許曉雅，王 世，江金燕，姚紅響，沈荷娟

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

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胰腺癌放射性125I粒子植入治療的護(hù)理體會(huì)

許曉雅，王 世，江金燕，姚紅響，沈荷娟

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

總結(jié)38例胰腺癌患者行放射性125I粒子植入治療的護(hù)理。護(hù)理措施是治療前加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好患者心理護(hù)理和屏氣訓(xùn)練，治療后做好一般護(hù)理及飲食護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，做好醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的輻射管理。38例患者均完成介入治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并順利出院。

胰腺癌；125I粒子；植入治療；護(hù)理

胰腺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤第7位，病死率居惡性腫瘤第6位，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。由于胰腺部位隱匿，胰腺癌的早期診斷較困難，一旦癥狀出現(xiàn)，多為不可手術(shù)的中、晚期。即便早期確診，也有60%以上的患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)[2]，特別是進(jìn)展期胰腺癌腫瘤侵犯后腹膜往往導(dǎo)致劇烈腹痛及腹脹，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，故其治療目的是加強(qiáng)病灶局部控制，減輕患者疼痛，提高生存質(zhì)量[3]。據(jù)文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，125I粒子植入對(duì)不可切除的胰腺癌具有確定療效，不僅可以明顯延長(zhǎng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量，而且對(duì)胰腺癌引起的疼痛有明顯的緩解效果。2014年4月至2016年10月，本院肝膽胰外科對(duì)收治的38例胰腺癌患者采用放射性125I粒子進(jìn)行治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男24例，女14例；年齡53～90歲，平均68歲;其中阻塞性黃疸入院18例，腹痛、腹部不適入院16例，體檢或其他原因檢查發(fā)現(xiàn)4例。38例患者均經(jīng)CT或MRI檢查提示胰腺癌，且不能外科手術(shù)或拒絕外科手術(shù)。25例活檢穿刺病理診斷明確，其中22例為胰腺癌、3例病理提示異型細(xì)胞；7例穿刺未能找到腫瘤細(xì)胞，僅CT或MRI提示胰腺癌；5例CT或MRI示胰腺癌伴其他部位轉(zhuǎn)移病灶；1例為腎癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移癌。

1.2 治療方法 選用某公司生產(chǎn)的125I粒子作為放射源，放射性125I粒子長(zhǎng)4.5 mm，直徑0.8 mm，平均能量27～35 KeV，半衰期59.6 d， 組織穿透能力1.7 cm，初始劑量率7 cGy/hr。治療時(shí)，患者取仰臥位，在CT定位下顯示胰腺癌病灶，取前腹壁對(duì)應(yīng)層面作為穿刺進(jìn)針路徑行局部麻醉，從擬定穿刺點(diǎn)，采用同軸穿刺針，穿刺到病灶表面，通過(guò)同軸穿刺針套管置入活檢針，CT掃描證實(shí)針尖位于病灶內(nèi)，活檢針常規(guī)進(jìn)行術(shù)中再次切割活檢，組織標(biāo)本予送檢，將18G脊柱針穿刺胰腺癌病灶內(nèi)后，于病灶內(nèi)逐步植入125I粒子。

1.3 結(jié)果 38例患者均順利完成胰腺癌125I粒子植入，治療畢CT復(fù)查粒子分布良好。3例解少量黑便，12例有血淀粉酶輕度升高，6例有放射性腸炎表現(xiàn)，上述癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理125I粒子植入技術(shù)治療腫瘤是一項(xiàng)新技術(shù)，加上人們對(duì)輻射損傷相關(guān)知識(shí)不了解，存在恐懼心理[6]。護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，治療前向患者耐心講解胰腺癌手術(shù)相關(guān)知識(shí)，介紹125I粒子治療腫瘤的科學(xué)性、實(shí)用性、先進(jìn)性和安全可靠性及成功治愈病例的情況。告知治療中需配合的注意事項(xiàng)，以緩解患者恐懼、焦慮的不良情緒，使其積極配合治療。本組38例患者經(jīng)心理干預(yù)后情緒穩(wěn)定，均能順利完成治療。

2.1.2 完善治療前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、CT或MRI等檢查，充分了解胰腺癌病灶位置、周?chē)M織臟器情況，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體狀況評(píng)估，必要時(shí)改善全身營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者放射性125I粒子植入治療的耐受性；指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練方法，使其掌握屏氣法。治療當(dāng)天禁食、禁水8 h，建立靜脈通道，治療前1 h予生長(zhǎng)抑素靜脈微泵維持，以0.25 mg/h泵注至治療后12～24 h，治療前30 min予肌內(nèi)注射哌替啶75 mg并應(yīng)用止血藥。本組38例均按上述方法行治療前準(zhǔn)備。

2.2 治療后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理125I粒子植入治療后回病房給予平臥位，囑患者臥床休息24 h，給予腹部腹帶加壓12 h，低流量吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液。測(cè)體溫，并告知患者125I粒子植入后局部出現(xiàn)熱烘感及1周左右的低熱屬正常反應(yīng)，經(jīng)消炎痛納肛等對(duì)癥處理后，癥狀即消失[7]。本組6例出現(xiàn)熱烘感，9例出現(xiàn)低熱，經(jīng)消炎痛1/2片納肛、溫水擦浴對(duì)癥處理， 7 d后體溫均恢復(fù)正常。

2.2.2 飲食護(hù)理 治療后繼續(xù)禁食6～12 h后，予進(jìn)水30～50 ml，觀察患者有無(wú)腹痛、腹膜炎體征，1～2 h后增加飲水量，逐步過(guò)渡到半流飲食，進(jìn)食低脂、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的高熱量、高蛋白、高維生素飲食。本組1例患者進(jìn)食半流質(zhì)后出現(xiàn)惡心嘔吐，予泮托拉唑、甲氧氯普胺等對(duì)癥處理后恢復(fù)正常飲食，37例患者治療后飲食均恢復(fù)良好。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 疼痛 胰腺癌125I粒子植入后，粒子對(duì)腫瘤放射造成組織壞死[8]，會(huì)引起患者腹部疼痛。疼痛是影響患者治療后恢復(fù)及生活質(zhì)量的重要原因，介入治療前給予肌內(nèi)注射哌替啶75 mg，治療后采用數(shù)字評(píng)分法或語(yǔ)言描述法動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛情況，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。本組21例患者疼痛評(píng)分≤3分，給予心理支持、聽(tīng)音樂(lè)、指導(dǎo)深呼吸放松療法[9]，疼痛緩解，未做進(jìn)一步處理；17例患者疼痛評(píng)分4～6分，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉40 mg，30 min復(fù)評(píng)≤3分，疼痛緩解。

2.2.3.2 胰瘺 胰瘺是治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是粒子植入過(guò)程中損傷胰管所致[10]。因該治療有局部胰腺創(chuàng)面存在，治療后胰液容易滲漏腹腔，引起胰腺假性囊腫、腐蝕血管、腹腔感染、腹腔膿腫等情況。治療后監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察腹部體征及病情變化，如有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效的處理，是減少胰瘺后危害的有效措施。本組病例均未發(fā)生胰瘺。

2.2.3.3 腹腔內(nèi)出血及消化道出血和穿孔 治療時(shí)穿刺針進(jìn)針及粒子植入可損傷血管、胃腸道，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、消化道出血和穿孔。治療后嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、腹部體征等，注意有無(wú)面色蒼白、脈壓差減少、血壓下降、脈搏細(xì)速、心率加快、嘔血、黑便、穿刺處滲血、腹膜刺激等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理，復(fù)查血常規(guī)了解血紅蛋白變化，復(fù)查腹部CT了解有無(wú)消化道穿孔、出血部位，同時(shí)做好備血、延長(zhǎng)禁食時(shí)間、抑酸護(hù)胃、止血藥物應(yīng)用等治療。本組3例解少量黑便，大便隱血+++～++++，予絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用抑酸護(hù)胃、止血藥物、輸血漿等治療后大便顏色正常，未發(fā)生大出血。

2.2.3.4 胰腺炎 主要由于粒子植入過(guò)程中局部損傷胰腺組織與胰腺血液供應(yīng)，胰液滲出和胰酶激活引起胰腺炎。表現(xiàn)為腹痛、腹脹及血尿淀粉酶增高。觀察患者有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、劇烈腹痛、腹脹，觸診腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀，監(jiān)測(cè)體溫變化、血尿淀粉酶情況。本組12例治療后6 h出現(xiàn)血淀粉酶輕度升高，予禁食、補(bǔ)液、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用，3～5 d后復(fù)測(cè)血尿淀粉酶正常，無(wú)腹痛發(fā)作。

2.2.3.5 放射性胃腸炎 放射性粒子植入體內(nèi)不可避免的會(huì)產(chǎn)生放射性反應(yīng)，因與胃及十二指腸較近，易引起放射性胃腸炎，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。粒子植入后1～2周，注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、排出黏液或血樣便，如有上述癥狀及時(shí)給予對(duì)癥處理。本組6例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，進(jìn)食低脂柔軟易消化食物；予生姜片貼敷臍部(神厥穴)[11],外用3M透明薄膜敷貼固定，早晚更換 1 次,連續(xù)貼敷，1周后上述癥狀緩解。

2.2.3.6125I粒子移位或脫落 因胰腺與胃及十二指腸解剖上緊貼，周?chē)笱茇S富，125I粒子植入過(guò)程中有損傷血管、胃及十二指腸腸壁并嵌入腸壁的可能，治療后患者下床活動(dòng)、咳嗽等改變體位過(guò)程中，有可能導(dǎo)致粒子移位、脫落進(jìn)入胃腸道、血管內(nèi)。如粒子進(jìn)入胃腸道內(nèi)可隨大便排出，需查看大便，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)粒子丟失，粒子不可隨意丟放。如粒子進(jìn)入血管，可導(dǎo)致腦栓塞、肢體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，注意患者有無(wú)肢體腫脹及皮膚溫度改變、生命體征變化、神經(jīng)系統(tǒng)改變等，及時(shí)對(duì)癥處理。本組未發(fā)生125I粒子移位、脫落。

2.3 粒子相應(yīng)的防護(hù)措施 為保障患者家屬、醫(yī)務(wù)人員及公眾的健康及安全，避免個(gè)體發(fā)生電離輻射傷害，制訂有效的防護(hù)措施，并要求護(hù)理人員掌握輻射防護(hù)的護(hù)理措施。選擇有防護(hù)條件的病房對(duì)患者統(tǒng)一管理，治療后予體表覆蓋0.118～0.25 mm鉛當(dāng)量橡膠布，可屏蔽90%～99%的輻射劑量，治療護(hù)士與患者接觸時(shí)距離>50 cm，在做醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，盡量站于患者的四肢附近，各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，盡可能減少與放射源接觸的時(shí)間，但特別注意不要特意與患者保持距離。病房門(mén)口掛有醒目標(biāo)識(shí)，囑其不要隨意離開(kāi)病房，并縮小活動(dòng)范圍，避免其外出造成周?chē)h(huán)境輻射影響。與患者家屬宣教時(shí)注意宣教的語(yǔ)氣，避免患者家屬過(guò)分擔(dān)心粒子的危害，引起患者反感或加重心理負(fù)擔(dān)，影響患者心理狀態(tài)及疾病恢復(fù)。加強(qiáng)病房管理，病室內(nèi)病床之間相隔1 m以上，保持病室良好通風(fēng)，嚴(yán)格陪護(hù)探視制度，治療后2周內(nèi)限制探視，患者植入125I粒子后的最初2個(gè)月要避免靠近孕婦及兒童，6個(gè)月后無(wú)需特殊防護(hù)[12]。

2.4 出院指導(dǎo) 粒子放射性活度半年后消失，告知患者在半年內(nèi)避免到人群密集地方聚會(huì)，宣教時(shí)將粒子量告訴家屬，使其協(xié)助防護(hù)。減少與兒童、孕婦近距離接觸，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)自身抵抗力[13]，保持樂(lè)觀積極的情緒，進(jìn)食低脂、高蛋白、易消化的食物，定期檢查、隨訪，檢查體內(nèi)粒子的數(shù)量及位置，腫瘤的轉(zhuǎn)歸情況。

3 小 結(jié)

125I粒子植入治療胰腺癌，使部分失去外科手術(shù)、化療、放療等難以治療的中晚期胰腺癌患者減輕癥狀，緩解癌腫侵犯后腹膜引起的疼痛，提高生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。做好患者的心理護(hù)理,完善治療前準(zhǔn)備，治療后做好患者一般護(hù)理及飲食護(hù)理，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，密切觀察疼痛、胰瘺、腹腔內(nèi)出血及消化道出血和穿孔、胰腺炎、放射性腸炎、125I粒子移位或脫落等并發(fā)癥，加強(qiáng)患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員放射粒子植入治療的防護(hù)，做好患者出院指導(dǎo)是保證植入治療成功的重要措施。

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許曉雅(1979-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2017-02-12

R473.73

B

1671-9875(2017)06-0653-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.019

麗水市科技局科研項(xiàng)目，編號(hào)：2012ZC039