鄭江環(huán)

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 凱里 556000)

事件相關(guān)電位、動(dòng)態(tài)腦電圖聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位對(duì)昏迷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

鄭江環(huán)

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 凱里 556000)

目的 探討事件相關(guān)電位(ERP)、動(dòng)態(tài)腦電圖(AEEG)聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)對(duì)昏迷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 選取100例昏迷患者作為研究對(duì)象。對(duì)昏迷患者進(jìn)行ERP、AEEG及BAEP檢測(cè)，采用Spearman相關(guān)性分析昏迷患者AEEG分級(jí)和BAEP分級(jí)與GOS評(píng)分的相關(guān)性，并探討ERP、AEEG聯(lián)合BAEP對(duì)昏迷預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果 Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，昏迷患者入院1 w內(nèi)AEEG分級(jí)與昏迷發(fā)生3個(gè)月后 GOS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.715 2，P=0.000)；昏迷患者入院1 w內(nèi)BAEP分級(jí)與昏迷發(fā)生3個(gè)月后 GOS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.632 6，P=0.000)?；颊呷朐? w內(nèi)行ERP、AEEG聯(lián)合BAEP檢測(cè)對(duì)昏迷患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，其敏感性(SE)、特異性(SP)、對(duì)預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確率(AC)優(yōu)于格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、ERP、AEEG以及BAEP(P<0.05)，而預(yù)后評(píng)估的錯(cuò)誤率(FA)均低于GCS、ERP、AEEG以及BAEP。結(jié)論 ERP、AEEG聯(lián)合BAEP可以作為評(píng)估昏迷患者預(yù)后的重要手段，值得推廣。

事件相關(guān)電位；動(dòng)態(tài)腦電圖；腦干聽覺誘發(fā)電位；昏迷

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，意識(shí)處于持續(xù)性完全喪失狀態(tài)，大腦皮層及皮層下網(wǎng)狀系統(tǒng)處于高度抑制狀態(tài)〔1〕。1974年Teasdale等提出了格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，此后GCS成為臨床上對(duì)昏迷患者進(jìn)行評(píng)估的最常用方法。然而，臨床上無論是GCS評(píng)分還是影像學(xué)檢查都不能很好地對(duì)昏迷患者的預(yù)后做出準(zhǔn)確地評(píng)估〔2〕。如何對(duì)昏迷患者進(jìn)行早期、客觀和準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估成為困擾神經(jīng)科醫(yī)生的問題〔3〕。本研究利用事件相關(guān)電位(ERP)、動(dòng)態(tài)腦電圖(AEEG)聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)對(duì)昏迷的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.2 ERP檢測(cè) (1)N100：將記錄電極放置在Fz處，A2為參考電極，F(xiàn)pz接地，設(shè)置濾波范圍在0.5～100 Hz，分析時(shí)間設(shè)定為500 ms。經(jīng)入耳式耳機(jī)進(jìn)行刺激，刺激強(qiáng)度為95 dB。非靶刺激的頻率設(shè)置為1 kHz，刺激平臺(tái)期持續(xù)50 ms，上升期、下降期各持續(xù)10 ms，出現(xiàn)概率占80%。靶刺激頻率設(shè)置為2 kHz，出現(xiàn)概率占20%。兩種刺激規(guī)律交替進(jìn)行，時(shí)間間隔為1 s，疊加50～100次，重復(fù)檢測(cè)2次。選擇靶刺激引出的ERP為分析對(duì)象。檢測(cè)結(jié)果包括存在與消失2個(gè)級(jí)別。(2)失匹配負(fù)波(MMN)：檢測(cè)技術(shù)與N100一致。非靶刺激誘發(fā)的ERP減去靶刺激誘發(fā)的ERP，波形中處在潛伏期100～250 ms之間的最大負(fù)相波被確定為MMN。檢測(cè)結(jié)果包括存在與消失2個(gè)級(jí)別。

1.3 AEEG檢查 采用日本光電公司 EEG9200K型數(shù)字化視頻腦電圖儀。在對(duì)患者行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)的同時(shí)連續(xù)記錄腦電圖，連續(xù)記錄24 h以上，按國(guó)際10-20系統(tǒng)放置電極，參照1997年昏迷患者腦電圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)。

1.4 BAEP檢查 采用丹麥國(guó)際聽力生產(chǎn)的Eclipse腦干(聽覺)誘發(fā)電位儀，對(duì)單側(cè)耳進(jìn)行短聲刺激，刺激強(qiáng)度為108 dB，另一側(cè)耳給予60 dB噪聲刺激，重復(fù)檢測(cè)2次，左右耳依次進(jìn)行檢查。對(duì)各組結(jié)果中Ⅰ、 Ⅲ、 Ⅴ波的絕對(duì)潛伏期、峰間期和波幅進(jìn)行分析，并參考 Cant分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕對(duì)BAEP進(jìn)行分級(jí)。

1.5 計(jì)算方法 ERP、AEEG、BAEP及GOS對(duì)昏迷患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值需要計(jì)算的指標(biāo)：真陰性(TN)：檢測(cè)指標(biāo)較好且預(yù)后較好的昏迷患者；假陰性(FN)：檢測(cè)指標(biāo)較好但預(yù)后不良的昏迷患者；真陽(yáng)性(TP)：檢測(cè)指標(biāo)較差且預(yù)后較差的昏迷患者；假陽(yáng)性(FP)：檢測(cè)指標(biāo)較差而預(yù)后較好的昏迷患者；敏感性(SE)：SE=TP/(TP+FN)×100%；特異性(SP)：SP=TN/(TN+FP)×100%〔2〕。ERP、AEEG、BAEP對(duì)預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確率(AC)=(TN人數(shù)+TP人數(shù))/總?cè)藬?shù)；預(yù)后評(píng)估的錯(cuò)誤率(FA)=(FN人數(shù)+FP人數(shù))/總?cè)藬?shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 昏迷患者AEEG分級(jí)與GOS評(píng)分的相關(guān)性分析 100例昏迷患者中AEEG 1級(jí)25例，其中GOS 1分0例、2分0例、3分3例、4分7例、5分15例；AEEG 2級(jí)22例，其中GOS 1分1例，2分2例、3分5例、4分9例、5分5例；AEEG 3級(jí)23例，其中GOS 1分8例、2分5例、3分2例、4分3例、5分5例；AEEG 4級(jí)19例，其中GOS 1分9例、2分6例、3分2例、4分2例、5分0例；AEEG 5級(jí)11例，其中GOS 1分8例、2分2例、3分1例、4分0例、5分0例。Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，昏迷患者入院1 w內(nèi)AEEG分級(jí)與昏迷發(fā)生3個(gè)月后 GOS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.715 2，P=0.000)。

2.2 昏迷患者BAEP分級(jí)與GOS評(píng)分的相關(guān)性分析 BAEP Ⅰ級(jí)33例，其中GOS 1分0例、2分1例、3分3例、4分8例、5分21例；BAEPⅡ級(jí)25例，其中GOS 1分1例，2分2例、3分6例、4分11例、5分5例；BAEP Ⅲ級(jí)23例，其中GOS 1分9例、2分4例、3分2例、4分4例、5分4例；BAEP Ⅳ級(jí)19例，其中GOS 1分12例、2分5例、3分1例、4分1例、5分0例；經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，昏迷患者入院1 w內(nèi)BAEP分級(jí)與昏迷發(fā)生3個(gè)月后 GOS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.632 6，P=0.000)。

2.3 ERP、AEEG聯(lián)合BAEP對(duì)昏迷預(yù)后的評(píng)估 ERP、AEEG聯(lián)合BAEP檢測(cè)對(duì)昏迷患者預(yù)后評(píng)估的SE、SP、AC優(yōu)于單純GCS、ERP、AEEG以及BAEP(P<0.05)，而FA均低于GCS、ERP、AEEG以及BAEP。見表1。

表1 ERP、AEEG聯(lián)合BAEP對(duì)昏迷預(yù)后的評(píng)估(%)

與ERP+AEEG+BAEP比較：1)P<0.05

3 討 論

昏迷是指大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)處于高度抑制的狀態(tài)。研究表明，根據(jù)GCS評(píng)分對(duì)于昏迷或植物生存狀態(tài)患者預(yù)后作出的判斷特異性雖然較高，但預(yù)后結(jié)果呈假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)也較高，此現(xiàn)象尤其常見于重癥顱腦損傷病例，因此認(rèn)為臨床表現(xiàn)及查體對(duì)判斷昏迷患者預(yù)后的作用有限〔5〕。神經(jīng)電生理檢查以對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)為目的?；杳曰颊叩哪X電活動(dòng)與其昏迷程度密切相關(guān)，故而可通過神經(jīng)電生理檢測(cè)評(píng)估昏迷的程度。AEEG結(jié)果容易受到藥物的影響〔6〕。在腦干疾病導(dǎo)致的昏迷患者中，腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)功能異常是導(dǎo)致昏迷發(fā)生的原因，因此AEEG對(duì)昏迷預(yù)后的準(zhǔn)確性明顯降低。BAEP在人體中波動(dòng)相當(dāng)恒定，具有良好的可重復(fù)性，并且不易受到睡眠、意識(shí)狀態(tài)、麻醉鎮(zhèn)靜藥物等干擾，因此常被用來進(jìn)行昏迷預(yù)后評(píng)估〔7〕。但是BAEP的檢測(cè)只能反映大腦部分區(qū)域的功能，僅利用其對(duì)昏迷患者預(yù)后做出評(píng)估有可能出現(xiàn)誤差。

ERP是特殊類型的腦誘發(fā)電位，反映認(rèn)知過程中大腦神經(jīng)電生理的變化，也被稱為認(rèn)知電位，其中N100和MMN是患者收到特定刺激進(jìn)行整合時(shí)，自頭皮電極記錄到的特殊誘發(fā)電位，能夠反映大腦皮層記憶、思維、認(rèn)知等高級(jí)精神心理活動(dòng)。N100與MMN在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)不需要患者主動(dòng)注意，因此適用于對(duì)昏迷患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，其檢測(cè)結(jié)果的特異度高達(dá)100%，敏感度也顯著優(yōu)于其他檢測(cè)手段〔8～10〕。ERP是比較公認(rèn)的客觀評(píng)價(jià)大腦皮層刺激過程的一種手段，是指大腦正常生理活動(dòng)中形成的電位活動(dòng)，在進(jìn)行昏迷預(yù)后評(píng)估時(shí)主要基于下列幾個(gè)方面：①ERP是完全無創(chuàng)傷的，可以與其他感知檢測(cè)同時(shí)進(jìn)行，可以與許多已經(jīng)十分成熟的神經(jīng)心理學(xué)方法進(jìn)行交叉驗(yàn)證；②頭皮記錄的異常ERP與大腦功能區(qū)異常對(duì)應(yīng)；③ERP能夠在病情好轉(zhuǎn)過程中進(jìn)行監(jiān)測(cè)。記錄和分析ERP時(shí)患者處于昏迷或者植物人狀態(tài)，臨床上無法對(duì)患者的感知程度作出正確判斷，昏迷如果是間腦的功能異常所引起，檢查BAEP可能無異常，有利昏迷患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的BAEP越接近正常，昏迷患者預(yù)后越良好；反之，患者的BAEP指標(biāo)越差，昏迷患者預(yù)后越不良；昏迷患者的AEEG越接近正常，昏迷患者預(yù)后越良好；反之，AEEG指標(biāo)越差，昏迷患者預(yù)后越不良。

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〔2016-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

鄭江環(huán)(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病、頭痛和神經(jīng)電生理方面的研究。

R74

A

1005-9202(2017)03-0627-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.045