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        膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者容量管理

        2017-02-26 08:22:04黃小琴
        護理與康復(fù) 2017年6期

        黃小琴

        (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

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        膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者容量管理

        黃小琴

        (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

        總結(jié)69例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的容量管理。主要措施是術(shù)后綜合判斷容量負荷,及時處理血容量不足,預(yù)防血容量過多。69例患者均及時補充血容量,未發(fā)生嚴重容量失衡并發(fā)癥。

        膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后;容量判斷;容量管理;護理對策;老年患者

        人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)中需要大面積截骨,打通脛骨和股骨的髓腔,畸形嚴重者需廣泛的軟組織松解,出血量很大。有研究表明,一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血100~180 ml,平均148 ml;術(shù)后引流失血量280~950 ml,平均526 ml[1]。而這些只是顯性失血量,隱性失血量可達到并超過總量的50%[2]。為糾正術(shù)后患者因失血、失液導(dǎo)致的休克狀態(tài),通常要輸注液體、血制品,以提高心排血量及恢復(fù)組織灌注,但臨床管理中很難掌握達到最佳容量的度和量,老年患者在糾正容量不足的同時,往往可能因輸注的速度過快或過量而發(fā)生心力衰竭、肺水腫甚至水中毒,這就要求在抗休克及機體反應(yīng)之間做出最佳的調(diào)節(jié),即容量管理。2014年3月至2015年2月,本院骨科對69例行TKA患者術(shù)后實施容量管理,現(xiàn)報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組69例,男32例,女37例;年齡60~90歲,平均年齡75歲;骨性關(guān)節(jié)炎57例,類風濕關(guān)節(jié)炎7例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例;單膝置換62例,雙膝同時置換7例。單側(cè)置換術(shù)中失血量100~160 ml,平均(120±15)ml,術(shù)后引流失血量150~550 ml,平均(300±55)ml;雙側(cè)置換術(shù)中平均失血量基本為單側(cè)的2倍;術(shù)后8 h內(nèi)血紅蛋白(Hb)低至80~100 g/L 39例,<80 g/L 19例;主訴口渴,表現(xiàn)有煩躁12例,血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa) 18例,心率>100次/min 18例,尿量減少至50 ml/h 20例,CVP<5 cmH2O 25例,在補液過程中因補液過多出現(xiàn)B型鈉尿肽(BNP)≥200 pg/ml 6例。

        1.2 結(jié)果 69例均未發(fā)生嚴重容量失衡并發(fā)癥,61例患者24 h內(nèi)血容量糾正,8例48 h內(nèi)糾正。

        2 容量管理

        2.1 容量負荷的綜合判斷

        2.1.1 嚴密觀察評估病情

        2.1.1.1 觀察意識狀態(tài) 意識狀態(tài)可反映腦組織的血流灌流情況。本組12例患者出現(xiàn)意識淡漠或煩躁不安,主訴口渴明顯。

        2.1.1.2 持續(xù)監(jiān)測生命體征 術(shù)后應(yīng)用多導(dǎo)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及氧飽和度。血壓變化能直觀反映容量狀態(tài),根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓,如收縮壓下降20%~30%以上,或者動脈血壓>原基礎(chǔ)血壓的1/3以上,或者脈壓差<20 mmHg即提示進入休克期,休克指數(shù)(S)>1提示有效血容量明顯減少。心率增快>20%,呼吸淺快,體溫不升或過高也是血容量減少的指標。本組69例患者有不同程度心率加快的臨床變化,其中18例心率>100次/min,并伴有血壓下降(<90/60 mmHg)以及呼吸頻率加快。

        2.1.1.3 觀察顯性出血 除掌握術(shù)中的出血量外,嚴密觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色,保持引流管通暢;關(guān)注手術(shù)切口的滲血、滲液和局部腫脹的情況。本組患者單側(cè)置換術(shù)中失血量平均(120±15)ml,術(shù)后引流失血量平均(300±55)ml;雙側(cè)置換術(shù)中平均失血量基本為單側(cè)的2倍。

        2.1.1.4 觀察記錄尿量 尿量是反映腎臟灌注的指標之一,間接反映循環(huán)狀態(tài)。尿量應(yīng)維持在1.0 ml/(kg·h)以上,正常成人45~65 ml/h。尿量20~30 ml/h,提示血容量不足,尿量<20 ml/h,提示血容量嚴重不足;同時詳細觀察尿的顏色、比重、酸堿度等情況,為臨床補液提供依據(jù)[3]。準確收集、測量和記錄每小時尿量、尿比重,每12 h記錄液體出入量。本組20例患者術(shù)后16 h出現(xiàn)尿量減少、尿色深,9例患者在導(dǎo)尿狀態(tài)下出現(xiàn)術(shù)后6 h無尿的情況。

        2.1.1.5 觀察皮膚溫度和色澤及彈性 皮膚溫度低且蒼白、紫紺,提示微循環(huán)障礙,血容量不足;末梢與軀體皮膚間溫差大,提示休克早期呈輕度,溫差小提示休克在中晚期呈重度;僅指、趾端發(fā)冷為輕度休克,發(fā)冷范圍從指趾端延至肘、膝為重度休克;全身厥冷或出冷汗,腋下溫度低于36℃,機體多處于衰竭狀態(tài),應(yīng)迅速補充血容量,快速輸液、輸血,應(yīng)用血管活性藥物。本組15例患者出現(xiàn)口干、四肢末梢皮膚溫度低,呈紫色,皮膚彈性差。

        2.1.2 準確監(jiān)測各項重要指標

        2.1.2.1 血氧飽和度(SpO2) SpO2在一定程度上能體現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。主要反映末梢組織灌注與氧合狀態(tài),當心排量下降導(dǎo)致外周灌注不足時,SpO2僅在2 min內(nèi)即可作出反映[4]。SpO2<95%,予加大吸氧流量,必要時加快輸液速度。本組13例患者出現(xiàn)SpO2<95%,其中4例加大吸氧流量,SpO2升至正常值,9例加大吸氧流量的同時加快輸液速度,SpO2升至正常值。

        2.1.2.2 CVP CVP經(jīng)常用于決策液體管理,國際臨床指南建議應(yīng)用CVP作為液體復(fù)蘇的目標。CVP指導(dǎo)液體管理的基礎(chǔ)是認為可反映血管內(nèi)容量,普遍認為低CVP的患者存在容量不足,而高CVP水平則是液體過負荷[2]。CVP參考值5~12 cmH2O,CVP結(jié)合血壓變化有一定的臨床意義。本組25例患者曾出現(xiàn)CVP<5 cmH2O。

        2.1.2.3 BNP BNP參考值為0~80 pg/ml,高于參考值,越高提示急性肺水腫可能性越大。本組6例患者BNP明顯升高,經(jīng)強心、利尿、控制入量處理后好轉(zhuǎn)。

        2.1.2.4 動脈血乳酸濃度 組織低氧導(dǎo)致血乳酸水平增高,正常參考值范圍1~1.54 mmol/L。動脈血乳酸濃度>2 mmol/L說明存在組織低灌注。本組1例患者動脈血乳酸濃度4.1 mmol/L,予以積極補液、糾酸干預(yù)后恢復(fù)正常。

        2.1.3 及時處理危急值數(shù)據(jù) Hb<60 g/L或>200 g/L,血鉀<2.8 mmol/L 或>6.0 mmol/L,BNP>600 pg/ml, pH<7.2或>7.6,均為危急值。本組6例血鉀≤2.8 mmol/L,3例pH≤7.2 mmol/L,經(jīng)靜脈補鉀、鈉及堿等治療后癥狀糾正。4例患者在補液過程中BNP>600 pg/ml,立即減慢輸液速度,控制輸液總量,應(yīng)用多巴酚丁胺加強心肌收縮力,呋塞米利尿等措施,3 d后BNP恢復(fù)正常。39例患者術(shù)后8 h內(nèi)Hb由正常降低至80~100 g/L,其中19例<80 g/L,予輸注紅細胞、血漿,加快輸液速度后生命體征恢復(fù)正常。

        2.2 及時處理血容量不足

        2.2.1 及時補液擴容

        2.2.1.1 液體復(fù)蘇的目標 判斷出血性休克已糾正的指標是:微循環(huán)改善,生命體征平穩(wěn),不需要升壓藥維持脈壓差>30 mmHg, 平均動脈壓(MAP)>65 mmHg ,CVP 6~12 cmH2O,心率70~90次/min,呼吸12~18次/min,Hb≥100 g/L,紅細胞壓積(Hct)約30%,尿量保持60 ml/h,色清,血氣分析乳酸、酸堿正常。

        2.2.1.2 嚴格把握輸液速度 血容量的補充要做到早、快、足。脫水患者早期輸液宜快,待病情穩(wěn)定后逐步減慢,形成“快—較快—慢”三個輸液速度。中、重度失水,一般在開始4~8 h內(nèi)輸入補液總量的1/3~1/2,余量在24~48 h內(nèi)補足[5]。根據(jù)Hct、CVP和血流動力學(xué)監(jiān)測選用補液種類并掌握輸液速度,若休克伴有嚴重低血容量,可在CVP和尿量監(jiān)測下,大量補充液體,每日補液量可達到5 000~10 000 ml,原則是CVP穩(wěn)定在正常范圍(6~12 cmH2O),而尿量每小時>30 ml。本組患者均采用“快—較快—慢”輸液速度。根據(jù)S公式計算補液速度。S=脈搏/收縮壓,正常參考值<0.5。然后根據(jù)S再轉(zhuǎn)化成補液調(diào)節(jié)值(R),轉(zhuǎn)化公式是:當S=(0.5~1.0),R=S×10 ml/h;當S=1.0,R=S×100 ml/h;當S=(1.0~2.0),R=2×S×100 ml/h;當S=2.0,R=2×S2×100 ml/h;當S>2,R=2.5×S2×100 ml/h。補液速度(V)=R+B(B是定值,100 ml/h)。

        2.2.1.3 有序安排輸注液體的順序 原則上按“先晶體后膠體”輸液(晶體∶膠體=3∶1)[6]。患者白蛋白<28 g/L,首選輸注血漿膠體液或人血白蛋白[7],Hb>70 g/L時,先選擇晶體液,再選用膠體液,且膠體液應(yīng)在相應(yīng)劑量范圍之內(nèi),Hb<70 g/L時,首選輸注血漿、紅細胞懸液,建議血漿/紅細胞的輸注比例至少達到1/2[8]。當出血量大,一味輸入不含紅細胞的膠體和晶體會導(dǎo)致血液重度稀釋,不能有效維持血壓。本組患者術(shù)后按醫(yī)囑先輸入平衡液及膠體液1 000~1 500 ml,然后及時補充血漿或紅細胞。9例白蛋白25~28 g/L患者,予首選輸注血漿膠體液200~400 ml或人血白蛋白12.5~20 g;12例Hb 60~70 g/L患者,予首選輸注血漿200~400 ml、紅細胞懸液2~4 U約半小時后血壓回升正常。2例患者出血量大,醫(yī)囑未及時輸注紅細胞等膠體,48 h內(nèi)血壓一直低于正常,直至補充紅細胞后血壓回升正常。

        2.2.1.4 出血未控制失血性休克患者補液 對于出血未控制的患者,大量的輸液后雖血壓恢復(fù)到正常,但導(dǎo)致出血增多,血液稀釋,酸中毒加重。本組25例出血量較多的患者,術(shù)后使用彈性繃帶加壓止血,局部冰袋冷敷,定時夾放引流管,使用止血藥,及時檢測Hb等指標變化,將收縮壓維持在80~90 mmHg,保證臟器基本灌注并盡快止血,出血控制后再進行容量復(fù)蘇,未出現(xiàn)出血量過多至嚴重失血性休克病例。

        2.2.1.5 糾正水和電解質(zhì)及酸堿失衡 出現(xiàn)代謝性酸中毒時,采用5%碳酸氫鈉150~250 ml/次靜脈滴注,血鉀≤3.5 mmol/L,遵醫(yī)囑予靜脈補鉀。本組11例血鉀≤3.5 mmol/L,予靜脈補鉀治療后糾正,未出現(xiàn)血鉀≥5.5 mmol/L、血氣分析顯著異常現(xiàn)象。

        2.2.2 正確應(yīng)用血管活性等藥物 當患者的各項指標提示血容量已補足而血壓仍低者,或大量液體丟失患者,單純補液無法短期內(nèi)補足者,遵醫(yī)囑使用血管活性藥物維持血壓,維持平均動脈壓在65 mmHg以上,以保證重要臟器灌注。本組2例大量充足補液后血壓仍<90/60 mmHg,患者主訴頭暈乏力,遵醫(yī)囑予多巴胺泵入后血壓回升至110~130/60~80 mmHg,尿量較前增加,頭暈乏力緩解。

        2.2.3 盡早實施胃腸內(nèi)營養(yǎng) 對胃腸功能正?;颊撸g(shù)后6 h后即可指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食。鼓勵患者盡可能經(jīng)胃腸道補充液體與能量,每日熱卡不低于8 372 J(2 000 kcal),不能進食者可鼻飼或靜脈給予。本組28例白蛋白<30 g/L患者,除高蛋白飲食外同時予靜脈補充蛋白,1~3 d白蛋白恢復(fù)正常。

        2.3 預(yù)防血容量過多

        2.3.1 優(yōu)化心臟功能 對外科術(shù)后患者維持合適的容量狀態(tài),優(yōu)化心臟功能,可明顯降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[2]。術(shù)前術(shù)后請心內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會診,評估患者心臟功能,指導(dǎo)治療,以維持合適的容量狀態(tài),預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。

        2.3.2 實施預(yù)見性護理 責任護士術(shù)前通過評估,掌握患者的心肺功能,術(shù)后加強觀察患者心肺功能狀態(tài)。當患者觀察指標提示有急性肺水腫可能時,及時調(diào)整輸液速度,并遵醫(yī)囑給予保鉀利尿劑和強心劑。密切觀察液體的出入量。尿量少,尿色深,BNP高,甚至出現(xiàn)眼瞼、顏面部、雙下肢脛骨前皮膚凹陷性水腫,提示容量過多。當血壓回升到90/60 mmHg時,輸血、輸液的速度適當放慢,以免引起急性肺水腫和心力衰竭。

        2.3.3 輸液過程嚴格監(jiān)護 加強巡視,每半小時巡視患者1次,發(fā)現(xiàn)呼吸急促或有呼吸困難、端坐呼吸,咳嗽、咳粉紅色泡沫痰,聽診雙肺聞及濕啰音,心率由慢到快、血壓比基礎(chǔ)血壓上升20%~30%、CVP>12 cmH2O、BNP≥80 pg/ml(臨床補液過多往往BNP≥200 pg/ml較常見)等肺水腫征象,及時報告醫(yī)生,同時減慢輸液速度,按醫(yī)囑予20~30%乙醇濕化吸氧。老年合并心血管疾病患者,注意控制液體輸液量和輸液速度,尤其注意輸紅細胞及血漿時,適當減少晶體入量,防止發(fā)生心力衰竭,甚至認為稍微欠量補液較為安全。對于老年患者,延長心電監(jiān)護時間及高頻次的查房檢測生命體征,關(guān)注尿量,詢問患者不適主訴顯得尤為重要。本組患者均未發(fā)生血容量過多的情況。

        3 小 結(jié)

        TKA術(shù)后維持患者與病理狀態(tài)下相匹配的合適容量狀態(tài)是治療的首要目標,容量管理措施是及時評估顯性出血和隱性失血情況,嚴密觀察病情,根據(jù)患者的各項敏感指標,及時發(fā)現(xiàn)和判斷患者的容量負荷過少或過多的臨床綜合表現(xiàn),及時糾正容量負荷,減少患者在康復(fù)過程的并發(fā)癥。

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        黃小琴(1980-),女,本科,主管護師,護士長.

        2016-12-22

        R473.6

        B

        1671-9875(2017)06-0661-03

        10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.022

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