文玉先 李運梅 李家蓮 徐立 莫國華 韋麗玲 馮小順 曹晶晶

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴張術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的護理

文玉先 李運梅 李家蓮 徐立 莫國華 韋麗玲 馮小順 曹晶晶

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

目的探討經(jīng)皮血管腔內(nèi)數(shù)字減影造影及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療自體動靜脈瘺功能不良的護理方法。方法對26例采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)數(shù)字減影造影及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療自體動靜脈瘺功能不良患者，在治療前后采取個性化的護理措施，綜合干預(yù)，并觀其護理效果。結(jié)果26例病例中，25例獲得成功，成功率96.2%；成功病例3個月隨訪血流量均可達(dá)230～250 mL以上，并發(fā)癥發(fā)生率11.5%；經(jīng)積極處理后，并發(fā)癥均治愈，未影響內(nèi)瘺的擴張效果。結(jié)論綜合全面、有個性化的護理及精湛的穿刺技術(shù)是手術(shù)成功及治療效果重要保障，并可以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

球囊擴張術(shù)； 自體動靜脈內(nèi)瘺； 經(jīng)皮血管腔內(nèi)數(shù)字減影造影； 護理

近年來，長期血液透析的患者逐年增加，而動靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)入終末期腎病的維持性血液透析患者的生命線[1]，至今自體動靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous fistula，AVF)仍是維持性血液透析患者永久性血管通路中最理想的血管通路[2]。動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)劣直接影響著患者的生活質(zhì)量；然而很多腎功能衰竭患者因血管條件差，常伴隨其他多種疾病，血管反復(fù)穿刺損傷等原因?qū)е略殳浐蟑浛诨蛞黛o脈側(cè)狹窄，是臨床常見的問題[3-5]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous transluminal angiography，PTA)已成為動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療的首選方法，大大延長了內(nèi)瘺的使用壽命，且可多次使用。此方法微創(chuàng)，能保持血管的解剖完整性，更為重要的是，最大限度地保障了血透患者的血管資源[6-8]。在我們所完成的處理中，所有患者術(shù)前均行經(jīng)皮血管腔內(nèi)數(shù)字減影造影(Digital subtraction angiograp，DSA)，通過DSA確定狹窄部位，同時進(jìn)行擴張手術(shù)，并在治療前后采取針對性護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月-2015年11月我科經(jīng)動脈途徑高壓球囊治療人工血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄的26例患者。其中男14例，女12例，年齡41～76歲；均采用橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺，行端側(cè)吻合，內(nèi)瘺使用時間為18.0～60.6個月，平均25.2個月，每周透析2～3次。26例患者均合并不同程度的高血壓病，其中糖尿病腎病者3例，狼瘡性腎炎1例。26例患者均經(jīng)血管彩色多普勒檢查(Color Doppler ultrasound，CDU)靜脈血流速度降低，提示通路狹窄。主要表現(xiàn)為瘺吻合口附近頭靜脈充盈差，可見塌陷；內(nèi)瘺處震顫減弱、血管雜音減弱，透析時表現(xiàn)為血流量不足，低于200 mL/min，瘺管抽空現(xiàn)象，有氣泡或動脈壓低，透析機頻繁報警，無法進(jìn)行血液透析治療。

1.2方法

1.2.1造影 造影側(cè)肢體消毒鋪無菌巾，選用20G的留置針，以25°～35°以肘窩肱動脈搏動最明顯處為穿刺點，進(jìn)到血管后將留置針套管全部送入血管內(nèi)，再與造影導(dǎo)管連接做橈動脈、吻合口以及回流靜脈造影。造影證實有狹窄者進(jìn)一步行 PTA治療。

1.2.2PTA治療 對造影證實內(nèi)瘺血管狹窄并確定其部位后，將球囊定位于狹窄處，擴張狹窄段血管。先將泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)造瘺處的留置針?biāo)腿氩⑹怪ㄟ^狹窄處，再更換0.036 cm或0.046 cm的導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，球囊直徑4～5 mm，擴張壓力14～16 atm(1atm=101.325 kPa)，連續(xù)擴張2～3次，每次持續(xù)時間1 min，術(shù)中給予肝素注射液0.5 mg/kg，術(shù)后口服貝前列素鈉片40 μg/d及阿斯匹林100 mg/d 抗凝。PTA手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[9]：術(shù)后造影證實狹窄率<30%，血流速度顯著增快。術(shù)后26例患者均每周2～3透析，隨訪期3～24個月，隨訪率100%。通過透析血流量改善情況，血管的充盈情況評估擴張效果。

1.3結(jié)果

1.3.1成功率 術(shù)后0～3 d內(nèi)使用內(nèi)瘺，3次透析結(jié)果滿意，血流量達(dá)220 mL，并無抽吸及氣泡現(xiàn)象，3個月隨訪血流量均可達(dá)230～250 mL。26例病例中，25例獲得成功，成功率96.2%；失敗1例，失敗病例為患者血管條件差，擴張后仍未達(dá)到透析所需血流量，后予重做動靜脈內(nèi)瘺。

1.3.2并發(fā)癥情況 球囊擴張后擴張?zhí)師o血管破裂、皮下淤血、血腫等情況發(fā)生。3例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚青紫，局部血腫及假性小動脈瘤，考慮是由于患者手臂過度運動，壓迫不到位，導(dǎo)致穿刺點出血。

2 護理

2.1術(shù)前護理 所有患者術(shù)前均行血管彩超檢查，排除橈動脈近端狹窄，證實內(nèi)瘺尚未完全閉塞，同時測量瘺口處及靜脈側(cè)不同部位的血液流速，以及發(fā)現(xiàn)狹窄部位[10]。根據(jù)患者情況，需要血透的患者在術(shù)前一天進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)天不行血透或必要時行無肝素透析。手術(shù)均在介入手術(shù)室完成，術(shù)前簽署知情同意書，做好宣教，備皮更衣，做好穿刺點定位。

2.2術(shù)中護理

2.2.1護士準(zhǔn)備 提前將所需器械、藥品準(zhǔn)備好，迅速建立靜脈通道，監(jiān)測及記錄患者的生命體征；觀察患者的病情，做好手術(shù)中的配合及意外情況的緊急處理準(zhǔn)備，保證手術(shù)順利快速地進(jìn)行，避免時間過長，對患者造成不必要的傷害。

2.2.2心理干預(yù) 動靜脈內(nèi)瘺狹窄血管造影定位后即行PTA 治療是新近開展的項目，可以減少再次穿刺給患者帶來的疼痛及對血管的損傷。做好患者的心理疏導(dǎo)，消除患者的恐懼心理，避免因患者過度緊張，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.3穿刺針的選擇 一般選擇 20 G 的留置針,因其針管內(nèi)徑及套管長度合適，操作簡單、套管柔軟、在血管內(nèi)留置時間長且不易穿破血管，不僅可以減少患者的疼痛，使患者的手臂肌肉放松，有利于穿刺，而且也能達(dá)到造影及PTA治療所需要的流速，減少對動脈的損傷。

2.2.4穿刺部位的選擇 上肢動靜脈內(nèi)瘺狹窄造影及 PTA治療通常我們選擇的都是肱動脈。為了避免再次穿刺，減少患者的痛苦，節(jié)約護士的時間，最常用的是肘窩處的肱動脈。此處肱動脈的位置比較表淺，搏動明顯，相對較易穿刺，且肘窩處較易固定壓迫。但在生理解剖學(xué)上，此處肱動脈分支為橈動脈和尺動脈，如穿刺部位過低，有可能會穿入尺動脈，影響造影效果。所以在此處穿刺應(yīng)先摸清動脈走向，盡量避免穿入尺動脈。上臂內(nèi)側(cè)肱動脈使用較少，此處皮膚比較松弛，有較多的皮下脂肪，血管位置比較深，血管不易固定，因此容易導(dǎo)致血腫及假性動脈瘤，嚴(yán)重者需手術(shù)切開引流或截肢。

2.3術(shù)后護理

2.3.1一般護理 術(shù)后用輪椅或平車將患者送回病房，觀察患者的內(nèi)瘺是否通暢，穿刺處是否出血、血腫、皮下淤血，包扎的敷料松緊度是否適當(dāng)，肢體有無腫脹等。囑患者臥床休息4 h，術(shù)肢不能彎曲>30°,抬高術(shù)肢，以利于靜脈血回流，減少術(shù)肢腫脹。

2.3.2術(shù)后并發(fā)癥的護理 術(shù)后有血腫或出現(xiàn)假性動脈瘤，應(yīng)盡早給予壓迫，壓迫至穿刺點不出血，能觸摸到內(nèi)瘺血管的震顫為宜。同時給予冰敷，觀察腫脹的程度、性質(zhì)，病人的主訴情況，止血后24 h內(nèi)禁用熱敷，早期用50%的硫酸鎂濕敷或用土豆切薄片外敷消腫，注意保護穿刺點，避免感染。3～5 d后使用微波照射治療，促進(jìn)血腫消散吸收。

2.3.3術(shù)后患者的宣教 告知患者每日監(jiān)測內(nèi)瘺是否通暢，球囊擴張的部位，透析時告知血透室護士，血透穿刺在血管擴張?zhí)幍纳戏交蛳路?～3 cm處，更有利于內(nèi)瘺的保護，避免過早再次狹窄；注意內(nèi)瘺的保護，避免測血壓、提重物等；注意個人清潔衛(wèi)生，每次透析前后進(jìn)行內(nèi)瘺肢的清潔，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，定期隨訪。

總之，與再次手術(shù)相比 ，PTA后即可用原血管進(jìn)行血液透析，保護了有限的血管資源。目前PTA在一些發(fā)達(dá)國家逐漸代替了重復(fù)手術(shù)，成為內(nèi)瘺狹窄首選的、安全及有效的治療方法。動靜脈內(nèi)瘺狹窄在進(jìn)行血管造影的同時進(jìn)行球囊擴張術(shù)，既避免了再次穿刺給患者帶來的痛苦，又節(jié)約了醫(yī)護人員的操作時間，值得推廣。

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Balloon dilation； Arteriovenous fistula; Percutaneous transluminal digital subtraction angiography; Nursing

R473，R543

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.024

廣西教育廳科研項目一般項目(編號：13YB166)

文玉先(1979-)，女，廣西，本科，主管護師，從事臨床護理工作

李運梅，E-mail：1090732889@qq.com

2017-07-06)