陳 靜 陳 磊 蔡巧穎 張 敏 楊宗雷 安海水

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 071000)

依托咪酯、丙泊酚持續(xù)靜脈輸注對(duì)非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)與應(yīng)激狀態(tài)的影響

陳 靜 陳 磊 蔡巧穎 張 敏1楊宗雷2安海水

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 071000)

目的 比較依托咪酯與丙泊酚持續(xù)靜脈輸注對(duì)非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(op-CABG)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激狀態(tài)的影響。方法 90例擇期行op-CABG的冠心病患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組采用依托咪酯麻醉，對(duì)照組采用丙泊酚麻醉，比較兩組患者血管活性藥物用量、血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)變化。結(jié)果 觀察組術(shù)中腎上腺素用量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)中心率(HR)無(wú)顯著變化(P>0.05)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)顯著下降(P<0.05)，但對(duì)照組下降幅度顯著高于觀察組(P<0.05)；觀察組患者T3、T5、T6、T9時(shí)刻MAP顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組T2'、T3'血漿皮質(zhì)醇(COR)水平較T0'顯著下降(P<0.05)，并顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后血漿白介素(IL)-6、IL-10水平顯著升高(P<0.05)，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 依托咪酯用于op-CABG麻醉，血管活性藥物用量低于丙泊酚，能夠獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特征。

依托咪酯；丙泊酚；非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；應(yīng)激狀態(tài)

非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(op-CABG)是終末期冠心病治療的有效手段，避免了傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)體外循環(huán)引起的生理干擾和再灌注損傷，降低了體外并發(fā)癥如術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，提高了患者生活自理能力和生活質(zhì)量〔1〕。但op-CABG需藥物麻醉、壓迫和搬動(dòng)心臟，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)并引發(fā)心肌損傷〔2〕，故采取適當(dāng)?shù)男募”Ｗo(hù)措施、維持op-CABG術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)至關(guān)重要。已有研究表明，麻醉劑的種類和用量顯著影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化〔3〕，因此，選擇適宜的op-CABG手術(shù)麻醉劑對(duì)于降低麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要價(jià)值。本研究旨在探討依托咪酯在op-CABG術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇我院2014年1月至2016年1月收治的90例擇期行op-CABG的冠心病患者。男51例，女39例；年齡40～68歲，平均(56.8±10.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2，心功能分級(jí)NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)>45%。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，兩組患者基本資料見表1，具有可比性(P>0.05)。本研究中患者及其家屬均簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)癥狀、影像學(xué)診斷確診且需行op-CABG治療，簡(jiǎn)易智力量表評(píng)分≥23分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前認(rèn)知功能障礙和精神病患者；②合并瓣膜性心功能不全；③3 w內(nèi)發(fā)生心肌梗死；④合并肝腎功能不全；⑤合并膿毒癥、免疫抑制、腎上腺皮質(zhì)功能不全；⑥合并糖尿病、心理疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎咴袐D或妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 所有患者入手術(shù)室后予面罩吸氧(流速6～8 L/min)，監(jiān)測(cè)心電圖和血氧飽和度，建立靜脈通路，局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺，連接BIS監(jiān)測(cè)儀。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065729，批號(hào)：041201)0.1～0.25 mg/kg；依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，批號(hào)：20090606)0.1～03 mg/kg；順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，批號(hào)：2009090113)0.3～0.5 mg/kg；舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，批號(hào)：060101)1～5 μg/kg；丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，批號(hào)1103102)0.8～1 mg/kg。氣管插管后，于頸靜脈下穿刺置入中心靜脈管，連接Edwards Lifescience VigilanceⅡ監(jiān)護(hù)儀測(cè)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。手術(shù)過(guò)程中觀察組持續(xù)靜脈輸注依托咪酯0.3～0.6 mg·kg-1·h-1，對(duì)照組患者持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1,維持BIS 40～60。所有患者切皮前注射舒芬太尼1～2 μg/kg，隨后持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼0.5～1.5 μg·kg-1·h-1，術(shù)中間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松?？p皮時(shí)停止麻醉劑使用。術(shù)中應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺素等藥物調(diào)節(jié)血壓在適當(dāng)范圍。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo) ①血管活性藥物使用情況：患者手術(shù)結(jié)束后記錄術(shù)中多巴胺、硝酸甘油及去甲腎上腺素用量；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄入手術(shù)室前(T0)、切皮前(T1)、鋸胸骨后(T2)、吻合血管橋前(T3)、吻合前降支(T4)、吻合左回旋支(T5)、吻合后降支(T6)、血管吻合完成(T7)、閉合胸骨前(T8)、手術(shù)結(jié)束(T9)時(shí)患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和中心靜脈壓(MAP)；③應(yīng)激狀態(tài)評(píng)價(jià)：分別在入手術(shù)室(T0')、切皮前(T1')、搭橋期間(T2')、手術(shù)結(jié)束(T3')、術(shù)后24 h(T4')時(shí)取靜脈血，測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(COR)、白介素(IL)-6、IL-10水平；其中，COR測(cè)定采用放射性免疫法，IL-6、IL-10水平測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，具體操作參照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用情況 兩組患者op-CABG術(shù)中多巴胺和硝酸甘油用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組麻醉誘導(dǎo)至切皮前、旁路移植期間因體位調(diào)節(jié)難以獲得滿意的血壓而使用腎上腺素升高血壓的患者百分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用比較±s,n=45)

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組患者術(shù)中HR無(wú)顯著變化(P>0.05)，SBP、DBP和MAP顯著下降(P<0.05)，但對(duì)照組下降幅度顯著高于觀察組(P<0.05)；觀察組患者T3、T5、T6、T9時(shí)刻MAP顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較±s,n=45)

與對(duì)照組比較:1)P<0.05；與T0比較:2)P<0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激狀態(tài)比較 觀察組T2'、T3'時(shí)血漿COR水平較T0'時(shí)顯著下降(P<0.05)，對(duì)照組無(wú)明顯變化(P>0.05)；觀察組T2'、T3'時(shí)血漿COR水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者T2'、T3'、T4'時(shí)血漿IL-6、IL-10水平顯著高于T0'時(shí)(P<0.05)，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較±s,n=45)

與T0'比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

3 討 論

與CABG相比，op-CABG避免了體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)、補(bǔ)體激活、血細(xì)胞破壞、血栓、高阻低排的影響〔4～6〕，具有降低患者術(shù)后輸血量和低心輸出量綜合征發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)，備受患者和醫(yī)生的青睞。但因op-CABG需搬動(dòng)心臟，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較大，可能導(dǎo)致心功能損傷甚至發(fā)生心律失?！?〕。因此，選擇適宜的麻醉藥物、降低手術(shù)操作對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響，對(duì)于減少手術(shù)引起的心肌損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要價(jià)值。

依托咪酯是作用于G'ABAA受體的非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥，具有鎮(zhèn)靜催眠和遺忘作用，因?qū)ρh(huán)功能影響小而受到麻醉師的歡迎〔8〕。依托咪酯除了具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無(wú)呼吸抑制等藥理特性外，在手術(shù)中還具有抑制應(yīng)激反應(yīng)〔9〕、減少麻醉劑用量〔10〕、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用〔11〕。盧麗雅〔12〕比較依托咪酯、丙泊酚對(duì)老年高血壓腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)依托咪酯能夠更好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中阿托品和麻黃堿使用量低于丙泊酚麻醉患者。盡管依托咪酯成功廣泛地應(yīng)用于各大心血管手術(shù)中，但其在op-CABG術(shù)中應(yīng)用報(bào)道較少。賈明等〔13〕指出op-CABG患者術(shù)中HR增快，MAP和左心室每搏做功指數(shù)顯著降低，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈。王洋等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，op-CABG術(shù)中選擇適宜的麻醉劑，有利于穩(wěn)定op-CABG圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。本研究結(jié)果提示依托咪酯能夠維持術(shù)中血壓穩(wěn)定。在血流動(dòng)力學(xué)方面，依托咪酯更能有效地防止患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)。依托咪酯單次注射起效迅速、蘇醒迅速，對(duì)呼吸抑制少，故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較少，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

在應(yīng)激反應(yīng)方面，依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)功能，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，是多數(shù)研究人員反對(duì)依托咪酯用于op-CABG手術(shù)的重要原因之一〔15〕。報(bào)道指出，危重疾病患者急性腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率為30%，但在敗血癥休克患者中高達(dá)50%～60%〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯麻醉患者圍術(shù)期血清COR水平在正常范圍內(nèi)，術(shù)后24 h恢復(fù)至術(shù)前水平，與劉曉飛等〔17〕、林高翔等〔18〕研究結(jié)果一致，提示不能因依托咪酯的腎上腺皮質(zhì)抑制作用而將其排除在麻醉劑之外。這是因?yàn)閛p-CABG術(shù)中劇烈的手術(shù)操作引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌量，從而抵消依托咪酯對(duì)COR合成的抑制作用，故可將依托咪酯用于op-CABG術(shù)中靜脈麻醉。此外，依托咪酯和丙泊酚對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)抑制作用一致，與譚永星等〔19〕和易凡儼〔20〕研究結(jié)果一致。

1 劉軍鋒,王雪艷,賈克剛,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后血栓形成和再狹窄影響因素的研究現(xiàn)狀〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2012;14(6):660-2.

2 陳德峰.嚴(yán)重左心功能低下患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2014;20(20):3739-41.

3 Rvinen O,Hokkanen M,Huhtala H,etal.Quality of life 12 years after on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.Coronary Artery Dis,2013;24(8):663-8.

4 Kennedy ED,Choy KC,Alston RP,etal.Cognitive outcome after on-and off-pump coronary artery bypass grafting surgery:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Cardiothoracic Vasc Anesth,2013;27(2):253-65.

5 張繼強(qiáng),鳳 瑋.老年患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)比研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2015;13(6):608-10.

6 陸 紅,任健華.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2013;34(6):1147-9.

7 Fukui T,Tabata M,Takanashi S.Long-term outcomes after off-pump coronary artery bypass grafting in left ventricular dysfunction〔J〕.Ann thorac cardiovasc Surg,2014;20(2):143-9.

8 Yi G,Youn YN,Joo HC,etal.Association of incomplete revascularization with long-term survival after off-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.J Surg Res,2013;185(1):166-73.

9 Fujiwara M,Nakano Y,Hidaka T,etal.Prediction of atrial fibrillation after off-pump coronary artery bypass grafting using preoperative total atrial conduction time determined on tissue doppler imaging〔J〕.Circ J,2014;78(2):345-52.

10 廖紅霞,張?zhí)靹?盛春歡,等.依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對(duì)全身麻醉手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕.山東醫(yī)藥,2013;53(16):69-70.

11 李 鋒.依托咪酯用于全麻維持的臨床觀察〔J〕.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2015;21(4):85-6.

12 盧麗雅.老年高血壓患者術(shù)中靶控輸注依托咪酯與丙泊酚的臨床觀察〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012;20(8):1283-5.

13 賈 明,周 曄,周 嘯,等.術(shù)后早期肺復(fù)張對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人肺氧合功能的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2014;34(4):442-5.

14 王 洋,李 林,宋丹丹,等.右美托咪定對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2014;30(5):421-5.

15 寇黨培,王 準(zhǔn),邊 衛(wèi),等.右美托咪啶對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肌損傷的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2011;31(5):550-2.

16 Yaku H,Doi K,Okawa K,etal.Off-pump coronary artery bypass grafting revisited:experience and evidence from Japan〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2013;19(2):83-94.

17 劉曉飛,徐 剛,任柏林,等.依托咪酯靶控輸注對(duì)老年腫瘤患者腎上腺皮質(zhì)功能的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2010;26(10):846-8.

18 林高翔,蔣奕紅,王 華,等.靶控輸注依托咪酯對(duì)圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志,2008;37(1):38-41.

19 譚永星,林高翔,吳 敏,等.依托咪酯對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響〔J〕.山東醫(yī)藥,2011;51(18):44-5.

20 易凡儼.依托咪酯與體外循環(huán)直視心臟手術(shù)患者炎癥因子的關(guān)系探討〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012;14(5):802-4.

〔2016-06-13修回〕

(編輯 曲 莉)

陳 磊(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

陳 靜(1978-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)03-0678-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.069

1 河北省望都縣人民醫(yī)院麻醉科 2 定州市人民醫(yī)院麻醉科