鄭錦萍 林燕秋 李惠嫻 馬 瑩 詹慧旦

·個案報道·

1例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后子宮動靜脈瘺大出血的急救護(hù)理

鄭錦萍 林燕秋 李惠嫻 馬 瑩 詹慧旦

子宮動靜脈瘺較為罕見，由于動脈與靜脈之間出現(xiàn)異常短路通道，形成的動靜脈瘺。動靜脈瘺分為先天性和后天性兩種[1-2]，先天性子宮動靜脈瘺為胚胎期血管發(fā)育障礙，后天性子宮動靜脈瘺主要與宮腔操作、感染、腫瘤等有關(guān)，主要表現(xiàn)為“突發(fā)性”大量陰道出血，也稱“開關(guān)式”出血,即出血無先兆，突然開始，突然停止，易誤診,易出現(xiàn)出血性休克，甚至威脅生命。

1 病例介紹

患者，女，33歲，未婚，因“雙側(cè)巧克力囊腫術(shù)后3年余，發(fā)現(xiàn)深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥2個月”于2015年11月28日收入院?；颊?012年6月于外院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)，2015年12月3日在我院腹腔鏡下子宮腺肌癥切除術(shù)+雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)+深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，手術(shù)順利，手術(shù)時長4 h，術(shù)后予抗感染、對癥治療。術(shù)后第9天訴陰道流血較多，量約400 ml，予建立兩條靜脈通道、急查血、配血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。醫(yī)師行婦科檢查，婦科檢查示，宮頸口無活動性出血，無血塊及組織物堵塞，后穹窿完整，無出血。立即行婦科B超提示：子宮肌層異常，考慮子宮動靜脈瘺形成(左后壁下段肌層見無回聲區(qū)30 mm×24 mm，內(nèi)見翻滾血流，彩超顯示動靜脈瘺頻譜)，右側(cè)盆腔少量積液。17∶30～19∶30陰道間斷出血總量達(dá)900 ml伴下腹劇烈疼痛，出血后下腹痛癥狀緩解。急查血細(xì)胞，明確診斷后于19∶30送放射介入科行急診“左側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)中輸同型紅細(xì)胞懸液400 ml、同型血漿400 ml，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。12月21日患者無發(fā)熱，無陰道流血，復(fù)查血常規(guī)正常，出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 由于子宮動靜脈瘺在臨床上比較少見，患者缺乏對此疾病知識的了解，隨著出血量的增多及由于子宮強(qiáng)烈收縮等原因引起的劇烈疼痛，患者心中會產(chǎn)生恐懼、焦慮煩躁等心理，護(hù)士要關(guān)心安慰及鼓勵患者，做好疾病知識的宣教及疼痛的護(hù)理，未明確診斷前避免使用止痛藥，做好家屬的思想工作，指導(dǎo)家屬鼓勵患者，避免流露出焦慮恐懼情緒。

2.2 急救配合及護(hù)理

2.2.1 立即報告 護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者大出血的同時快速及時報告醫(yī)師，髙年資護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)及協(xié)助搶救，即刻根據(jù)經(jīng)驗用目測法、面積法估算出血量[3]。

2.2.2 快速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán) 出血性休克均伴有絕對或相對血容量不足, 擴(kuò)充血容量是維持正常血流動力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克的基本措施。當(dāng)班護(hù)士果斷迅速地建立靜脈通道, 使用20G留置針穿刺, 在休克早期外周血管未完全塌陷時建立2條靜脈通道，立即抽血做交叉配血，作好輸血的準(zhǔn)備。在搶救開始時輸入乳酸林格液及羥乙基淀粉氯化鈉注射液，有助于擴(kuò)容及改善微循環(huán)，避免使用葡萄糖液體, 以免利尿后進(jìn)一步降低血容量[4]。

2.2.3 保持呼吸道通暢，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧 觀察患者生命體征、神志。收縮壓是判斷血容量的一個間接指標(biāo)，有一定參考價值?；颊叱霈F(xiàn)短暫意識模糊，即刻予頭偏向一側(cè)，避免舌根后墜引起窒息，予按壓人中穴位、大聲呼叫患者后意識可轉(zhuǎn)清醒。本例患者收縮壓波動在75～86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.2.4 準(zhǔn)確記錄出入量 準(zhǔn)確記錄輸液量、尿量，準(zhǔn)確評估出血量，本案例中使用了稱重法及休克指數(shù)法評估出血量[3]，即將患者出血浸濕的一次性墊巾、床單、患者服等用黃色垃圾袋收集起來稱重再減去同等物品凈重，即為失血量重，出血毫升數(shù)=失血量重×1.05。休克指數(shù)(SI)=脈率/收縮壓(mmHg)，SI=0.5為正常；SI=1時則為輕度休克；1.02.0，失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克。本案例患者送往手術(shù)室前脈率達(dá)122次/min，收縮壓為85 mmHg，失血量為全身血容量的20%～30%。

2.2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 患者婦科彩超檢查返病房后即刻完善術(shù)前準(zhǔn)備，予備皮，留置尿管，在醫(yī)師陪同下送介入手術(shù)室局麻下行急診左側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 密切觀察生命體征及陰道出血情況，避免因為栓塞不完全或栓塞劑完全吸收而導(dǎo)致的再次陰道出血。股動脈穿刺處的觀察護(hù)理及活動指導(dǎo)：穿刺部位加壓包扎24 h，同時囑患者絕對臥床制動24 h，伸直外展穿刺側(cè)肢體，避免屈髖、屈膝等動作，予2 h內(nèi)協(xié)助軸線翻身，保持穿刺側(cè)肢體在同一直線，穿刺點無出血等異常者術(shù)后24 h予解除繃帶[5]。栓塞后綜合征的觀察：栓塞后綜合征表現(xiàn)為腹痛、低熱、腹脹、惡心、嘔吐等[6]，必要時可給予鹽酸曲馬多等鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后遵醫(yī)囑給予及時、足量、有效的抗生素治療。該患者術(shù)后未出現(xiàn)穿刺部位出血、下肢血液循環(huán)障礙、腹痛、惡心及嘔吐，栓塞術(shù)后體溫未出現(xiàn)異常。

2.4 個性化出院指導(dǎo) 注意休息，建議患者逐漸增加活動量，3個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動；保持外陰清潔，禁性生活、盆浴及游泳3個月；加強(qiáng)營養(yǎng), 進(jìn)食高熱量、高營養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、富含鐵質(zhì)的食物，保持大便通暢；每4周予GnRH-a皮下注射，連續(xù)注射半年；定期復(fù)查，不適隨診；患者未婚未育，有生育要求，指導(dǎo)患者1年內(nèi)嚴(yán)格避孕，準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)咨詢相關(guān)專家，再選擇適當(dāng)時機(jī)懷孕。另外, 血管內(nèi)栓塞療效可靠, 可明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血, 但是當(dāng)血管過于迂曲時, 由于臨近分支的再通會影響栓塞效果, 有再次出血的危險[7],因此,應(yīng)指導(dǎo)患者出院后密切觀察陰道出血情況, 若出現(xiàn)陰道大出血應(yīng)及時就診。

3 討 論

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后發(fā)生子宮動靜脈瘺合并大出血的情況極為罕見。因此，對于術(shù)后不明原因的陰道大出血，經(jīng)婦科檢查排除宮頸出血、陰道壁傷口出血等情況后，應(yīng)盡早行經(jīng)陰道多普勒彩超或者盆腔血管造影[8]。盆腔血管造影可直觀準(zhǔn)確地顯示病變范圍，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，盡早明確出血原因，避免盲目使用縮宮素等幫助子宮收縮，避免刺激而加重出血。子宮動脈栓塞可以準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供,及時止血，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、止血效果肯定等優(yōu)點, 可作為年輕并要求保留生育功能的子宮動靜瘺患者的首選治療方法。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)陰道大出血搶救流程培訓(xùn)，熟練掌握搶救配合，避免搶救過程中出現(xiàn)慌亂，能及時配合醫(yī)師的搶救。病區(qū)設(shè)置一個陰道大出血急救箱，將出現(xiàn)陰道大出血時可能需要用到的物品分類放置，專人管理，定點放置，便于出現(xiàn)陰道大出血時取用，減少取物品的時間；與此同時，護(hù)理人員能及時準(zhǔn)確觀察病情，運用扎實的護(hù)理知識給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并能與醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通，對患者的病情康復(fù)起著極其重要的作用。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

510080 廣州市 廣東省中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科

鄭錦萍：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.067

2017-04-24)