傅東升 趙君海 陳 璇 呂小川

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附院手足顯微整形科，新疆 烏魯木齊 830002)

背闊肌皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)老年小腿軟組織損傷的臨床療效

傅東升 趙君海 陳 璇 呂小川

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附院手足顯微整形科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的 探討應(yīng)用背闊肌皮瓣(FLDP)與股前外側(cè)皮瓣(ALTP)修復(fù)老年小腿軟組織損傷的臨床療效。方法 收集該院2009年2月至2015年2月收治的老年軟組織缺損者32例，分為ALTP組和FLDP組。術(shù)后隨訪12個月，對皮瓣的外形、血液循環(huán)和感覺進(jìn)行觀測研究。結(jié)果 兩組術(shù)后1、6、15 d的血管充盈時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在術(shù)后1、6個月的皮瓣感覺功能恢復(fù)結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而12個月顯示ALTP組優(yōu)于FLDP組(P<0.05)。兩組患者總體效果并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，患者的滿意情況評分結(jié)果顯示ALTP組優(yōu)于FLDP組(P<0.05)。結(jié)論 在老年患者的小腿軟組織損傷修復(fù)中，建議選擇ALTP修復(fù)，既可以保證手術(shù)的順利完成，也有利于患者后期的功能恢復(fù)。

背闊肌皮瓣；股前外側(cè)皮瓣；小腿軟組織損傷

股前外側(cè)皮瓣(ALTP)是大腿前外側(cè)部皮瓣，以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂；而背闊肌皮瓣(FLDP)是指以胸背動脈為供血來源的腰背部和胸后外側(cè)部皮瓣；兩者均具有皮膚可選擇面積大、抗感染等優(yōu)點，都可以應(yīng)用于老年患者小腿軟組織的缺損修復(fù)〔1，2〕。本文旨在比較采用ALTP和FLDP修復(fù)老年小腿軟組織損傷患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 本院2009年2月至2015年2月收治的老年軟組織缺損患者32例，均為車禍造成的小腿軟組織缺損，其中女5例，男27例；年齡60～73歲，平均(64.33±12.41)歲；經(jīng)過急診清創(chuàng)后1 w移植的無感染傷口20例，經(jīng)過擴(kuò)大創(chuàng)面抗感染后移植的感染傷口12例。需要移植的皮瓣面積9 cm×10 cm～32 cm×22 cm。32例老年患者中有28例有并發(fā)癥，合并糖尿病18例，高血壓20例，靜脈曲張者3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：小腿軟組織缺損者；年齡≥60歲；皮瓣供區(qū)沒有損傷，全身無血管病變；隨訪時間至少半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法手術(shù)，創(chuàng)面感染嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重疾病者；皮瓣供區(qū)接受過手術(shù)或血供受損者。根據(jù)手術(shù)的皮瓣來源分為ALTP組和FLDP組。ALTP組16例，男13例，女3例，年齡62～73歲，平均(64.59±10.89)歲；合并糖尿病9例，高血壓12例，靜脈曲張2例，皮瓣面積9 cm×10 cm～29 cm×21 cm，無感染傷口10例，感染傷口6例。FLDP組16例，男14例，女2例，年齡60～73歲，平均(62.11±13.47)歲；合并糖尿病9例，高血壓8例，靜脈曲張1例，皮瓣面積9 cm×10 cm～32 cm×22 cm，無感染傷口10例，感染傷口6例。兩組性別、年齡等一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差別(P>005)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)過急診處理后，針對患者的基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行積極治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善一般狀態(tài)。術(shù)前給予血尿便常規(guī)檢查，心電圖、肝腎功能檢查，血糖及輸凝血檢查。創(chuàng)面?zhèn)诮o予細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，術(shù)前1 d濕敷創(chuàng)面。術(shù)前行多普勒超聲檢查確定動脈穿出點給予標(biāo)記。

1.2.2 手術(shù)過程 采用全麻或硬膜外麻?；颊卟捎闷脚P位，患側(cè)小腿外展，新潔爾滅浸泡創(chuàng)面后，生理鹽水清創(chuàng)，創(chuàng)面清洗后，以碘酒消毒創(chuàng)面周圍。

ALTP組患者皮瓣設(shè)計以髂髕連線中點的圓心周圍，主要取圓心前方、后方皮瓣，皮瓣依據(jù)布樣的大小和形狀進(jìn)行設(shè)計。首先切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，將皮瓣向外側(cè)游離到股外側(cè)肌及股直肌間隙，顯露并分析外側(cè)血管束，根據(jù)皮瓣設(shè)計進(jìn)行取皮和下一步皮瓣的切取方法。皮瓣切取成功后將組織瓣覆蓋肢體受區(qū)創(chuàng)面，肌瓣或筋膜瓣填塞空腔。顯微鏡下吻合靜脈、動脈血管，最后縫合皮膚并皮下放置引流條。對于8.0 cm以內(nèi)的皮瓣直接縫合修復(fù)，不能縫合者行游離植皮覆蓋創(chuàng)面。對于皮膚縫合張力較大的患者可以做深筋膜淺層分離。

FLDP組患者的皮瓣設(shè)計以胸肱聯(lián)合處下方1.5 cm為穿出點，胸背動脈的體表投影為穿出點和背闊肌髂嵴附著點連線，以胸背動脈為供血動脈，行吻合血管的游離移植?？梢浦驳钠ぐ晖鈧?cè)緣與腋后線相重合，內(nèi)側(cè)緣達(dá)背部中線，上界達(dá)肩胛骨中部，下界直抵髂嵴，寬度10～20 cm，長度最長40 cm。同樣按照所需要的肌肉組織的量和形狀將胸背動脈外側(cè)支或內(nèi)側(cè)支等一同游離。其余相同。

1.3 術(shù)后操作 常規(guī)留置引流條3～5 d，觀察無滲出后拔除。術(shù)后所有患者給予止痛鎮(zhèn)靜藥、抗感染藥、抗血管痙攣藥及抗凝藥。術(shù)后重點觀察患者皮瓣血液循環(huán)情況，注意皮瓣顏色、溫度及彈性。術(shù)后2 w視傷口情況拆線。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者記錄術(shù)后1、6、15 d的血管充盈時間，連續(xù)測量3次后取平均值為最終數(shù)據(jù)。所有患者于1、6、12個月各隨訪1次，均隨訪1年。每次隨訪均觀察患者皮瓣顏色、質(zhì)地及是否腫脹。比較患者術(shù)后12個月各項指標(biāo)情況。觀察記錄患者治療的總體效果評價。有效：患側(cè)小腿外觀尚可或較好，功能恢復(fù)較好或得到一定改善，皮瓣至少存活90%；無效：患側(cè)小腿外觀差，功能無法恢復(fù)，皮瓣壞死面積10%以上。患者自身的滿意情況評分，以很滿意為5分，非常不滿意為1分，由患者自行評分?；颊咂ぐ旮杏X功能恢復(fù)情況，參照英國醫(yī)學(xué)研究會提及的評價標(biāo)準(zhǔn)分為6個等級，為0～5分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、非參數(shù)秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血液充盈時間比較 兩組術(shù)后1、6、15 d的血管充盈時間比較并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者皮瓣感覺功能恢復(fù)比較 兩組術(shù)后1個月及6個月的皮瓣感覺功能恢復(fù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而12個月ALTP組優(yōu)于FLDP組。見表2。

表1 兩組患者血液充盈時間比較

表2 兩組患者皮瓣感覺功能恢復(fù)比較(n=16)

2.3 兩組患者總體效果和滿意情況評分比較 12個月后兩組患者有效均16例(100%)，總體效果差別并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ALTP組滿意情況評分〔(3.32±1.11)分〕優(yōu)于FLDP組〔(1.98±0.87)分〕(P<0.05)。

3 討 論

皮瓣是包含皮膚組織的組織塊，是一種外科組織瓣，帶有自身血液供應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，皮瓣的血液供應(yīng)來源于深部的動脈干，需要經(jīng)過以下5層結(jié)構(gòu)發(fā)出分支，包括深部血管干、深筋膜血管網(wǎng)、真皮下血管網(wǎng)、真皮血管網(wǎng)、乳頭血管網(wǎng)〔3〕。

采用何種皮瓣修復(fù)較大面積軟組織缺損，研究認(rèn)為需要重點考慮皮瓣的適用性和創(chuàng)面的特點，一般選擇并發(fā)癥少、成活率高、手術(shù)簡捷、手術(shù)時間短的皮瓣〔4〕。胸臍皮瓣、側(cè)胸皮瓣、背闊肌皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等均可以作為創(chuàng)面修復(fù)的選擇〔5〕。本研究提示ALTP和FLDP兩種皮瓣修復(fù)軟組織效果相似，沒有實質(zhì)上的差別。兩者都具有以下優(yōu)點：闊筋膜、肌肉、皮神經(jīng)等多種組織可以作為不同類型組織缺損修復(fù)的選擇；可供組織量大、切取面積大；切取皮瓣的部位相對隱蔽，局部凹陷和供區(qū)瘢痕不明顯，患者接受度高；而且不需要犧牲主要神經(jīng)和主干血管〔6,7〕。但相比于FLDP，ALTP可在仰臥位下完成手術(shù)操作，對老年人心、肺干擾較小，且用于小腿軟組織移植時，ALTP具有血管蒂長、血管口徑粗的特點，易于解剖與吻合，因此成活率較高。

老年患者在進(jìn)行皮瓣移植之前，一定要注意自身的條件和基礎(chǔ)疾病對受供區(qū)血管條件的影響，所以治療基礎(chǔ)性疾病和加強(qiáng)術(shù)前營養(yǎng)，注意防抗感染等就成為首要事項。在手術(shù)中，由于老年患者大多存在基礎(chǔ)性疾病，在進(jìn)行皮瓣設(shè)計和切取時要仔細(xì)操作防止?fàn)坷头蛛x過度損傷皮瓣血管蒂；同時注意選擇口徑較粗的血管進(jìn)行吻合，避免再創(chuàng)面出現(xiàn)血管壁硬化而造成阻塞；還可以適當(dāng)利用溶栓藥防止血栓形成，提高皮瓣存活〔8〕。

綜上所述，在老年患者的小腿軟組織損傷修復(fù)中，建議選擇ALTP做進(jìn)行修復(fù)，既可以存成手術(shù)的順利完成，也有利于患者后期的功能恢復(fù)。

1 沈 勇，王彥生，林 澗，等.應(yīng)用游離背闊肌皮瓣治療四肢軟組織缺損〔J〕.中華顯微外科雜志，2012；35(6)：516.

2 徐麗輝.游離腓動脈穿支皮瓣在手部軟組織缺損中的療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013；19(2)：265-7.

3 壽建國，付 彪，徐曉漢等.修薄股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合闊筋膜修復(fù)手和足部復(fù)合組織缺損〔J〕.中華顯微外科雜志，2013；36(3)：273-5.

4 潘小平，黃堅強(qiáng)，姚恩鋒，等.帶髂脛束的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足跟后區(qū)組織缺損〔J〕.中華顯微外科雜志，2015；38(2)：169-71.

5 蘇忠林，周鳳英，包元祥，等.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部大面積軟組織缺損20例分析〔J〕.貴州醫(yī)藥，2014；38(2)：127-8.

6 周洪翔.股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)老年患者四肢軟組織缺損的臨床研究〔D〕.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2013.

7 王建華，肖 容，曾國慶，等.顯微外科技術(shù)修復(fù)老年足部缺損臨床分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2014；22(10)：932-4.

8 趙汝平，李啟中，楊運發(fā)，等.高齡患者皮膚缺損的皮瓣移植修復(fù)〔J〕.中華顯微外科雜志，2006；29(4)：296-7.

〔2016-06-17修回〕

(編輯 曲 莉/滕欣航)

傅東升(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事手足顯微整形外科相關(guān)疾病的診治研究。

R274.32

A

1005-9202(2017)03-0704-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.081