黃心蔚　成俊芬　吳格怡

【摘要】 目的：觀察無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療對(duì)COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量、血?dú)夥治黾癈RP的影響。方法：將32例確診為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，分別于治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月，觀察患者血?dú)夥治黾癈RP的變化，并通過(guò)CAT評(píng)分、6 min步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。結(jié)果：無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的血?dú)夥治鰺o(wú)顯著影響，但治療組患者的生活質(zhì)量與CRP較對(duì)照組均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療能較好改善COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量，可降低其CRP值，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)創(chuàng)正壓通氣； COPD穩(wěn)定期； CAT評(píng)分； 6 min步行試驗(yàn)； CRP

【Abstract】 Objective：To observe the effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD in stable stage patients quality of life，blood gas analysis and CRP effect.Method：Patients with chronic obstructive pulmonary disease at stable stage were randomly divided into the treatment group and the control group.The control group received routine treatment，the treatment group on the basis of the control group was given noninvasive ventilator assisted ventilation，respectively before treatment，treatment 1 month，treatment for 3 months，observed in patients with blood gas analysis and CRP changes，and CAT score，6 minutes walk test were evaluated.Result：Noninvasive positive pressure ventilation therapy on chronic obstructive pulmonary disease（COPD） showed no effect，but the treatment group patients quality of life（QOL） and C-reactive protein（CRP） than those of the control group improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Non invasive positive pressure ventilation in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） can improve the quality of life of patients，reduce CRP value，it is worth of clinical promotion.

【Key words】 Noninvasive positive pressure ventilation； Stable phase COPD； CAT score； 6 minute walk test； CRP

First-authors address：Guangdong Medical University，Zhanjiang 524003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.012

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種臨床上常見(jiàn)的中老年疾病，主要以氣流受限為特征，且呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD患病率、致殘率逐年上升，死亡率已居全球疾病死亡率第四位[1]。使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（BiPAP）治療，可改善通氣，使呼吸肌得到休息，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通過(guò)呼氣相壓力支持，克服了呼氣末正壓，且不增加呼氣末肺容量，有利于改善換氣功能，提高血氧分壓[2]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣在COPD急性期治療中已廣泛應(yīng)用，但在COPD穩(wěn)定期尚未普及。本文擬無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合常規(guī)藥物治療COPD穩(wěn)定期患者，觀察到其血?dú)夥治鰺o(wú)改善，但生活質(zhì)量改善，CRP降低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-2015年本院呼吸內(nèi)科門診診斷為重-極重度慢性阻塞性肺疾病患者32例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合我國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。將32例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組15例和對(duì)照組17例。治療組男9例，女6例，平均年齡（72.1±6.2）歲；對(duì)照組男10例，女7例，平均年齡（70.8±5.9）歲。按病情分級(jí)，重度阻塞性通氣功能障礙11例，極重度阻塞性通氣功能障礙21例。兩組患者性別、年齡、病情輕重、吸煙史等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不能耐受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療者；（2）合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心、肝、腎功能不全者；（3）精神疾病患者；（4）觀察期間出現(xiàn)急性加重需住院治療患者；（5）治療期間依從性差的患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予氨茶堿、支氣管舒張劑、少劑量地塞米松等常規(guī)藥物的治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予每日不少于2 h BiPAP呼吸機(jī)治療，第一周不少于5 d，以后每周不少于3 d。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月后，通過(guò)CAT評(píng)分表、6 min步行試驗(yàn)對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，并檢測(cè)兩組患者的血?dú)夥治觥RP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈血CRP比較 治療前兩組靜脈血CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后治療組CRP較前下降，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者血?dú)夥治霰容^ 治療前兩組患者氧分壓、二氧化碳分壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者氧分壓、二氧化碳分壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組6 min步行距離比較 治療前兩組6 min步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后治療組步行距離較治療前增加，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組CAT評(píng)分比較 治療前兩組CAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后治療組評(píng)分較前下降，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

COPD與慢性支氣管炎密切相關(guān)[4]。在炎癥急性期，支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，纖毛倒?fàn)?、變短、粘連，部分脫落[5]。緩解期黏膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，分泌物儲(chǔ)留[6]。慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過(guò)程循環(huán)發(fā)生。

穩(wěn)定期COPD患者存在氣流受限[8]。內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的存在，致吸氣阻力增加，增加了患者的吸氣做功，易出現(xiàn)呼吸肌疲勞[9]。此外，重度以上的COPD患者在穩(wěn)定期也存在二氧化碳潴留[10]，長(zhǎng)期以來(lái)，呼吸中樞對(duì)二氧化碳升高的敏感性降低，呼吸運(yùn)動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力不足。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）通過(guò)與患者建立同步呼吸的正壓通氣，減少吸氣做功，增加單位時(shí)間通氣量。同時(shí)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在呼氣階段也產(chǎn)生正壓，管路內(nèi)始終存在持續(xù)的氣流，提供外源性呼氣末正壓而保持氣道開(kāi)放，降低因氣道阻塞而產(chǎn)生的氣流阻力，以便及時(shí)把患者呼出的廢氣沖刷出管路，避免重復(fù)呼吸[11]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD已非常廣泛，但在穩(wěn)定期COPD患者中的療效仍存在爭(zhēng)議，許多研究結(jié)果并不一致。Renston等[12]發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期重癥COPD患者間斷應(yīng)用BiPAP治療，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善呼吸困難程度，但是對(duì)血?dú)馑綗o(wú)明顯改善，與本研究結(jié)果相一致。本研究中兩組患者治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月，其血?dú)庵蠵O2、PCO2無(wú)明顯改善，但通過(guò)6 min步行試驗(yàn)及CAT評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量可發(fā)現(xiàn)，治療后1個(gè)月患者6 min步行距離無(wú)顯著增加，堅(jiān)持治療3個(gè)月后，6 min步行距離較前明顯增加，CAT評(píng)分降低，CRP值較前下降。

CRP是一種血清球蛋白，在炎癥因子刺激下，肝細(xì)胞大量地合成、分泌[13]。在人血清、腦脊液及胸腹水中可以被檢測(cè)，其主要功能是宿主對(duì)感染的防御作用，對(duì)炎癥細(xì)胞的吞噬作用和調(diào)節(jié)作用[14]。CRP變化不受患者的個(gè)體差異、機(jī)體狀態(tài)及治療藥物的影響，作為炎癥標(biāo)志物，為非特異性的，在正常人血清中濃度低。在組織存在感染性炎癥或急性損傷時(shí)，CRP可明顯升高，當(dāng)感染控制和組織修復(fù)后，CRP迅速下降，與病情變化同步[15]。因此，長(zhǎng)期以來(lái)CRP被認(rèn)為是急性感染的敏感指標(biāo)之一[16]。

近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者（包括穩(wěn)定期）中，血中CRP的濃度較正常者明顯增高[17]。CRP與COPD病理生理改變、慢性炎癥反應(yīng)、肺實(shí)質(zhì)破壞等過(guò)程密切相關(guān)[18]。一項(xiàng)研究指出，血清C反應(yīng)蛋白含量與肺功能FEV1%、FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，這是因?yàn)镃RP水平高的COPD患者，其氣道慢性炎癥及氣道阻塞越嚴(yán)重[19]。這可能與CRP產(chǎn)生的細(xì)胞因子增多，免疫應(yīng)答紊亂相關(guān)[20]。本研究亦表明，穩(wěn)定期COPD患者，其CRP并沒(méi)有下降至正常。這是因?yàn)镃OPD患者特異性炎癥好轉(zhuǎn)，但非特異性炎癥及氣流受限仍持續(xù)存在，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生CRP啟動(dòng)補(bǔ)體系統(tǒng)和吞噬細(xì)胞，清除凋亡壞死細(xì)胞[21]。通過(guò)間斷無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，穩(wěn)定期COPD患者的CRP濃度下降，可能有以下原因：（1）肺通氣改善，缺氧對(duì)臟器的損傷減輕；（2）緩解呼吸機(jī)疲勞，有利于咳嗽排痰；（3）缺氧改善有利于炎癥的控制。因此，患者主觀癥狀改善，運(yùn)動(dòng)耐量增加。

隨著現(xiàn)代工業(yè)和汽車產(chǎn)業(yè)的飛速發(fā)展，環(huán)境空氣污染日益嚴(yán)重，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率也逐年增高。大部分患者缺乏門診隨診觀念，在疾病穩(wěn)定期忽略了必要的康復(fù)治療，病情進(jìn)展快，增加家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)[22]。目前，和心腦血管疾病患者一樣，越來(lái)越多的COPD的患者開(kāi)始重視穩(wěn)定期治療。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用，改善了患者生活質(zhì)量，對(duì)減少急性發(fā)作和住院頻率有一定作用。但需要注意的是，呼吸機(jī)治療參數(shù)的個(gè)體化，是患者是否堅(jiān)持治療的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]胡建平，湯兵祥，韓俊壘.無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)穩(wěn)定期COPD合并呼吸衰竭的療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（3）：86-87.

[2]何惠英.無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD合并重癥呼吸衰竭的作用[J].臨床肺科雜志，2010，15（5）：651-652.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[4]商旭芳，董麗.慢性支氣管炎型慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期誘導(dǎo)痰炎性細(xì)胞的表達(dá)情況分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（2）：181-184.

[5]唐艷芬，高想，蔣鳳榮，等.金蕎麥提取物對(duì)慢性阻塞性肺病大鼠血清細(xì)胞因子及肺組織病理形態(tài)學(xué)的影響[J].中藥新藥與臨床藥理，2014，25（6）：679-683.

[6]尹珊.慢性支氣管炎的病因病理[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（3）：70-71.

[7]楊孔軍，吳丹丹.COPD氣道重塑相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2012，11（3）：510-512.

[8]韓輝.舒利迭聯(lián)合思力華治療對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的療效及肺功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（3）：135-136.

[9]黃河，施睿，荀細(xì)輝，等.COPD患者壓力支持通氣呼吸力學(xué)容積依賴性系數(shù)與動(dòng)態(tài)內(nèi)源性呼氣末正壓的相關(guān)性分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（6）：557-559.

[10]王淑琴.家庭使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并慢性呼吸衰竭療效觀察[J].臨床合理用藥，2015，8（5A）：89-90.

[11]沈洋，肖莉.無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)急性加重期COPD患者痰液及血液炎性因子水平的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54（31）：14-17.

[12] Renston J P，DiMarco A F，Supinski G S.Respiratory muscle rest using nasal BiPAP ventilation in pacients with stable severe COPD[J].Chest，1994，105（4）：1053-1060.

[13]聶緒強(qiáng)，陳懷紅，卞卡.炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白、超敏C-反應(yīng)蛋白與糖尿病及其心血管并發(fā)癥關(guān)系研究概述[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2011，28（1）：26-30.

[14]王曉華.C反應(yīng)蛋白與穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病及其肺功能關(guān)系的臨床研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：300-301.

[15]畢燕.C反應(yīng)蛋白水平對(duì)反映炎癥和創(chuàng)傷轉(zhuǎn)歸的價(jià)值判斷[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（8）：23-24.

[16]陳梅，蔣明，陳峰.C反應(yīng)蛋白對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性感染的監(jiān)測(cè)作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（27）：32-33.

[17]范春紅，李明霞，李明，等.COPD患者血清CRP、IL-1β、IL-17水平變化及臨床意義[J].臨床肺科雜志，2014，19（5）：799-801.

[18]李保國(guó)，李沛.慢性阻塞性肺疾病IL-8、CRP、中性粒細(xì)胞的變化及作用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（7）：37-39.

[19]丁德剛，楊愛(ài)蓮，彭靜芳.慢性阻塞性肺疾病患者C反應(yīng)蛋白與WBC、肺功能變化的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（20）：73-75.

[20]何丹，白淑榮.C反應(yīng)蛋白在慢性阻塞性肺疾病中的臨床意義研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：755-756.

[21]關(guān)開(kāi)華，盧寒冬，梁安偉，等.不同麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)婦科手術(shù)患者C反應(yīng)蛋白及補(bǔ)體變化的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（21）：89-91.

[22]鄭曉璐，李明生，魏厚華.家庭雙水平無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對(duì)穩(wěn)定期極重度COPD患者的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（1）：132-134.

（收稿日期：2016-06-20） （本文編輯：程旭然）