肖源，程應樟，陳琦，程曉曙，胡建新

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內科，江西 南昌 330000)

·短篇報道·

起搏器導線拔除合并先心房缺封堵術一例

肖源，程應樟，陳琦，程曉曙，胡建新

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內科，江西 南昌 330000)

心臟起搏器；囊袋感染；先天性房間隔缺損；導線拔除；房缺封堵

隨著永久性心臟起搏器、埋藏式心臟復律除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT，包括CRT-D)等心血管植入電子裝置(cardiovascular implantable electronic device，CIED)應用的增加，CIED感染問題日漸明顯，也成為目前起搏領域的突出問題。當前有關指南建議，對于囊袋感染的患者應當盡早行感染裝置的整體拔除[1]，而裝置拔除手術的成功及風險與患者基礎疾病及植入時間等因素密切相關。我院曾收治1例老年性房間隔缺損合并三度房室傳導阻滯起搏器植入術后囊袋感染伴心房顫動患者，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者女，63歲，因“起搏器更換術后切口未愈合3個月”入院，3個月前患者因“起搏器電池耗竭”在當地醫(yī)院行永久性心臟起搏器更換術(植入VVI起搏器)，術后傷口一直未完全愈合，在當地醫(yī)院取切口膿液培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌生長，給予相應抗生素抗感染治療，切口仍未完全愈合，遂于2016年6月30日轉至我院繼續(xù)治療。既往史：9年前患者在當地醫(yī)院診斷為“二度Ⅱ型房室傳導阻滯、先天性房間隔缺損”，并行永久性心臟起搏器植入。入院查體：體溫：36.3℃，心率：60次/min，血壓：120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右鎖骨下可見肉芽組織及部分起搏器外露，無膿性分泌物。心界擴大，心率60次/min，律齊，胸骨左緣第2肋間可聞及Ⅱ～Ⅳ級收縮期吹風樣雜音，肺部、腹部未見異常。入院后輔助檢查：三大常規(guī)，肝腎功能正常，血培養(yǎng)陰性。心電圖：心房顫動并三度房室傳導阻滯，完全心室起搏心電圖。心臟彩超：右房左右徑66 mm，左房內徑53 mm，左室射血分數52%，房間隔中部連續(xù)性中斷，主動脈短軸切面缺損大小約26 mm，四腔心切面缺損大小約29 mm，劍下兩房心切面缺損大小約34 mm。

完善術前檢查后，于2016年7月6日在局麻下行起搏器電極經靜脈拔除及囊袋清創(chuàng)術，因患者住院期間心電圖呈起搏器依賴，遂先經股靜脈途徑植入臨時起搏器，預防心臟停跳。分離出導線后剪斷，再將鎖定導絲插入導線內芯送至導線頭端鎖定，用一定拉力往回拉，直至電極與心肌完全分離，撤除導線，取原起搏電極尖端殘留物培養(yǎng)(提示陰性)，然后將起搏器取出，用碘伏和生理鹽水清洗囊袋，剪去壞死組織，縫合囊袋，手術過程順利。術后給予萬古霉素抗感染治療。

術后第二天，完善術前必要檢查后在局麻下，經胸及食道心臟彩超選擇A42 mm房間隔缺損封堵器經右側股靜脈途徑成功將房缺封堵。再經左側腋靜脈穿刺，成功植入秦明VVI起搏器，程控起搏器各參數良好(阻抗 560 Ω，閾值 0.8 V，R波振幅 12 mV)，拔出臨時起搏導線。術后繼續(xù)抗感染1周，同時在術后第二天給予華法林抗凝治療。病情平穩(wěn)后出院。

2 討 論

近年來，隨著CIED應用的增加，術后感染呈上升趨勢，感染率約為1.9%。CIED的感染是裝置、微生物、宿主三者相互作用的結果。導致CIED感染最常見的細菌為葡萄球菌，占60%～80%，金黃色葡萄球菌多為致病菌，而凝血酶陰性的金黃色葡萄球菌又是感染的主要因素。在CIED感染的致病菌中，雖然金黃色葡萄球菌占絕大多數，但這類致病菌也主要定植在皮膚的表面。本例患者外院膿液培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，考慮銅綠假單胞菌多見器械感染，故起搏器更換過程中手術污染、器械感染不能完全排外，在起搏器植入手術過程中要特別注意無菌操作，樹立無菌意識。囊袋感染為植入器械最常見的感染部位，也是起搏器術后感染最重要的并發(fā)癥之一。起搏器囊袋感染與患者的年齡、一般情況、手術次數、手術時間、囊袋血腫等有關[2]。本例患者起搏器囊袋感染的原因與年齡偏大，再次手術有一定關聯(lián)。當前國內指南對于起搏器囊袋感染在拔除原起搏器及導線后，經抗感染治療多久才重新植入新的起搏器還存在爭議，據田軼倫等[3]臨床分析，認為單純性起搏器囊袋感染在拔除原起搏器術后48 h與術后72 h重新植入新的起搏器及導線無明顯差異。因術前無明顯感染證據，故本例患者選擇在術后抗感染24 h再重新安置永久性起搏器。

先天性心臟病是指胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常而致的心血管畸形，而房間隔缺損是先天性心臟病中常見的類型之一。老年性房間隔缺損在臨床上相對少見，國內張剛成等[4]認為，老年性房間隔缺損的介入治療風險性雖然較高，但認真制定手術方案，較外科手術安全性高，并發(fā)癥少。而老年性房間隔缺損合并CIED感染伴多種心律失常的患者，手術風險將明顯增加。本例患者起搏器囊袋感染合并先天性房間隔缺損伴心房顫動，臨床少見，為手術安全考慮，擬定手術步驟：第一步是臨時起搏器植入及原導線拔除，該患者起搏器導線植入已近十年，拔除過程應動作應輕柔，防止并發(fā)癥發(fā)生；第二步是先心房缺封堵及對側起搏器重新植入。選擇先行房缺封堵術可以避免手術對心室電極的影響，防止電極移位。選擇單腔起搏器植入，是因為患者同時合并心房顫動，而房顫患者需特別注意術前、術中及術后的抗凝藥物使用，注意監(jiān)測凝血功能，預防囊袋血腫形成。當前對于圍手術期是否停用華法林及使用低分子肝素作為橋接的安全性還存在爭議，可能需要更多的臨床證據去證實。

[1]中國生物醫(yī)學工程學會心律分會.心律植入裝置感染與處理的中國專家共識2013[J].臨床心電學雜志,2013,22(4):241-253.

[2]錢素娟,楊德業(yè),江帆,等.老年患者永久性心臟起搏器植入術后起搏器囊袋感染的相關因素分析[J].中華老年醫(yī)學雜志,2014,33(6):582-584.

[3]田軼倫,王龍,李學斌,等.起搏器囊袋感染患者導線拔除術后再植入時間的臨床分析[J].中華心律失常學雜志,2015,34(6):436-439.

[4]張剛成,沈群山,姚藝.老年房間隔缺損的介入治療及療效分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2008,16(2):81-83.

R654.2

D

1003—6350（2017）20—3419—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.051

胡建新。E-mail：hujianxin@medmail.com.cn

2017-03-07)