王 偉， 劉 濤, 陳 光， 于博凡

(河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，鄭州 450003)

鉤板在老年鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中的應(yīng)用

王 偉， 劉 濤△, 陳 光， 于博凡

(河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，鄭州 450003)

目的 觀察鈦合金鉤板內(nèi)固定治療老年性鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效。方法 23例老年鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者應(yīng)用鈦合金鉤板治療,同期修復(fù)損傷的喙鎖韌帶。術(shù)后1周起開始康復(fù)鍛煉，觀察骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 23例患者術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月。骨折復(fù)位良好，X線片顯示鎖骨骨折均愈合，愈合時(shí)間4～7個(gè)月；關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，平均術(shù)后1 a取出內(nèi)固定物，無關(guān)節(jié)再脫位。按照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率95.6%。 結(jié)論 鈦合金鉤板治療老年性鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效可靠。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折；老年性；粉碎性；鎖骨鉤鋼板

老年鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折少見，治療棘手[1]。以往以保守治療為主，近年來傾向于手術(shù)治療。河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科以鈦合金鉤板治療老年性鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,療效滿意,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月—2015年9月,該科收治23例老年鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者。男18例，女5例；年齡63～87(70.5±3.6)歲。致傷原因：摔傷15例，車禍傷4例，砸傷4例。均為單側(cè)閉合性骨折，右側(cè)15例,左側(cè)8例。合并肋骨骨折9例，顱腦損傷4例，股骨頸骨折2例,腰椎骨折2例。合并高血壓18例，冠心病15例，糖尿病14例，呼吸系統(tǒng)疾病9例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)老年患者重要臟器功能正確評(píng)估并積極調(diào)整，提高手術(shù)耐受力。全身麻醉,仰臥位，傷側(cè)肩部墊高30°，沿鎖骨長軸做橫弧形切口約8～10 cm，遠(yuǎn)端止于肩鎖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)1 cm,顯露骨折斷端，肩鎖關(guān)節(jié)脫位者切開關(guān)節(jié)囊，清理傷灶。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，盡量少剝離骨膜，骨折復(fù)位，鋁模板在鎖骨上方做模擬固定，取一5孔鎖骨鈦合金鉤板依據(jù)模板預(yù)彎塑型，將鈦板鉤自肩鎖關(guān)節(jié)后緣，緊貼骨膜插至肩峰下，鈦板近端下壓緊貼鎖骨，皮質(zhì)骨螺釘逐一固定。鎖骨遠(yuǎn)端骨碎片較大者，復(fù)位后拉力螺釘固定；骨碎片較小者，只需復(fù)位置于骨折處。斷端骨缺損超過8 mm者需植骨。術(shù)中透視示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、靈活后，以可吸收線修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶(無法修復(fù)的，修復(fù)喙肩韌帶代替)、肩鎖關(guān)節(jié)囊及斜方肌、三角肌止點(diǎn)，徹底止血，沖洗，傷口逐層縫合，局部置引流管48 h。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后頸腕三角巾懸吊l周。術(shù)后3 d起行傷側(cè)指腕肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)屈伸練習(xí)；1周后去除吊帶開始傷肩主、被動(dòng)鐘擺式練習(xí)及小幅度內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)練習(xí)；4周后行肩關(guān)節(jié)各方向循序漸進(jìn)的主動(dòng)功能鍛煉，特別是肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；8周后逐漸負(fù)重活動(dòng)，骨折愈合前，嚴(yán)禁作抬臂動(dòng)作。根據(jù)X線復(fù)查情況，術(shù)后1 a左右取出鈦合金鉤板，仍進(jìn)行肩部規(guī)范系統(tǒng)的功能鍛煉，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

手術(shù)操作時(shí)間30～60 min,術(shù)后10～14 d拆線，均甲級(jí)愈合。23例全部獲隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月。X線顯示均骨性愈合，愈合時(shí)間4～7個(gè)月，肩鎖關(guān)節(jié)無再脫位。無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。無內(nèi)固定物失效。內(nèi)固定拆除術(shù)中見肩鎖韌帶、喙鎖韌帶恢復(fù)良好。按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)15例，良7例，差1例，優(yōu)良率95.6%。

3 討論

鎖骨骨折常見于青壯年，以中外1/3處為多。老年鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床上少見，骨折斷端移位明顯，多伴有喙鎖韌帶斷裂及不同程度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，屬于不穩(wěn)定性骨折，骨折不愈合及創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高[1，3]。

老年鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常以手法復(fù)位 “8” 字繃帶外固定保守治療。雖簡便、經(jīng)濟(jì)、不需二次手術(shù)，但骨折復(fù)位困難，特別是粉碎骨折及軟組織嵌入者外固定不穩(wěn)，老年患者難以忍受多次手法整復(fù)和長時(shí)間的外固定，痛苦大[4]。近年來傾向于手術(shù)治療,經(jīng)典手術(shù)是克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)。該手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小、內(nèi)固定取除方便；但克氏針不能有效控制骨折軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，內(nèi)固定強(qiáng)度低，易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、退針、斷折及針孔感染等[5]。骨折端的不穩(wěn)定直接影響骨折的愈合，甚至骨不連，術(shù)后仍需長時(shí)間的外固定，限制了早期功能練習(xí)；加之穿肩鎖關(guān)節(jié)的克氏針損傷關(guān)節(jié)軟骨面，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差[6]。

一方面，對(duì)粉碎性骨質(zhì)疏松性鎖骨遠(yuǎn)端骨折采用保守及克氏針治療不能滿足人們的要求；另一方面，老年傷者常合并多種疾病，增加了治療的復(fù)雜性及并發(fā)癥發(fā)生率；粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，使骨折復(fù)位固定困難，內(nèi)固定材料易松脫，骨痂生長質(zhì)量差；老年人機(jī)體代償能力低下，體能恢復(fù)緩慢，骨折與手術(shù)影響下，康復(fù)過程延長。這均要求手術(shù)操作要簡便且利于早期功能鍛煉。該科采用鈦合金鎖骨鉤板內(nèi)固定治療老年鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折23例，均骨性愈合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良(95.6%)，未出現(xiàn)明顯肩袖損傷。

鈦合金鉤板根據(jù)鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性設(shè)計(jì)。復(fù)位時(shí)，表面光滑的板鉤插于肩峰后下關(guān)節(jié)外,以肩峰為支點(diǎn)，鈦合金鉤板內(nèi)段下壓固定于鎖骨體部，使脫位的肩鎖關(guān)節(jié)和骨折的鎖骨達(dá)到解剖復(fù)位，利用其自身的強(qiáng)度和杠桿原理對(duì)抗胸鎖乳突肌的牽引力，分散應(yīng)力；內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)[6～7]。同時(shí)，便于有效修補(bǔ)損傷的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊。由于內(nèi)固定僅提供臨時(shí)的復(fù)位，肩鎖關(guān)節(jié)的持久穩(wěn)定仍需要喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，三角肌與斜方肌的腱性組織共同組成的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)的穩(wěn)定，其中，喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要組織，而且它還輔助鎖骨外旋，沒有鎖骨這種外旋，上臂的外展則受限；肩鎖韌帶則提供90%的鎖骨后脫位阻力[8～10]。韌帶修補(bǔ)如沒有瘢痕的形成與修復(fù)，也不能承受喙鎖韌帶所承受的張力，故對(duì)于斷裂的喙鎖韌帶要在無張力狀態(tài)下對(duì)合修補(bǔ)。鈦合金鉤板緊貼鎖骨表面的鋼板起到張力帶效應(yīng)，對(duì)抗彎曲和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，在骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為骨折端、喙鎖、肩鎖韌帶及周圍軟組織提供一個(gè)穩(wěn)定且無張力的環(huán)境，有利于骨折愈合及軟組織修復(fù)[11]； 因此，對(duì)于合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折應(yīng)用鎖骨鉤鋼板可同時(shí)復(fù)位、固定、修復(fù)；且允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)在肩部外展上舉時(shí)有一定的微動(dòng)，符合肩關(guān)節(jié)的生理特性[12]?？梢姡瑧?yīng)用鈦合金鉤板既達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定又不限制術(shù)后關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，避免了肩關(guān)節(jié)僵硬和廢用性萎縮；鉤板不進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)腔，不干擾關(guān)節(jié)面，有助于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高了內(nèi)固定取出后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鈦合金鉤板以特殊結(jié)構(gòu)解決了治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折中穩(wěn)定性和早期活動(dòng)難以同時(shí)保障的難題，較常規(guī)治療方法有明顯的優(yōu)越性。

23例老年鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折均骨性愈合， 平均愈合時(shí)間(5.1±1.6)個(gè)月。肩鎖關(guān)節(jié)無再脫位，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率95.6%。其中7例術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛， 5例經(jīng)理療及功能鍛煉后癥狀逐漸消失，2例反復(fù)發(fā)作，取出內(nèi)固定后癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，結(jié)合X線發(fā)現(xiàn)，為肩峰下鎖骨鉤偏長、鉤高度較高，致關(guān)節(jié)間隙狹小，外展上舉時(shí)肩峰下組織與鉤板碰撞造成[13]；術(shù)中注意鉤板合理塑性，鉤尖不超過肩峰外側(cè)骨皮質(zhì)緣，有效控制了類似癥狀的出現(xiàn)。該組早期1例高齡女病人，術(shù)后肩峰處明顯脹痛(外展時(shí)明顯)，X線示骨折對(duì)位對(duì)線良好，肩鎖關(guān)節(jié)間隙正常，螺釘無松動(dòng)；理療效果不佳，局部痛點(diǎn)封閉有緩解，取出內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)鉤與肩峰接觸處有較多瘢痕組織，術(shù)后繼續(xù)功能鍛煉后，疼痛減輕、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限?？紤]可能為未剝離肩峰置鉤處的骨膜，鉤尖摩擦刺激所致。后續(xù)病人術(shù)中常規(guī)剝離肩峰置鉤處的骨膜，未再出現(xiàn)類似現(xiàn)象。老年性鎖骨遠(yuǎn)端骨折有時(shí)是其他創(chuàng)傷的并發(fā)癥，該法手術(shù)操作簡潔，創(chuàng)傷小，可與其他手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，節(jié)省費(fèi)用，減輕痛苦，便于護(hù)理及早期康復(fù)鍛煉，縮短住院時(shí)間。該組有5例與合并傷同時(shí)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

鈦合金鉤板鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，具有復(fù)位佳，固定可靠，利于喙鎖肩鎖韌帶修復(fù)、手術(shù)簡便，不干擾關(guān)節(jié)面，并發(fā)癥少，術(shù)后能早期功能鍛煉，骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)，適合老年粉碎性鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療。

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[責(zé)任編輯：張亞光]

Application of Clavicular Hook Plate on Treating Senile Comminuted Fractures of Distal Clavicles

WANG Wei， LIU Tao， CHEN Guang, YU Bo-fan

(DepartmentofEmergencyTraumaSurgery，HenanProvincialPeople’sHospital，ZhengzhouHenan450003，China)

Objective To observe the outcome of senile comminuted fractures of distal clavicles treated by clavicle hook plate.Methods From September 2013 to September 2015, 23 cases of senile comminuted fractures of distal clavicles were treated by open reduction and internal fixation with clavicle hook plates and coracoclavicularligment repairing .Rehabilitative training began 1 week after operation. Plain radiographs of clavicles were used to assess bony union. Functional recovery of the shoulder joint was assessed using the Karlsson standard.Results The 23 patients were followed up for 9～24 months(average). All fractures eventually achieved solid bony union from 4 to 7 months after surgery and no redislocation was observed.The hook plates were removed at an average of 12 months after the first operation.According to Karlsson shoulder joint function evaluation, the excellent and good rate was 95.6%．Conclusion Open reduction and internal fixation with clavicle hook plate is a useful method for senile comminuted fractures of distal clavicles.

clavicle distal fracture；senile; comminuted; clavicular hook plate

2016-11-08

王偉(1972-)，男，河南省嵩縣人，本科，主治醫(yī)師，從事急診創(chuàng)傷外科臨床工作。

△通信作者：劉濤，E-mail: liutaogk@163.com。

R 683.41

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1008-9276(2017)03-0208-03