行為治療(刺激控制、睡眠限制、肌肉放松法、生物反饋等)、認知治療(認知重建、矛盾意向法等)。用藥組：按照醫(yī)囑采用失眠藥物療法。

1.4 結(jié)局指標 目前評價失眠患者失眠情況的測量工具主要為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)、睡眠日記、多導睡眠圖(PSG)三種測量工具。本次研究的結(jié)局指標主要也是該三種測量工具的測量的相關(guān)指標，此外還運用SCL-90評價患者的心理變化情況。

1.5 檢索策略 檢索詞：失眠、失眠癥、睡眠障礙、睡眠困難、認知行為療法(CBT)、認知行為、行為療法。檢索CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫、Google學術(shù)搜索等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)資源。檢索時間為：建庫到2014年7月。

1.6 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價 由兩名作者同時單獨對檢索結(jié)果進行篩選，首先對標題及摘要進行篩選，如果初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文，最后追索確定文獻的參考文獻。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Revman5.2軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對危險度及95%CI為效應分析統(tǒng)計量。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗并結(jié)合I2判斷。采用固定效應模型進行Meta分析。如果各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)資源初檢出相關(guān)136篇，最終納入14篇〔6～19〕，其中有2篇〔9,19〕為同1個研究。CBT組為414例，用藥組412例，納入研究的一般情況見表1。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價 本次納入的14篇文章13個研究中，6個研究隨機分配的方法詳細〔7,8,12,14,17,18〕，7個研究〔6,9～11,13,15,16〕不詳。分配隱藏及盲法均不明確，結(jié)果數(shù)據(jù)相對較完整，提示本系統(tǒng)評價納入文獻的證據(jù)強度偏低。

2.3 Meta分析通過PSQI測量的結(jié)局指標(2個月時的效果)

2.3.1 睡眠質(zhì)量 5個RCT〔6,7,9～11〕報道了CBT對失眠患者睡眠質(zhì)量的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.30，95%CI(-0.62，0.01)，P=0.06〕。

2.3.2 入睡時間 4個RCT〔7,9～11〕報道了CBT對失眠患者入睡時間的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的入睡時間差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.20，95%CI(-0.65，0.26)，P=0.39〕。

2.3.3 睡眠時間 4個RCT〔7,9～11〕報道了CBT對失眠患者睡眠時間的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠時間差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-0.16，95%CI(-0.28，-0.03)，P=0.02〕。

表1 納入研究的基本特征

T：試驗組；C：對照組

2.3.4 睡眠效率 4個RCT〔7,9～11〕報道了CBT對失眠患者睡眠效率的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠效率差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.17，95%CI(-0.41，0.06)，P=0.15〕。

2.3.5 睡眠紊亂 4個RCT〔7,9～11〕報道了CBT對失眠患者睡眠紊亂的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組睡眠紊亂差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.05，95%CI(-0.49，0.39)，P=0.82〕。

2.3.6 安眠藥物 4個RCT〔7,9～11〕報道了CBT對失眠患者安眠藥物的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在安眠藥物上差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.03，95%CI(-0.15，0.08)，P=0.57〕。

2.3.7 日間功能 4個RCT〔7,9～11〕報道了CBT對失眠患者日間功能的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在日間功能上差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.18，95%CI(-0.50，0.14)，P=0.26〕。

2.3.8 總分值 5個RCT〔9～13〕報道了CBT對失眠患者總體情況的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的總體情況差異無統(tǒng)計學意義〔MD=0.02，95%CI(-0.49，0.52)，P=0.95〕。

2.4 Meta分析通過PSQI測量的結(jié)局指標(3個月時的效果)

2.4.1 睡眠質(zhì)量 2個RCT〔8,9〕報道了CBT對失眠患者睡眠質(zhì)量的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠質(zhì)量差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-0.63，95%CI(-0.74，0.52)，P<0.000 01〕。

2.4.2 入睡時間 2個RCT〔8,9〕報道了CBT對失眠患者入睡時間的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的入睡時間差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-0.79，95%CI(-1.21，-0.38)，P=0.000 2〕。

2.4.3 睡眠時間 2個RCT〔8,9〕報道了CBT對失眠患者睡眠時間的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠時間差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-0.44，95%CI(-0.72，-0.16)，P=0.002〕。

2.4.4 睡眠紊亂 2個RCT〔8,9〕報道了CBT對失眠患者睡眠紊亂的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在睡眠紊亂上差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-0.36，95%CI(-0.47，-0.25)，P<0.000 01〕。

2.4.5 安眠藥物 2個RCT〔8,9〕報道了CBT對失眠患者安眠藥物的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在安眠藥物上差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.53，95%CI(-1.15，0.10)，P=0.10〕。

2.4.6 日間功能 2個RCT〔8,9〕報道了CBT對失眠患者日間功能的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在日間功能上差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-0.88，95%CI(-1.21，-0.56)，P<0.000 01〕。

2.4.7 總分值 5個RCT〔8,9,12～14〕報道了CBT對失眠患者總體情況的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組患者總體情況差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-2.44，95%CI(-4.08，-0.79)，P=0.004〕。

2.5 Meta分析 通過PSG及睡眠日記測量的結(jié)局指標(2個月時的效果)

2.5.1 睡眠潛伏期 5個RCT〔14～18〕評價了CBT對失眠患者睡眠效率(睡眠日記和PSG)的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評價的睡眠潛伏期(睡眠日記)低于用藥組〔MD=-16.46，95%CI(-28.47，-4.45)，P=0.007〕；②CBT組患者客觀記錄的睡眠潛伏期(PSG)低于用藥組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-3.99，95%CI(-7.04，-0.94)，P=0.01〕。

2.5.2 睡眠效率 6個RCT〔14～19〕評價了CBT對失眠患者睡眠效率的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評價的睡眠潛伏期(睡眠日記)高于用藥組〔MD=14.35，95%CI(6.20，22.51)，P=0.000 6〕；②CBT組與用藥組客觀記錄的睡眠效率(PSG)差異無統(tǒng)計學意義〔MD=1.04，95%CI(-1.30，3.38)，P=0.38〕。

2.5.3 總睡眠時間 6個RCT〔14～19〕評價了CBT對失眠患者總睡眠時間的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評價的總睡眠時間(睡眠日記)高于用藥組〔MD=48.94，95%CI(19.30，78.57)，P=0.001〕；②CBT組與用藥組患者客觀記錄的總睡眠時間(PSG)差異無統(tǒng)計學意義〔MD=10.92，95%CI(-0.59，22.43)，P=0.06〕。

2.5.4 覺醒時間 2個RCT〔17,18〕評價了CBT對失眠患者覺醒時間(睡眠日記)的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組患者主觀評價的覺醒時間(睡眠日記)相比照組差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-9.92，95%CI(-19.73，-0.11)，P=0.05〕。

2.6 Meta分析通過PSG及睡眠日記測量的結(jié)局指標(3個月時的效果)

2.6.1 睡眠潛伏期 4個RCT〔14～17〕評價了CBT對失眠患者睡眠潛伏期的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評價的睡眠潛伏期(睡眠日記)低用藥組差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-21.33，95%CI(-33.97，-8.69)，P=0.000 9〕；②CBT組患者客觀評價的睡眠潛伏期(PSG)低用藥組差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-20.27，95%CI(-24.62，-15.92)，P<0.000 01〕。

2.6.2 睡眠效率 4個RCT〔14～16,19〕評價了CBT對失眠患者睡眠效率的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評價的睡眠效率(睡眠日記)高于用藥組〔MD=18.99，95%CI(11.36，26.61)，P<0.000 01〕；②CBT組患者客觀評價的睡眠效率(PSG)高于用藥組差異有統(tǒng)計學意義〔MD=10，95%CI(5.68，14.32)，P<0.000 01〕。

2.6.3 總睡眠時間 4個RCT〔14～16,19〕評價了CBT對失眠患者總睡眠時間的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評價的睡眠潛伏期(睡眠日記)高于用藥組〔MD=58.56，95%CI(28.45，88.66)，P=0.000 1〕；②CBT組患者主觀評價的睡眠潛伏期(PSG)高于用藥組差異有統(tǒng)計學意義〔MD=34.27，95%CI(15.47，53.07)，P=0.000 4〕。

2.7 心理狀況

2.7.1 抑郁 2個RCT〔6,11〕評價了CBT對失眠患者抑郁的影響，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組患者抑郁情況低于用藥組〔MD=-0.75，95%CI(-1.44，-0.06)，P=0.03〕。

2.7.2 焦慮 2個RCT〔6,11〕評價了CBT對失眠患者焦慮的影響，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組患者焦慮低于用藥組〔MD=-0.49，95%CI(-0.92，-0.06)，P=0.03〕。

2.7.3 敵對 2個RCT〔6,11〕評價了CBT對失眠患者敵對情緒的影響，各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組患者敵對情緒與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.35，95%CI(-0.86，0.16)，P=0.18〕。

2.7.4 恐怖 2個RCT〔6,11〕評價了CBT對失眠患者恐怖的影響，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.34，95%CI(-0.85，0.17)，P=0.19〕。

3 討 論

本研究提示CBT在前2個月的效果與用藥組差異不明顯。可能的原因是CBT首先關(guān)注患者的內(nèi)在認知結(jié)構(gòu)，針對失眠的病因，改變患者對睡眠的不正確的觀點和看法，重構(gòu)患者的合理認知模式；另外采取積極應對措施，通過行為療法，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，強制患者形成良好的睡眠規(guī)律〔15〕。但是患者認知、行為的改變需要一個過程并不是一蹴而就的。雖然前2個月兩組的效果差異不大，但前2個月的干預基礎(chǔ)至關(guān)重要。有研究者〔20〕指出認知行為療法前期(尤其是前兩周的干預)鼓勵患者積極適應干預過程，對幫助患者建立睡眠與時間、環(huán)境之間的正常聯(lián)系至關(guān)重要。

本結(jié)果顯示3個月時，除了安眠藥物因子兩組無差異，其他因子CBT組均優(yōu)于用藥組。說明CBT效果比用藥組持久。Morin等〔21〕證實CBT治療的特點是顯效緩慢，一旦顯效，較為持久穩(wěn)定，追蹤療效可持續(xù)至第8個月。

本文結(jié)果顯示PSG及睡眠日記2個月對患者進行測量時，主觀資料均顯示CBT組優(yōu)于用藥組，但客觀資料中睡眠效率、總睡眠時間兩組差異無統(tǒng)計學意義?？赡艿脑蚴荓ichstein等〔22〕指出，睡眠活動記錄儀(比如多導睡眠圖)可能過高估計睡眠時間、過低估計睡眠潛伏期，導致結(jié)果偏倚。Littner等〔23〕也指出，睡眠活動記錄儀不如睡眠日記測評結(jié)果準確，但作為一種客觀測量指標，具有臨床適用性，可作為患者主觀評價睡眠參數(shù)的補充。但是3個月時，無論是主觀指標還是客觀指標各指標均顯示CBT組優(yōu)于用藥組。說明3個月時CBT不但能改善患者的客觀癥狀，同時可改變患者對失眠的主觀認知，再次說明CBT見效慢。

失眠癥不僅是一個生理紊亂，同時還是一個心理紊亂過程。失眠患者由于長期的睡眠障礙，導致抑郁、焦慮等不良心理〔24〕。本研究顯示CBT對患者的抑郁、焦慮有明顯的改善作用，認知療法中的矛盾意向訓練法，減低患者因很想入睡而產(chǎn)生的期待性焦慮，使患者建立起自己能夠有效應付睡眠問題的信心，從而使患者更容易入睡〔16〕。睡眠限制法禁止患者白天睡覺，鼓勵其將睡眠的壓力留到夜間；要求患者只在困倦時才就寢，按時起床，不在床上從事與睡眠無關(guān)的活動，以此來建立入睡時間與臥室之間的良性聯(lián)系，逐步減輕患者對睡眠的焦慮〔6,9,13,16〕。但是結(jié)果顯示敵對及恐怖兩組差異無統(tǒng)計學意義，可能的原因是患者心理對失眠的陰影較大，而CBT短期內(nèi)還不能達到改善的目的。

綜上所述，藥物治療最初在改善睡眠情況上的效果較好，持續(xù)使用后效果遞減，并在改善患者焦慮、抑郁等心理情況方面效果較差。美國國立衛(wèi)生院健康學會推薦安眠鎮(zhèn)靜藥物連續(xù)服用時間不宜超過4～6 w〔24〕，通過本次系統(tǒng)分析的結(jié)果得出CBT開始優(yōu)于藥物組的時間為2～3個月之間。CBT的長期效果優(yōu)于用藥組，且目前還沒有研究者指出該方法對患者有明顯的副作用，所以值得推薦及長期應用。

本研究的局限性包括：①由于采用同一種測量儀器同一時間點進行測量的文獻較少，所以納入研究未進行亞組分析；②納入研究報告的結(jié)果時間不一，導致部分結(jié)果未能納入一起進行分析；③納入研究均未報告經(jīng)濟學指標，故未能進行相關(guān)經(jīng)濟學分析。本系統(tǒng)評價納入研究均未使用盲法，干預方案存在略微差異，干預持續(xù)時間不一致，采用不同的睡眠測量工具進行測評，對結(jié)果具有一定影響。因此，今后此類的研究中需規(guī)范干預方案，注意分配隱藏的實施，盡量采用盲法，開展多中心、大樣本、嚴格設(shè)計的隨機對照試驗。同時注意選用統(tǒng)一的測量工具進行測評，提供更高級別的證據(jù)。

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〔2015-07-21修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

李 霞(1980-)，女，碩士，助理研究員，主要從事護理教育研究。

盧海霞(1988-)，女，碩士，講師，主要從事護理教育及社區(qū)護理研究。

R473.1

A

1005-9202(2017)03-0685-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.072

1 南通大學護理學院