王 鑫 鄭貞蒼 黃丹紅

(臺州恩澤醫(yī)療中心恩澤醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江 臺州 318050)

連續(xù)性血液凈化治療嚴(yán)重膿毒癥患者的療效及對細(xì)胞因子的影響

王 鑫 鄭貞蒼 黃丹紅

(臺州恩澤醫(yī)療中心恩澤醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江 臺州 318050)

目的 觀察連續(xù)性血液凈化(CBP)治療嚴(yán)重膿毒癥患者的療效及對細(xì)胞因子的影響。方法 回顧性分析60例嚴(yán)重膿毒癥并接受CBP患者的臨床資料，將其分為常規(guī)治療組與CBP治療組各30例。觀察并記錄兩組0、24、72 h血清中腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6水平；此外比較兩組治療24 h的急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHE)Ⅱ評分、兩組需行機械通氣時間。結(jié)果 ①在入院后經(jīng)CBP治療24、72 h患者血清中的TNF-α、IL-1β、IL-6濃度明顯下降(P<0.05)。CBP治療組24、72 h患者血液中的TNF-α、IL-1β、IL-6濃度明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。②治療24 h兩組APACHE Ⅱ評分明顯降低，CBP治療組明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。③兩組需行機械通氣時間差異顯著(P<0.01)。結(jié)論 及早行CBP治療可以有效清除血液中的細(xì)胞因子，縮短機械通氣時間，改善疾病，提高患者預(yù)后。

腎臟替代治療(RRT)；膿毒癥；急性生理和慢性健康狀態(tài)評分

嚴(yán)重膿毒癥是危重病患者重要的死亡原因〔1〕。膿毒癥的根本發(fā)病機制尚未完全明了，但涉及復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、基因多態(tài)性、免疫功能障礙等方面，其中細(xì)胞因子在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。連續(xù)性血液凈化(CBP)治療又稱連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，已經(jīng)成為重癥患者最為主要的治療方式〔2，3〕。本文評價CBP治療嚴(yán)重膿毒癥患者的療效及對細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月至2014年6月嚴(yán)重膿毒癥患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南〔3〕，其中肺部感染40例，腹部感染12例，泌尿系感染5例，導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，皮膚感染1例。分為常規(guī)治療組30例，男19例，女11例；年齡48～81歲，平均(57.38±7.62)歲；急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHE)Ⅱ評分(18.54±4.62)分；CBP治療組30例，男16例，女14例；年齡45～82歲，平均年齡(56.82±8.02)歲；APACHE Ⅱ評分(17.96±3.85)分。兩組性別構(gòu)成、年齡和APACHE Ⅱ評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組給予心電監(jiān)護，抗感染、機械通氣等治療，CBP治療組除在上述治療的基礎(chǔ)上，行CBP治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組治療0、24、72 h的血清中腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6水平；兩組24 h的APACHE Ⅱ評分；兩組需行機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時點細(xì)胞因子水平比較 在入院后常規(guī)治療及經(jīng)CBP治療24、72 h患者血液中的TNF-α、IL-1β、IL-6濃度明顯下降(P<0.05)。CBP治療組24、72 h患者血液中的TNF-α、IL-1β、IL-6濃度明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清中TNF-α、IL-1β、IL-6水平

與同組治療前(0 h)比較:1)P<0.05;與常規(guī)治療組同時間點比較:2)P<0.05；下表同

2.2 兩組APACHE Ⅱ評分及機械通氣比較 兩組治療24 h的APACHE Ⅱ評分較同組治療前(0 h)明顯降低(P<0.05)；CBP治療組24 h APACHE Ⅱ評分明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。兩組需行機械通氣時間差異明顯(P<0.01)。見表2。

表2 兩組APACHE Ⅱ評分和機械通氣時間比較

3 討 論

嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥合并膿毒癥誘發(fā)的臟器障礙或組織低灌注的一種病理生理機制復(fù)雜的臨床綜合征。膿毒癥的根本發(fā)病機制尚未完全明了，早期炎癥遞質(zhì)引起機體的失控性炎癥反應(yīng)學(xué)說已公認(rèn)為其發(fā)病機制的基石，因此Bone〔4〕提出的“免疫失調(diào)學(xué)說”引起人們的關(guān)注。該學(xué)說認(rèn)為，由于內(nèi)毒素及細(xì)胞因子的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致免疫紊亂，是引起“免疫失調(diào)”的重要原因。該細(xì)胞因子包括TNF-α、IL-1β、IL-6以及前列腺素、白三烯、血小板活化因子等。TNF-α、IL-1β、IL-6作為在全身免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮主導(dǎo)作用的細(xì)胞因子已經(jīng)被廣泛認(rèn)同〔5〕。理論上，CBP治療可以把上述炎癥因子從血漿中清除出去，改善機體免疫功能，但目前的報道存在差異。有研究顯示該治療方法可以有效清除血清中的大細(xì)胞因子，在全身性感染中，如感染性休克中可以有效清除血清中的毒素因子等，并且可以改善血流狀態(tài)，避免循環(huán)障礙等，從而改善患者的休克狀態(tài)〔6〕。Gootendorst等〔7〕進行了高容量血液濾過(HVHF)的實驗研究，證實了該技術(shù)可清除血液中的炎癥介質(zhì)。但有研究認(rèn)為部分介質(zhì)可能通過CBP治療清除，但血液中的濃度不受影響〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)，CBP可以增加感染動物的7 d 生存率，但與血中炎癥介質(zhì)的清除無關(guān)〔9〕。以往有研究認(rèn)為早期高容量血液濾過可改善血流動力學(xué)和心肺功能，從而提高生存率〔10〕。本研究CBP治療能顯著清除血液中的炎癥介質(zhì)提高患者的生存率。

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7 Grootendorst AF，van Bommel EF，van der Hoven B，etal.High volume hemofiltration improves right ventricular function in endotoxin2 induced shock in the pig〔J〕.Intens Care Med，1992；18(4)：235-40.

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9 Peng ZY，Wang HZ，Carter MJ，etal.Acute removal of common sepsis mediators does not explain the effects of extracorporeal blood purification in experimental sepsis〔J〕.Kidney Int Adv Online Pub，2012;81(4):363-9.

10 Bellomo R，Baldwin I，Cloe L，etal.Preliminary experience with high-volume hemofiltration in human septic shock〔J〕.Kidney Int，1998；53(S66)：182-5.

〔2015-11-10修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

臺州市科技局醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(No.2010A33033)

王 鑫(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事危重病的診治研究。

R459.7

A

1005-9202(2017)03-0703-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.080