李智張麗娜邸瑞玲田曉斌張娜段宏

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)手術(shù)之一，隨著手術(shù)器械的革新，精細(xì)化程度逐漸提高,術(shù)后并發(fā)癥減少,但仍有部分病人術(shù)后出血，嚴(yán)重者病情兇險(xiǎn)，甚至危及生命。等離子刀是較新的一項(xiàng)手術(shù)工具，并被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域。應(yīng)用于扁桃體切除手術(shù)時(shí)，被證實(shí)簡(jiǎn)單易學(xué)，出血量少，術(shù)野清晰，消融、止血方便。但仍有文獻(xiàn)報(bào)道低溫等離子行扁桃體切除術(shù)后出血比率較高。我科2014年5月～2015年4月940例行高滲鹽水低溫等離子扁桃體切除手術(shù)，術(shù)后出血幾率減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2014年5月～2015年4月本院耳鼻咽喉科行等離子刀扁桃體切除術(shù)患者940例（病人包括在近一年反復(fù)發(fā)生3次以上的扁桃體炎或因扁桃體肥大導(dǎo)致的睡眠打鼾不伴有呼吸暫停的患者，以及由于扁桃體炎導(dǎo)致的慢性腎炎的病人），無(wú)手術(shù)禁忌癥。其中男494例，女446例；年齡18～55歲；隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組為470例，男273例，女197例；平均年齡33．2歲。治療組為470例，男256例，女214例；平均年齡33．1歲。兩組患者臨床資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

2 治療方法

兩組病人手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。全部使用美國(guó)Arthrocare II型低溫等離子Evac70刀頭進(jìn)行扁桃體切除手術(shù)。患者術(shù)中平臥位，常規(guī)給予消毒鋪單，安裝好低溫等離子系統(tǒng)并且連接好電動(dòng)自動(dòng)吸引器，電解質(zhì)液管經(jīng)過(guò)流量控制器，上Davis開口器，充分暴露整個(gè)扁桃體，扁桃體鉗提一側(cè)扁桃體向內(nèi)側(cè)牽引，手持Evac70刀頭(檔位調(diào)為8和4)，從扁桃體上極被膜外進(jìn)行自上而下、由外向內(nèi)進(jìn)行切割，刀頭在切割的同時(shí)可適當(dāng)輕推扁桃體，行鈍性剝離，最后完整切除扁桃體，切割組織時(shí)刀面要略微傾斜．刀頭工作面須始終朝向扁桃體，切割扁桃體發(fā)現(xiàn)出血時(shí)，立即將等離子刀頭略靠近出血部位，踏止血控制板止血。使手術(shù)區(qū)域無(wú)出血（發(fā)現(xiàn)較粗的血管出血時(shí)立即給予雙極電凝止血或縫扎），檢查無(wú)出血后同法切除另一側(cè)扁桃體。術(shù)后給予抗感染及口腔護(hù)理。治療組使用高滲鹽水(3%鹽水)為等離子工作的電解質(zhì)液；對(duì)照組使用等滲鹽水做為等離子工作中的電解質(zhì)液。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后出血明顯、輕微出血例數(shù)及比率。

出血明顯：出血持續(xù)，需再次縫扎或電凝止血；出血輕微：痰中帶血，只需觀察治療。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS l7．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組術(shù)后出血例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，且無(wú)不良反應(yīng)。見(jiàn)表l。

表1 治療組與對(duì)照組的術(shù)后出血比較（n，%）

治療組470例患者中術(shù)后明顯出血及輕微滲血各2例，出血發(fā)生率0．85%。

對(duì)照組出血11例，出血發(fā)生率2.34%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科一種最常見(jiàn)手術(shù)，也是耳鼻咽喉科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的手術(shù)之一。大約占日常手術(shù)的20%[1，2]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，扁桃體切除術(shù)式種類較多[3]，術(shù)中規(guī)范操作，沿扁桃體被膜切除。但術(shù)后病人出血的并發(fā)癥仍不能避免，這是耳鼻咽喉科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[4，5]。等離子刀扁桃體切除術(shù)是一項(xiàng)較新的手術(shù)技術(shù)，并被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域。該技術(shù)應(yīng)用于耳鼻咽喉科的扁桃體切除術(shù)時(shí)，被證實(shí)出血量少，術(shù)野清晰，消融、止血方便。但仍有文獻(xiàn)報(bào)道低溫等離子行扁桃體切除術(shù)后出血比率較高。

低溫等離子刀切除組織的原理，是依靠低溫等離子的超低溫，同時(shí)具備切割及止血的功能，并且沒(méi)有輻射的優(yōu)點(diǎn)[6，7]，這就使手術(shù)的時(shí)間縮短，術(shù)中的出血量減少，術(shù)后病人的疼痛感明顯減輕等。等離子刀行扁桃體切除手術(shù)和普通電刀扁桃體切除手術(shù)在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)里有多宗大樣本的報(bào)道，在病人術(shù)后的出血發(fā)生率比較研究中[7，8]，低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)原發(fā)出血的發(fā)生率為2．25%[9，10]，與我院常規(guī)等離子切除扁桃體術(shù)后出血率相近。

常規(guī)等離子刀的工作原理是通過(guò)100kHz的強(qiáng)射頻的電場(chǎng)使導(dǎo)電介質(zhì)(氯化鈉溶液)在兩個(gè)電極的周圍形成由等離子組成等離子體層，其中的離子通過(guò)電場(chǎng)的加速，使這些離子具有能夠切斷組織內(nèi)的有機(jī)分子鏈接的能量，使組織內(nèi)的分子相互分離，使組織中的細(xì)胞分解，周圍淺層組織凝固性壞死，稱為低溫等離子效應(yīng)。周圍的壞死組織的脫落以及瘢痕收縮，最終病變組織與機(jī)體分離[11，12]。等離子刀的優(yōu)點(diǎn)有：①工作時(shí)表面溫度相對(duì)較低(40～70℃)；②等離子的能量可以使組織分子間的解離，對(duì)組織可同時(shí)進(jìn)行切割和止血的雙重效果；③沒(méi)有電流直接通過(guò)鄰近組織，在切除病變組織的同時(shí)也保護(hù)鄰近的軟組織，減低了手術(shù)的并發(fā)癥；④術(shù)中離子沒(méi)有輻射的危害以及明顯異味煙霧，術(shù)中出血較少，創(chuàng)面視野清晰[13-15]。

高滲鹽水在神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、呼吸科、燒傷科、心內(nèi)科里已經(jīng)廣泛應(yīng)用。神經(jīng)外科把不同高濃度鹽水作為降低顱內(nèi)壓、減輕創(chuàng)面組織水腫理想介質(zhì)[16]。急診科對(duì)失血性休克的病人給予7.5%的高滲鹽水靜脈滴注來(lái)快速擴(kuò)容及減少促炎因子的釋放等。呼吸科曾給予3%高滲鹽水霧化吸入來(lái)改善氣管、支氣管的分泌物和（或）肺泡內(nèi)的滲出液[17]。耳鼻咽喉科曾給予高滲鹽水進(jìn)行鼻腔術(shù)后沖洗，以提高手術(shù)治愈率，縮短治療時(shí)間[18]。有報(bào)道認(rèn)為，高滲鹽水具有較高的滲透作用，可以改善微循環(huán)，并且可以改善神經(jīng)調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)等，對(duì)燒傷創(chuàng)面有改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，促使創(chuàng)面上皮增生的作用。同時(shí)，未見(jiàn)急性心功能以及腎功能不全等并發(fā)癥及高鈉血癥等不良反應(yīng)。

本研究使用電介質(zhì)(3%高滲鹽水)是由10%的氯化鈉溶液300ml加入1000ml生理鹽水中配置而成，為使變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)的數(shù)量增多，在等離子電極周圍形成一個(gè)高度集中的等離子層（工作中術(shù)野可呈橘黃色光），能夠達(dá)到迅速切割組織，同時(shí)有效止血的作用。高滲鹽水還可以對(duì)創(chuàng)面組織脫水，達(dá)到消腫的作用。高滲電解質(zhì)與等離子刀使用生理鹽水作為電解質(zhì)液切除扁桃體相比，術(shù)后原發(fā)性出血發(fā)生率明顯減少。高濃度的電解質(zhì)液可減少等離子刀切除扁桃體術(shù)后出血的發(fā)生率。

積極探索預(yù)防低溫等離子刀切除扁桃體導(dǎo)致術(shù)后出血具有十分重要的意義。也為避免低溫等離子刀切除扁桃體導(dǎo)致并發(fā)癥提供了新的較為理想的方法。

1 Arya AK,Donne A,Nigam A,et al.Double-blind randomized controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain in children.Clin Otolaryngol.2005,30(3):226-229.

2 Nunez DA,Provan J,Crawford M.Postoperative tonsillectomy pain in pediatric patients.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126:637-641.

3 施海明,尤慧華.冷熱扁桃體切除術(shù)后疼痛比較．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9：183-184.

4 張春林，李春雷，劉朝輝，等.等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)術(shù)后出血的Meta分析，重慶醫(yī)學(xué)，2012，5(41):15.

5 錢建娥.低溫等子刀與雙極電凝在扁桃體切除術(shù)中的療效比較.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2016,24(1):30-32.

6 Di Rienzo Businco L,Paediatric tonsillectomy:radiofrequnecy-based plasma dissection compared to cold dissection with sutures[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2008,28(2):67-62.

7 鐘貞，肖水芳，王春燕，等.等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)剝離法扁桃體切除術(shù)之比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2009,23(5):690-696.

8 Javed F,Sadri M,Uddin J,et al.A completed audit cycle on post-tonsillectomy haemorrhage rate:Coblation versus standard tonsillectomy[J].Acta Oto laryngol,2007,127(2):300-304.

9 Sadikoglu F,Kurtaran H,Ark N,et al.Comparing the effectiveness of”plasma knife”tonsillectomy with two wellestablished tonsillectomy techniques:Cold dissection and bipolar electrocautery.a prospective randomized Study[J].Int J of Ped Otorhinol,2009,73(12):1195-1198.

10 Lowe D,Van Der Meylen J.Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet,2004,364:697-702.

11 張甦林，余青松.等離子低溫射頻消融在二次腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,22（24）：1127-1128,1140.

12 ShapiroNL,Bhattacharyyan.Colddissectionversus coblation-assistedadenotonsillectomyinchildren[J].Laryngoscope,2007,117:406-410.

13 Jones DT,Kenna MA,Guidi J,et al.Comparison of postoperative pain in pediatric patients undergoing coblation tonsillectomy versus cautery tonsillectomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,144(6):972.

14 Parsons SP,Cordes SR,Comer B,Comparison of post tonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel,coblater,and electrocautrery[J].Otrlaryngology Head Neck Surg,2006,134(1):106.

15 熊景鵬.低溫等離子扁桃體消融術(shù)臨床分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009,15（4）：313-316.

16 hauer EM,Stark D,Staykov D,et al.Early continuous hypertonic saline infusion in patients with severe cerebrovascular disease[J].Crit care Med,2011,39(7):1766-1772.

17 江為民.高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)對(duì)咳嗽變異性哮喘的診斷價(jià)值[J].中國(guó)呼吸與重癥監(jiān)護(hù)雜志,2003,2(3):179.

18 Wei JL,sykes KJ,Jonhnson P,et a1.safety and efficacy of once-daily nasalirrigation for the treatment of pediatric chronicrhinosinusitis[J]．Laryngoscope,2011,121(9)：1989-2000.