沈 麗

·基礎(chǔ)護(hù)理·

循證護(hù)理在PICC置管中導(dǎo)管異位的預(yù)防與處理中的應(yīng)用

沈 麗

目的：探討循證護(hù)理在PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管異位的預(yù)防和處理中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)122例PICC置管患者，積極查詢預(yù)防和處理導(dǎo)管異位的科研資料和循證證據(jù)，根據(jù)患者實(shí)際情況轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)并實(shí)施，監(jiān)測(cè)實(shí)施效果。結(jié)果：122例置管患者中6例發(fā)生導(dǎo)管異位并成功復(fù)位，異位發(fā)生率為4.9%，復(fù)位成功率100%。結(jié)論：將循證護(hù)理應(yīng)用于PICC置管中導(dǎo)管異位的預(yù)防和處理，降低了異位發(fā)生率，避免了復(fù)位的隨意性、盲目性，提高了復(fù)位的成功率。

循證護(hù)理；PICC導(dǎo)管異位；預(yù)防和處理

循證護(hù)理是護(hù)理人員審慎、明確、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，在某一特定領(lǐng)域作出符合患者需求的護(hù)理決策的過(guò)程[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，而置管時(shí)導(dǎo)管異位是常見(jiàn)問(wèn)題[2]。經(jīng)上肢穿刺的PICC導(dǎo)管尖端的理想位置在上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房連接處為最佳，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈以外則為異位，發(fā)生率為6%～10%[2]，其中頸內(nèi)靜脈異位約占總異位的72.73%[3]。導(dǎo)管異位增加了置管風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生血栓、液體滲漏、肢體腫脹、堵管、靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)，而且多次調(diào)整易致感染。所以在PICC置管過(guò)程中如何預(yù)防導(dǎo)管異位和異位后及時(shí)有效地復(fù)位至關(guān)重要。我科運(yùn)用循證護(hù)理積極查找相關(guān)科學(xué)證據(jù)，并運(yùn)用于實(shí)踐，降低了異位發(fā)生率，提高了復(fù)位的成功率，減輕患者痛苦，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2015年2月～2017年2月在我科行PICC置管患者122例，材料均采用美國(guó)巴德三向瓣膜式4FrPICC導(dǎo)管，均經(jīng)胸部X線攝片診斷PICC導(dǎo)管頭端位置。本組共發(fā)生導(dǎo)管異位6例，異位發(fā)生率為4.9%。其中男5例，女1例。年齡30～77歲，平均(56.6±20.5)歲。均予及時(shí)有效復(fù)位，復(fù)位成功率100%。

2 循證護(hù)理

循證護(hù)理通過(guò)尋求最佳臨床證據(jù)為臨床護(hù)理實(shí)踐中的決策提供可靠依據(jù)[1]。包括5個(gè)具體步驟：(1)尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題。(2)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，尋找外部證據(jù)。(3)審慎評(píng)審科研證據(jù)的有效性。(4)轉(zhuǎn)化證據(jù)，制定護(hù)理計(jì)劃。(5)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，監(jiān)測(cè)實(shí)施效果。

2.1 成立PICC循證護(hù)理小組、提出循證問(wèn)題 PICC循證護(hù)理小組由護(hù)士長(zhǎng)及兩名質(zhì)控組長(zhǎng)組成，均受過(guò)PICC相關(guān)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書(shū)，1名本科學(xué)歷護(hù)士，具有扎實(shí)的英語(yǔ)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)。小組成立后提出循證問(wèn)題：PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防、復(fù)位選擇的時(shí)間、復(fù)位方法3個(gè)問(wèn)題。

2.2 循證查詢

2.2.1 導(dǎo)管異位的預(yù)防資料查詢 (1)置管血管的選擇。張紅等[3]發(fā)現(xiàn)異位發(fā)生率分別為貴要靜脈<正中靜脈<頭靜脈，貴要靜脈直、粗，靜脈瓣少，頭靜脈進(jìn)入腋靜脈角度大，分支及靜脈瓣多，易發(fā)生異位，正中靜脈部分走向貴要靜脈，部分走向頭靜脈，故異位率在兩者之間。所以在置管時(shí)首先選擇貴要靜脈，其次選擇正中靜脈，最后選擇頭靜脈。(2)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的測(cè)量。導(dǎo)管置入過(guò)深可導(dǎo)致導(dǎo)管異位于右心房或右心室；導(dǎo)管置入過(guò)短則可導(dǎo)致導(dǎo)管異位于頭臂靜脈，兩者均與體表測(cè)量方法不準(zhǔn)確有關(guān)[4]。置管前正確測(cè)量置管長(zhǎng)度可以預(yù)防導(dǎo)管異位。(3)穿刺時(shí)患者體位的擺放。送管過(guò)程中，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈。置管時(shí)，將穿刺側(cè)上肢擺放與軀干呈45°～89°，使腋靜脈與胸腹壁靜脈的夾角變小，從而阻斷導(dǎo)管在腋靜脈處的異位[4]。韓中秀等[5]在初始置管時(shí)置管側(cè)手臂外展90°，在送管15 cm時(shí)，穿刺側(cè)肢體伸直上舉，與頸部角度<30°，異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率減少，患者舒適度增加。所以在送管過(guò)程中，正確把握上肢與軀干的夾角角度，可以預(yù)防導(dǎo)管異位入頸靜脈或腋靜脈。(4)局部血管解剖異常。腫塊壓迫、上腔靜脈壓力增高、局部解剖變異等因素可導(dǎo)致導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位[6]。置管時(shí)可用B超探頭探查頸靜脈，一旦發(fā)現(xiàn)異位及時(shí)處理，減少感染的發(fā)生。

2.2.2 導(dǎo)管異位復(fù)位時(shí)間的選擇 置管后胸部經(jīng)X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管異位，應(yīng)馬上進(jìn)行復(fù)位。正位處理必須由具備PICC置管資質(zhì)的護(hù)士在置管后2 h內(nèi)完成。

2.2.3 導(dǎo)管異位復(fù)位方法的選擇 (1)導(dǎo)管過(guò)深或過(guò)短。 石英等[4]采用先評(píng)估導(dǎo)管過(guò)深或過(guò)短的長(zhǎng)度，再在無(wú)菌操作下將誤入部分緩慢退出，或部分推進(jìn)，重新固定。(2)導(dǎo)管異位入腋靜脈。 將穿刺側(cè)手臂與軀干呈45°～89°，減小腋靜脈與胸壁靜脈的夾角，阻斷腋靜脈異位。(3)導(dǎo)管異位入頸靜脈。 袁麗等[7]采用呼吸配合置管法，提高送管至靜脈角(鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合而成)時(shí)頸內(nèi)靜脈的血流速度，從而減少頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生。宋敏等[8]采用指壓法阻止導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，方法為用示指、中指、無(wú)名指并攏后在鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力向下按壓鎖骨上窩至最底部。宋敏等[9]根據(jù)按壓原理自制按壓器，有效避免PICC異位入頸靜脈。黃瓏玲等[10]采用超聲探頭壓迫法也能有效預(yù)防異位入頸靜脈。王碧蕓等[11]在PICC操作導(dǎo)管送入20 cm時(shí)將導(dǎo)絲外撤 5 cm，聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后送管，有效降低了導(dǎo)管異位的發(fā)生率。復(fù)位時(shí)囑患者取端坐位，采用邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管方法，將導(dǎo)管隨回流心臟的靜脈血液送入上腔靜脈。魏素臻等[12]在X線透視引導(dǎo)下，采用將導(dǎo)管回撤后邊快速輸液邊緩慢送管的方法，順利將導(dǎo)管調(diào)回上腔靜脈下端。仇曉霞等[13]在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位處理，收到滿意效果。

2.3 審慎評(píng)審、轉(zhuǎn)化證據(jù)，制定計(jì)劃 本組患者均在置管前認(rèn)真選擇血管、正確測(cè)量長(zhǎng)度、重視肢體位置的擺放和患者轉(zhuǎn)頭低下頜的配合，有效地降低了異位發(fā)生率，但仍有6例患者發(fā)生異位，其中經(jīng)右肘下貴要靜脈穿刺者3例均異位于頸內(nèi)靜脈，經(jīng)右頭靜脈穿刺者1例先異位于頸靜脈，復(fù)位后又異位于腋靜脈，經(jīng)左肘下正中靜脈穿刺者1例異位于腋靜脈，經(jīng)左肘上貴要靜脈穿刺者1例異位于頸內(nèi)靜脈。分析異位發(fā)生的原因，前5例患者與穿刺時(shí)患者的配合程度及肢體的擺放因素有關(guān)，又因科室未配備床邊B超而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位；最后1例患者采用床旁B超置管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，多次復(fù)位無(wú)效，考慮與局部血管解剖異常有關(guān)。所有患者一旦診斷異位應(yīng)及時(shí)采取復(fù)位措施。方法可按上述循證資料由易到難進(jìn)行操作。

2.4 循證實(shí)施效果 本組中前5例患者給予患者及家屬充分的告知，建立無(wú)菌屏障，將導(dǎo)管退至20 cm，在無(wú)菌狀態(tài)下在導(dǎo)管內(nèi)輕輕插入未被污染的導(dǎo)絲，根據(jù)異位的部位嚴(yán)格擺放體位，囑患者盡力轉(zhuǎn)頭低下頜，插入導(dǎo)管至測(cè)量的刻度，退導(dǎo)絲抽回血，封管。其中4例患者X線提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈下1/3處，復(fù)位成功。1例原異位至頸內(nèi)靜脈的患者再次異位至腋靜脈，將導(dǎo)管退至肩峰處刻度-2 cm，采用10 ml注射器邊推注生理鹽水邊插管的方法，復(fù)位成功。最后1例患者置管過(guò)程中B超探及導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈，多次采取縮小上肢與頸部的夾角、采取端坐位、退部分導(dǎo)絲置管、10 ml注射器邊推注生理鹽水邊置管、腹式呼吸、指壓或聯(lián)合B超探頭壓迫頸內(nèi)靜脈入口等方法，都無(wú)法將導(dǎo)管送入上腔靜脈，考慮患者有局部血管解剖異常，采用在X線透視引導(dǎo)下復(fù)位。復(fù)位時(shí)X線透視提示患者左側(cè)靜脈角大約呈90°，左鎖骨下靜脈與頭臂靜脈也約呈90°夾角，將導(dǎo)管連無(wú)菌導(dǎo)絲退至頸內(nèi)靜脈入口外2 cm處，囑患者轉(zhuǎn)頭低下頜，將上肢擺放于與頸部30°夾角處，助手將導(dǎo)管末端連接10 ml生理鹽水注射器，采用>3 ml/s推注速度推注生理鹽水，同時(shí)置管者順勢(shì)將導(dǎo)管送入頭臂靜脈。但是繼續(xù)送管后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管中間段在頸內(nèi)靜脈內(nèi)反折，再次退管至反折消失的位置，加大注射器推注力度再次送管，終于將導(dǎo)管送入上腔靜脈下1/3處，經(jīng)X線透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管通過(guò)鎖骨下靜脈后呈階梯樣下行，懷疑有左上腔靜脈畸形的可能，經(jīng)心臟彩超證實(shí)導(dǎo)管尖端位于右上腔靜脈內(nèi)。

3 體 會(huì)

在實(shí)踐工作中用循證的眼光看待實(shí)際問(wèn)題，積極查詢科研資料和循證證據(jù)，并根據(jù)患者實(shí)際情況轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，制定可以實(shí)施的計(jì)劃，監(jiān)測(cè)實(shí)施效果在臨床中已被廣泛應(yīng)用。PICC導(dǎo)管異位是是PICC置管早期的并發(fā)癥之一，置管過(guò)程中有效地預(yù)防導(dǎo)管異位和及時(shí)有效地復(fù)位可避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。我科將循證護(hù)理應(yīng)用于PICC置管中導(dǎo)管異位的預(yù)防和處理，減少了異位的發(fā)生，避免了復(fù)位的隨意性、盲目性，提高了復(fù)位的準(zhǔn)確率，收到滿意效果。我們將繼續(xù)用循證護(hù)理的方法應(yīng)用于PICC置管后其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，為臨床服務(wù)。

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(本文編輯 崔蘭英)

200438 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院腹腔鏡科

沈麗：女，本科，主管護(hù)師

2017-04-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.050