林天來 魏思燦 楊雄志 陳亞征

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 泉州 362000)

老年急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點及預后相關危險因素

林天來 魏思燦 楊雄志 陳亞征

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 泉州 362000)

目的 探討老年急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者臨床特點及預后相關危險因素。方法 92例老年ARDS患者的臨床資料，根據(jù)患者臨床結(jié)局不同分為生存組與死亡組，多因素Logistic回歸分析老年ARDS患者預后相關危險因素，并對出院患者進行隨訪跟蹤，搜集其結(jié)局資料。結(jié)果 92例老年ARDS患者經(jīng)積極治療后生存50例，死亡42例，病死率45.65%。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年ARDS患者預后相關危險因素有急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分(OR=3.248，P=0.014)、器官障礙數(shù)目(OR=3.410，P=0.013)、ARDS誘因(OR=2.728，P=0.045)及膿毒癥嚴重程度(OR=3.523，P=0.009)，住院時APACHEⅡ評分不同的患者出院后1～2年后良好結(jié)局率略有不同。結(jié)論 臨床上對于老年ARDS患者，尤其是肺源性ARDS患者，應關注APACHEⅡ評分，早期采取液體復蘇及抗感染治療膿毒癥，并盡早做到全面的診斷和處理，防止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。

急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是因嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等原因引起的一種以頑固性低氧血癥和進行性呼吸窘迫為特征的臨床綜合征〔1〕。ARDS患者一般病情危重，病死率較高，是危重搶救監(jiān)護室(ICU)患者死亡的重要原因之一〔2〕。ICU中ARDS患者多數(shù)為老年患者，且老年ARDS患者病死率明顯高于中青年患者〔3〕。本文擬了解影響老年ARDS患者預后的相關因素，降低老年ARDS患者病死率。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年1月至2013年12月我院ICU收治的92例老年ARDS患者為研究對象。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的ARDS 診斷標準；(2)年齡>60歲；(3)ICU住院時間>24 h。92例老年患者中，誘因為肺部感染者56例(60.9%)，腹膜炎及胰腺炎15例(16.3%)，大手術(shù)11例(12.0%)，休克4例(4.3%)，外傷者4例(4.3%)，其他2例(2.2%)。

1.2 方法 根據(jù)患者預后不同分為生存組與死亡組，對兩組患者臨床資料進行對比分析。(1) 基本資料：患者年齡、性別、

入院時間、出院時間、ICU住院時間、ARDS誘因(肺源性與非肺源性)、機械通氣時間、人工氣道時間及氣管切開情況等。(2)臨床資料：pH值、血乳酸值、肌酐、潮氣量、最高呼氣末正壓(PEEP)、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)及器官障礙數(shù)目等；(3)其他指標：急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分、序貫器官衰竭估計(SOPA)評分、膿毒癥嚴重程度(無、膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克)、抗凝劑低分子肝素使用情況及臨床結(jié)局(生存或死亡)；(4)對出院病人進行隨訪跟蹤，觀測其最終結(jié)局(不良結(jié)局定義為再次發(fā)生老年ARDS及各種原因死亡)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件，兩組間比較采用t檢驗及χ2檢驗，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量建立Logistic回歸模型，并對隨訪資料進行Kaplan-Meier分析及Logrank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 92例老年ARDS患者的臨床特點 92例老年ARDS患者治療后生存50例，死亡42例，病死率45.65%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，死亡組患者平均年齡高于生存組，APACHEⅡ評分高于生存組，SOPA評分高于生存組，器官障礙數(shù)目多于生存組，pH值低于生存組，血乳酸值高于生存組，肌酐高于生存組，最高PEEP高于生存組，ARDS肺源性誘因比例高于生存組，膿毒癥嚴重程度高于生存組患者，氣管切開比例低于生存組患者，應用抗凝劑比例低于生存組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者資料比較±s)

2.2 老年ARDS患者預后相關危險因素多因素Logistic回歸分析 以老年ARDS患者預后情況作為應變量，賦值0=生存，1=死亡和進展。將前述單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，并按前進法進行自變量選擇剔除。分析發(fā)現(xiàn)，年齡、pH值、血乳酸值、肌酐等多個指標因非常不顯著被逐漸剔除，SOPA評分在一定程度上和APACHEⅡ評分有共線性而被建議剔除。保留下來的老年ARDS患者預后相關危險因素主要有APACHEⅡ評分、器官障礙數(shù)目、ARDS誘因及膿毒癥嚴重程度。見表2。

表2 老年ARDS患者預后相關危險 因素多因素Logistic回歸分析

2.3 隨訪跟蹤良好結(jié)局率分析 由于前述單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分因素是OR值最大且P值很小的危險影響因素。故對存活的50例老年ARDS患者進行出院后跟蹤隨訪1～2年，并按當年住院時APACHEⅡ評分<18分及≥18分將這些患者患者分為兩組，以病情惡化(再次出現(xiàn)老年ARDS)或各種病因死亡為終點不良結(jié)局事件，按生存率估計的乘積限法繪制KM良好結(jié)局率曲線；并行兩組良好結(jié)局率比較的Logrank檢驗。數(shù)據(jù)及檢驗顯示，雖然<18分的患者出現(xiàn)不良結(jié)局事件率低一些(即良好結(jié)局率較高)，但兩組比較并無顯著性差異(χ2=1.768,P=0.184；精確χ2=2.023,P=0.155)。見圖1，表3。

表3 APACHEⅡ評分<18及≥18分的兩組患者 良好結(jié)局資料〔n(%)〕

圖1 兩組隨訪跟蹤生存率Kaplan-Meier曲線

3 討 論

國外資料報道發(fā)現(xiàn)，ARDS的病死率高達50%～60%〔4〕。我國學者對343 例 ARDS患者的臨床研究顯示，中青年組ARDS患者的病死率為41.7%，老年組為51.9%，老年組患者的病死率高于中青年組患者〔5〕。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)ARDS病死率較高，應該引起臨床醫(yī)生的廣泛關注。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是ICU常用的一種疾病嚴重度綜合評價系統(tǒng)，對ICU住院患者的病死率有較高的預測價值，對病死率的預測正確率高達86%。有學者對13所醫(yī)院的5 815例 ICU患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ分值與ICU患者病死率之間存在明顯的正相關，APACHEⅡ分值越高，病死率也越高〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn)，多器官功能障礙綜合征(MODS)也是影響老年ARDS患者預后的獨立性危險因素，老年ARDS患者的病死率與機體器官功能障礙數(shù)目呈明顯的正相關。研究發(fā)現(xiàn)，老年ARDS患者MODS的發(fā)病率明顯高于中青年組患者，MODS發(fā)病機制復雜，多繼發(fā)于嚴重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，最先累及的是肺，其次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙〔7,8〕。MODS一旦發(fā)生很難控制，病死率很高。研究發(fā)現(xiàn)，當機體有3個系統(tǒng)或器官功能損害時病死率可高達80%。本研究發(fā)現(xiàn)，肺源性誘因的ARDS患者死亡率高于非肺源性誘因的ARDS患者，ARDS的肺源性誘因主要有重癥肺炎，非肺源性誘因主要有嚴重創(chuàng)傷、急性重度胰腺炎及感染性休克等。兩種誘因患者因發(fā)病機制及組織病理學改變不同，導致兩組患者預后不同。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥嚴重程度也是影響老年ARDS患者預后的獨立性危險因素，老年ARDS患者的病死率與膿毒血癥嚴重程度呈明顯正相關。膿毒癥病情兇險，病死率高，是ICU病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因〔9〕。

綜上所述，臨床上對于老年ARDS患者，尤其是肺源性ARDS患者，應關注APACHEⅡ評分，早期采取液體復蘇及抗感染治療膿毒癥，并盡早做到全面的診斷和處理，防止MODS的發(fā)生。

1 李缺缺，張久之，萬獻堯.老年急性呼吸窘迫綜合征的特點〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2013;12(5):530-2.

2 Kacmarek RM,Villar J.Lung recruitment maneuvers during acute respiratory distress syndrome:is it useful〔J〕?Minerva Anesth,2011;77(1):85-9.

3 王志軍，胡仁健，胡曉文.老年急性呼吸窘迫綜合征的動態(tài)影像分析與研究〔J〕.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012;12(4):79-80.

4 Charron C,Bouferrache K,Caille V,etal.Routine prone positioning in patients with severe ARDS:feasibility and impact on prognosis 〔J〕.Intensive Care Med，2011;37(5):785-90.

5 Guo WA,Knight PR,Raghavendran K.The receptor for advanced glycation end products and acute lung injury/acute respiratory distress syndrome 〔J〕.Intensive Care Med,2012;38(10):1588-98.

6 李缺缺，張久之.感染性休克時血管活性藥物的選擇與應用〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學，2014;26(1):61-4.

7 杜玲玲，陳小君，陳其章，等.老年急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣療效觀察〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(7):676-8.

8 査佳安，方長太，梅 玲，等.低分子肝素霧化吸入治療ALI/ARDS的臨床療效觀察〔J〕.安徽醫(yī)藥，2012；16(9)：1335-7.

9 Lin X,Dean DA.Gene therapy for ALI/ARDS 〔J〕.Crit Care Clin,2011；27(3):705-18.

〔2015-12-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

林天來(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事重癥感染治療、機械通氣、氣道管理、血流動力學監(jiān)測等研究。

R56

A

1005-9202(2017)03-0652-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.057