曾彥超，易鳳瓊，喻瓊，鄔舟玥，宋曉波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科手術(shù)室重慶400016)

達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

曾彥超，易鳳瓊，喻瓊，鄔舟玥，宋曉波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科手術(shù)室重慶400016)

目的總結(jié)達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)的手術(shù)室護(hù)理配合方法，為該手術(shù)提供標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)護(hù)理配合流程。方法回顧性分析2016年3～12月在我院開展的達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)26例患者的臨床資料。所有患者在全機(jī)器人下完成胸部食管的游離，在腹腔鏡下完成腹部胃的游離，最后將管胃通過(guò)食管床提至左頸部吻合。結(jié)果26例手術(shù)均成功完成，25例手術(shù)過(guò)程順利，有1例胸腔粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)胸腔鏡分離粘連后繼續(xù)機(jī)器人完成胸部手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(4.1±1.5)h，麻醉時(shí)間(5.5±1.7)h，出血量(110±52)mL，清掃淋巴結(jié)(18±4)個(gè)，術(shù)后住院時(shí)間(13±5)d，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)手術(shù)護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)安全可行，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)護(hù)士專業(yè)技術(shù)的正規(guī)培訓(xùn)、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、儀器設(shè)備的有效管理、規(guī)范的手術(shù)體位安置、良好的醫(yī)護(hù)患溝通是確保手術(shù)順利進(jìn)行和成功的關(guān)鍵。

機(jī)器人；食管癌根治術(shù)；腹腔鏡；護(hù)理；配合

微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展與追求的必然，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)作為一種新型微創(chuàng)系統(tǒng)具有安全、高效、局限性低的優(yōu)勢(shì)[1]，該系統(tǒng)由成像系統(tǒng)、醫(yī)生操控系統(tǒng)和床旁機(jī)械臂操作系統(tǒng)3個(gè)部分組成。它能把組織器官放大10～15倍，并以三維畫面呈現(xiàn)給主刀醫(yī)生，高清、立體、直觀、準(zhǔn)確，特別是機(jī)械手的內(nèi)腕具有7個(gè)自由度，可以自由旋轉(zhuǎn)540°，靈活精準(zhǔn)的仿真手腕超過(guò)了人手的活動(dòng)度，明顯提高了深部狹小空間內(nèi)的可操作性和精準(zhǔn)性[2-3]，是Intuitive Surgical公司的專利技術(shù)[4]。近年來(lái)在泌尿、普外、婦科等應(yīng)用廣泛。我院于2016年引進(jìn)了第三代達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci Si)，現(xiàn)將26例達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年3～12月我院應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術(shù)26例，其中男性15例，女性11例，年齡40～77歲，平均(60.8±5.5)歲。臨床診斷為早期及中晚期食管癌，無(wú)嚴(yán)重的心肺功能疾病，外科醫(yī)生判斷無(wú)手術(shù)禁忌的患者均可運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后病理分期為T1bM0N0～T4aN2M0，食管癌長(zhǎng)度3.0～10.0 cm，平均(6.1±2.6)cm。

1.2 手術(shù)護(hù)理配合

1.2.1 心理護(hù)理達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)是新的微創(chuàng)手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院能做，患者對(duì)其缺乏了解，對(duì)手術(shù)的開展存在顧慮，而患者的情緒會(huì)影響治療及預(yù)后。所以術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者的生理及心理狀態(tài)，耐心細(xì)致地向患者與家屬介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的特點(diǎn)、安全性、手術(shù)流程與注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者的安全感、信任感。患者進(jìn)入手術(shù)室要熱情接待，認(rèn)真核對(duì)身份信息，耐心回答各種問(wèn)題，消除患者緊張、恐懼心理，使其以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)[5]。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.2.1 機(jī)器人擺位巡回護(hù)士在手術(shù)開始前將達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的3個(gè)組成部分在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行合理的定位放置，連接各組成部分并開機(jī)自檢[6]。床旁機(jī)械臂系統(tǒng)放置于患者右頭側(cè)的消毒區(qū)域內(nèi)；視頻系統(tǒng)放置在消毒區(qū)域之外，位于患者的腳側(cè)靠右，使被無(wú)菌防護(hù)罩保護(hù)起來(lái)的攝像電纜能夠自由移動(dòng)；醫(yī)生操控系統(tǒng)固定放置在能夠直視患者的無(wú)菌區(qū)域之外。

1.2.2.2 機(jī)器人特殊器械的準(zhǔn)備30°雙目?jī)?nèi)鏡、鏡頭成像校對(duì)器、攝像頭光纜、8 mm機(jī)器人專用Trocar及封帽各2個(gè)、鈍頭穿刺器、單雙極電凝線、單極電凝鉤、雙極電凝抓鉗等。

1.2.2.3 器械護(hù)士準(zhǔn)備至少提前30 min洗手上臺(tái)整理器械臺(tái)、清點(diǎn)用物[7]，器械護(hù)士在巡回護(hù)士配合下機(jī)械臂套無(wú)菌保護(hù)套，攝像頭光纜套無(wú)菌保護(hù)套，30°鏡頭校對(duì)白平衡、3D對(duì)焦備用。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理配合

1.2.3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人胸部手術(shù)配合①雙腔氣管插管全身麻醉，安置90°左側(cè)臥位，頭高腳低約15°，腋下墊條形軟枕，雙上肢向前平伸放于支架手板上，右上肢盡可能的放低，防止被機(jī)器人手臂壓傷。術(shù)中不能隨意變換體位，防止體位不當(dāng)造成的損傷。床旁機(jī)械臂系統(tǒng)模仿手術(shù)醫(yī)生的雙手進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)過(guò)程中各個(gè)臂會(huì)隨術(shù)者的操作完成上下、前后、左右等運(yùn)動(dòng)，容易對(duì)患者造成機(jī)械性傷害，巡回護(hù)士應(yīng)正確安置體位并注意術(shù)中觀察，確保機(jī)器人臂不擠壓患者身體的任何部位[8]，故應(yīng)在體位擺放時(shí)采取預(yù)見性的護(hù)理措施，機(jī)器人輔助食管癌手術(shù)的體位安全應(yīng)值得關(guān)注[9]。2015版手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南[10]對(duì)3種標(biāo)準(zhǔn)體位及在此基礎(chǔ)上演變的體位均有明確的擺放要求，達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)的體位應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者安全。②消毒鋪巾后，器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行Trocar穿刺，在腋中線第6肋間安置鏡頭臂觀察孔，在腋中線第3肋間及腋后線第9肋間安置器械臂操作孔，在腋前線7肋間建立輔助孔，胸部切口做好后，巡回護(hù)士移動(dòng)床旁機(jī)械臂系統(tǒng)靠近患者，使其位于患者頭部背側(cè)，其中心點(diǎn)與機(jī)器人鏡頭孔的連線與患者縱軸成約30°角，協(xié)助醫(yī)生將機(jī)器人臂與Trocar進(jìn)行連接，調(diào)節(jié)氣腹壓力6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1號(hào)臂使用單極電凝鉤，2號(hào)臂使用雙極電凝，游離并且離斷奇靜脈弓，充分游離胸腔內(nèi)食管，清掃右喉返神經(jīng)鏈、左喉返神經(jīng)鏈、食管上、中、下段食管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)。③徹底止血，于腋后線第9肋間安置26號(hào)胸引管一根，于腋前線第3肋間安置26號(hào)縱隔橡皮引流管，胸內(nèi)操作結(jié)束后，器械前端打開伸直取出后，移除機(jī)器人臂再撤除床旁機(jī)械臂系統(tǒng)，清點(diǎn)手術(shù)用物無(wú)誤后關(guān)閉胸部切口。

1.2.3.2 腹腔鏡下腹部及頸部手術(shù)配合患者改平臥位，頭高腳低15°頭偏向右側(cè)，重新消毒鋪巾，連接腹腔鏡設(shè)備，手術(shù)開始前重新清點(diǎn)手術(shù)用物。用氣腹針建立氣腹，取臍下、劍突下分別做1.2 cm切口，置入12 mm Trocar，臍下置入鏡頭，劍突下Trocar作為進(jìn)氣孔，左右腹直肌外側(cè)緣與臍上3.0 cm交點(diǎn)、右側(cè)肋下鎖骨中線上做0.5 cm的切口置入5 mm一次性Trocar，分別置入抓鉗、超聲刀和吸引器，超聲刀游離胃及處理胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃胃左、賁門旁淋巴結(jié)。游離完全后將劍突下切口延長(zhǎng)至5 cm，將胃拉出腹腔以直線切割縫合器沿胃小彎制作管胃，間斷漿肌層縫合包埋，做左頸部胸鎖乳突肌后緣切口長(zhǎng)約5 cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣分離達(dá)氣管、食管溝層面，充分游離頸部食管，將胃通過(guò)食管床提至頸部用直線切割縫合器側(cè)側(cè)吻合，以直線切割縫合器關(guān)閉胃食管切口，于右下腹安置一根26號(hào)腹腔引流管,再次檢查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，胃無(wú)扭轉(zhuǎn)及張力，清點(diǎn)手術(shù)用物后關(guān)閉頸部及腹部切口。

2 結(jié)果

26例手術(shù)均成功完成，25例手術(shù)過(guò)程均順利，其中有1例因胸腔粘連嚴(yán)重，轉(zhuǎn)胸腔鏡分離粘連后繼續(xù)機(jī)器人下完成胸部手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(4.1±1.5)h，麻醉時(shí)間(5.5±1.7)h，出血量(110±52)mL，清掃淋巴結(jié)(18± 4)個(gè)，術(shù)后住院時(shí)間(13±5)d，住院時(shí)間短，出血量少，淋巴結(jié)清除徹底，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，恢復(fù)快，康復(fù)出院。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)是目前為止較為尖端的胸外科微創(chuàng)手術(shù)，國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院能開展，是胸外機(jī)器人手術(shù)中一個(gè)極具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。雖然胸腔處理范圍極廣，從胸頂?shù)诫跫?，但處理范圍依然適合機(jī)器人操作，且具有機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，由于達(dá)芬奇機(jī)器人外科系統(tǒng)能提供高清放大10～15倍的三維圖像，資料中有兩例T4期主動(dòng)脈弓有侵犯的病變也能在機(jī)器人輔助下切除。無(wú)論是早、中、晚期，或者是上、中、下段的食管癌根治術(shù)均適用達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，不過(guò)胸腔有重度粘連的患者，建議不要使用機(jī)器人，或需要準(zhǔn)備胸腔鏡器械分離粘連以后再進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人自動(dòng)化程度很高，食管癌根治術(shù)只需要1名主刀和1名助手[11-12]，節(jié)約人力資源。但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也存在一些不足之處，如沒(méi)有觸覺反饋、體積龐大、價(jià)格昂貴等等[13-14]，且使用的器械和耗材亦比較昂貴，且一般均為自費(fèi)項(xiàng)目，費(fèi)用上有待醫(yī)保部門的支持方能讓更多的患者接受這一新技術(shù)。

機(jī)器人手術(shù)可以讓主刀醫(yī)師不用洗手上臺(tái)而很舒適的完成手術(shù)，但對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。要求手術(shù)室護(hù)士既要掌握普通手術(shù)的配合要點(diǎn)，還必須接受香港威爾斯親王醫(yī)院嚴(yán)格的理論和操作培訓(xùn)后獲得全球認(rèn)證的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人護(hù)士操作資格證書[15]。手術(shù)護(hù)士必須掌握各儀器的性能和使用方法，正確連接機(jī)器人設(shè)備,隨時(shí)做好各種緊急情況的處理，如器械設(shè)備故障、中轉(zhuǎn)開胸等，時(shí)刻關(guān)注顯示屏上和各機(jī)器人臂上的信號(hào)，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)排除[8]。該手術(shù)是在機(jī)器人下完成胸內(nèi)食管的游離及淋巴結(jié)的清掃，而腹部則用腹腔鏡來(lái)進(jìn)行胃的游離及淋巴結(jié)清掃，護(hù)理配合比其他手術(shù)都更為復(fù)雜，巡回護(hù)士在術(shù)前除完成常規(guī)護(hù)理工作外還包括對(duì)手術(shù)間的整體布局安排、各系統(tǒng)擺位、連接電纜、安置手術(shù)體位、協(xié)助器械護(hù)士罩無(wú)菌保護(hù)套、連接并檢測(cè)各種電外科設(shè)備、對(duì)接床旁機(jī)械臂系統(tǒng)等，器械護(hù)士也增加了罩無(wú)菌保護(hù)套、校準(zhǔn)鏡頭等工作。該手術(shù)準(zhǔn)備的器械設(shè)備較多，術(shù)中還需轉(zhuǎn)換體位，撤除機(jī)器人系統(tǒng)再重新連接腹腔鏡系統(tǒng)，因此手術(shù)護(hù)士必須對(duì)該手術(shù)過(guò)程及步驟十分嫻熟，準(zhǔn)備充分，且需要與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解主刀醫(yī)師的需求，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)由于腹部手術(shù)需要重新安置體位，消毒鋪巾，但無(wú)需更換手術(shù)器械包，因此要注意保持器械臺(tái)及物品的無(wú)菌狀態(tài)，管理好器械臺(tái)上的物品，防止異物遺留。該手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)護(hù)士必須經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，掌握手術(shù)步驟和配合要點(diǎn)，方能高效的配合該手術(shù)。

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Surgical nursing cooperation of daVinci robot combined with laparoscopy for radical esophagectomy.

ZENG Yan-chao,YI Feng-qiong,YU Qiong,WU Zhou-yue,SONG Xiao-bo.Operating Room of Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

ObjectiveTo summarize the nursing cooperation of daVinci robot combined with laparoscopy for radical resection of esophageal carcinoma,also to provide a standardized pipeline of nursing cooperation.MethodsThe clinical data of 26 patients,who admitted to our hospital and underwent daVinci robot combined with laparoscopy for esophagectomy from March 2016 to December 2016,were retrospectively analyzed.All patients underwent complete dissection of the thoracic esophagus under the whole daVinci robot system,and the abdomen stomach was dissociated under laparoscopy.Finally,the tubular stomach was lifted through the esophageal bed to the left cervical anastomosis. ResultsTwenty-six cases of surgery were successfully completed,of which twenty-five were smooth,and one of severe chest adhesions underwent thoracoscopic separation of adhesions chest surgery.The average operation time,anesthesia time,blood loss,number of lymph node dissection,postoperative hospital stay were(4.1±1.5)h,(5.5±1.7)h, (110±52)mL,(18±4),(13±5)d,respectively.No complications were found during the operation and after the operation. ConclusionThe application of DaVinci robot combined with laparoscopic radical operation of esophageal carcinoma is safe and feasible,with the advantages of less trauma and less complication.Professional and technical training of nurses,adequate preoperative preparation,effective management of equipment,standardized surgical placement,good medical care communication are the key to ensure the smooth and success of the operation.

Robot;Radical esophagectomy;Laparoscopy;Nursing;Cooperation

R473.73

A

1003—6350（2017）16—2736—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.055

2017-02-10)

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目[編號(hào)：財(cái)社(2011)170號(hào)]；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理基金(編號(hào)：HLJJ2015-15)

易鳳瓊。E-mail：13808353352@163.com