陶飛雪 駱小慶 傅榮

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院膽膽外科，安徽 巢湖 238000)

胰十二指腸切除術后患者預見性護理聯(lián)合舒適護理的研究

陶飛雪 駱小慶 傅榮

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院膽膽外科，安徽 巢湖 238000)

目的總結采用預見性護理聯(lián)合舒適護理對胰十二指腸切除術后患者康復的效果。方法對10例胰十二指腸切除術后患者進行預見性護理聯(lián)合舒適護理，觀察其護理效果。結果9例患者預期內(nèi)康復出院，1例術后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后康復出院。所有患者術后住院時間為(16±3)d。結論預見性護理聯(lián)合舒適護理對降低胰十二指腸切除術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率和促進患者身心舒適有積極的意義，有利于患者康復，能提高護理質(zhì)量。

胰十二指腸切除術; 預見性護理; 舒適護理

胰十二指腸切除術是治療胰頭及壺腹部周圍惡性腫瘤的唯一手段，但是因該手術切除范圍廣，創(chuàng)傷大，手術時間長等，術后置管多，患者臥床時間長，術后患者易發(fā)生諸多護理并發(fā)癥和舒適度的改變。鑒于此，我們對胰十二指腸切除術后患者實施了預見性護理聯(lián)合舒適護理，收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組10例患者，男5例，女5例，年齡52～72歲，其中胰腺惡性腫瘤4例，壺腹部癌1例，十二指腸惡性腫瘤2例，膽總管惡性腫瘤3例，均于全麻下行胰十二指腸切除術。

1.2結果 通過對10例胰十二指腸切除術后患者實施預見性護理聯(lián)合舒適護理， 1例患者術后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極的抗感染治療后康復出院，9例患者無并發(fā)癥的發(fā)生，均康復出院，所有患者術后住院時間(16±3)d。術后患者的滿意率高達98.8%。

2 護理

2.1心理方面的預見性護理聯(lián)合舒適護理 胰十二指腸切除術因手術時間長，創(chuàng)傷大，術中出血多，術后患者體力明顯不足，往往擔心自己的預后，又因創(chuàng)傷引起的疼痛，患者心理上存在著不同程度的焦慮。因此我們術后安排專人陪護，及時準確評估患者的心理狀態(tài)，每1～2 h到床旁與患者溝通1次，鼓勵患者訴說心理上的不適，并給予有效的心理安慰與支持，隨時解決患者的需求。另外在各種操作過程中注意語言溝通的技巧，如注意自己的語速和語調(diào)，面帶微笑，進行目光接觸，注意通過護理人員的面部表情和手式等非語言技巧向患者傳達戰(zhàn)勝疾病的信心。通過積極的心理干預和心理舒適護理，本組10例患者術后至出院均保持情緒平穩(wěn)，積極樂觀地接受治療，無一例出現(xiàn)創(chuàng)傷性應激障礙。

2.2生理方面的預見性護理聯(lián)合舒適護理

2.2.1基礎護理 胰十二指腸切除術因創(chuàng)傷大，術后臥床時間較長，往往生活不能自理。(1)護士加強患者生活能力(ADL)的評估。(2)協(xié)肋患者做好口腔護理，每日2次；定時用溫鹽水漱口，保持口腔清潔、濕潤。(3)皮膚護理：溫水擦浴每日1次；及時更換污染的病員服和床單，24 h保持床單元和病員服清潔、干燥、平整。(4)會陰護理：每日用碘伏擦洗會陰2次，每次大便后用溫水洗凈肛門和會陰部。因基礎護理落實到位，患者舒適感有所增加，本組患者無一例發(fā)生口腔或泌尿系感染，10例患者皮膚均清潔、完整。

2.2.2臥位護理 (1)術后患者完全清醒且血壓平穩(wěn)時協(xié)助其取低半臥位。(2)每2 h協(xié)助患者翻身1次，定時按摩骨突部。(3)每1～2 h詢問患者是否需要改變體位，隨時滿足患者的合理體位需求。(4)大關節(jié)部位給予墊小軟枕，保持患者舒適臥位。

2.2.3管道護理 胰十二指腸切除術后患者帶管較多，通常包括胃管、鼻腸管、腹腔引流管、腹腔雙套管、導尿管。管道護理是臨床護理的重點，護理不當會發(fā)生意外撥管。(1)嚴格落實管道滑脫風險評估制度。(2)妥善固定好每一根管道，尤其是胃管和鼻腸管要采用雙固定法(先用3M鼻貼采用“工”字形固定，再用細麻繩圍繞胃管和鼻腸管各一圈，分別打成活結后繞頭部一圈再打成活結)，以防滑脫或移位。3M鼻貼受汗?jié)n影響有卷邊時隨時更換。3M鼻貼是布制品，透氣性能良好，患者感覺舒適。(3)了解各管道的位置、作用，標上管道的刻度并帖上標識，班班交接管道的刻度。(4)定時擠壓引流管保持通暢。注意各引流管引流液的量、色、性質(zhì)，若有異常及時通知醫(yī)生并協(xié)肋處理。(5)胃腸減壓期間，常規(guī)給予霧化吸入2次/d或3次/d，同時定時給予溫鹽水漱口，以保持口咽喉部濕潤，增加患者的舒適度。(6)加強管道安全知識教育，強調(diào)各管道的作用，以引起患者及家屬的重視，從而取得配合。(7)給患者翻身或治療時要注意防止管道滑脫，特別是在停止胃腸減壓，撥除胃管時須注意防止鼻腸管的滑脫[1]。通過對管道的綜合護理干預，本組患者無一例發(fā)生意外撥管。

2.2.4疼痛管理 胰十二指腸切除術因創(chuàng)傷大，術后有不同程度的疼痛，影響患者術后康復；因此術后加強疼痛管理十分重要。(1)保持自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)通暢并正確使用。(2)術后血壓平穩(wěn)后協(xié)助取低半臥位，以減輕腹壁的張力。(3)鼓勵患者表達對疼痛的反應(如哭泣、呻吟等)并表示理解，通過談心、看電視等方法分散患者注意力。(4)翻身時隨時調(diào)整好各引流管，避免重力牽拉造成引流管口疼痛。(5)教會患者身心放松療法，以緩解疼痛。通過有效的護理干預，本組7例患者表現(xiàn)為輕微的疼痛或疼痛可以忍受，3例患者進行了適當?shù)逆?zhèn)痛治療。

2.2.5預防深靜脈血栓(DVT)形成 DVT形成主要是因為血液滯緩和血液高凝狀態(tài)所致，因胰十指腸切除術切除范圍廣，創(chuàng)傷大，術后常規(guī)使用止血藥，再加上術后患者臥床時間長，易發(fā)生DVT[2]。DVT一旦形成，輕者將導致肢體殘疾，嚴重者將引起肺栓塞，甚至會導致死亡，因此要積極預防DVT。預防DVT的護理方法：(1)術后盡早給予按摩雙下肢。(2)指導并鼓勵患者主動和被動活動雙下肢，并講解活動意義，以取得患者的配合。(3)定時協(xié)助患者翻身。(4)鼓勵患者早期下床活動。(5)避免在下肢輸液。(6)避免在同一部位反復穿刺。(7)遵醫(yī)囑合理補液，保持水、電解質(zhì)平衡，避免患者發(fā)生脫水而導致血液呈粘稠狀態(tài)。經(jīng)積極的護理干預，本組患者無一例DVT的發(fā)生。

2.2.6預防肺部感染 胰十二指腸切除術因切除范圍大、吻合口多，消化道重建復雜，易出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較為常見[3]，有報道稱胰十二指腸切除術后肺部感染的發(fā)生率為24.1%。因此，積極預防肺部感染，對患者的術后康復及預后至關重要。采用的護理方法有：(1)保持病房溫度在18～24℃、濕度在50%～60%，每日早晚各通風1次，每次30～60 min，限制陪護。為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、清潔的休養(yǎng)環(huán)境。(2)協(xié)助患者取半臥位，使隔肌下降，有利于肺擴張。(3)定時翻身、拍背，鼓勵患者深呼吸，指導患者進行有效咳嗽、咳痰的方法并講解其意義，以取得其配合。(4)常規(guī)給予霧化吸入2次/d或3次/d，讓痰液稀釋以便痰易咳出。(5)對于疼痛明顯不敢用力咳嗽的患者，教會患者在活動前、咳嗽時使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)[5]。(6)對于體弱且無力咳嗽的危重患者，清理呼吸道無效時及時給予吸痰。本組有1例患者術后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后康復出院。

2.2.7腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 腸內(nèi)營養(yǎng)護理不當會引起患者腹脹、腹瀉、腹痛、電解質(zhì)紊亂和誤吸等并發(fā)癥，往往給患者增加痛苦，因此術后腸內(nèi)營養(yǎng)護理十分重要。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理方法：(1)嚴格執(zhí)行無菌操作，護士配置前清洗雙手，配置過程中注意無菌原則，營養(yǎng)液開啟后及時使用，如暫不輸注，需置于冰箱內(nèi)保存，并在24 h內(nèi)使用，輸注時間不超過8 h，連續(xù)輸注的喂養(yǎng)管每24 h更換1次[6]。(2)協(xié)助患者取適合的體位，輸注營養(yǎng)液時抬高床頭30°～45°，輸注后協(xié)助患者取半臥位，以防誤吸或嘔吐。(3)采用電子輸液恒溫器對營養(yǎng)液進行加溫，使營養(yǎng)液溫度保持在37～38 ℃。(4)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的輸注速度。輸注營養(yǎng)液時遵循速度由慢到快，濃度由低到高循序漸進的原則，營養(yǎng)液的速度一開始選擇從20～30 mL/h逐漸加到50～80 mL/h。在輸注過程中密切觀察患者的感受，如有無腹痛、腹脹等不適，根據(jù)患者耐受情況隨時調(diào)整速度。(5)輸注營養(yǎng)液前后或連續(xù)輸注營養(yǎng)液時每6～8 h用溫開水30 mL脈沖式?jīng)_洗營養(yǎng)管一次，防止營養(yǎng)液殘留堵塞管腔或細菌繁殖[7]。經(jīng)過精心的護理干預，本組患者有2例出現(xiàn)了腹脹，1例出現(xiàn)了腹痛，經(jīng)減慢速度、降低濃度，更換營養(yǎng)液品種等對癥處理后癥狀緩解，10例患者無一例出現(xiàn)腸內(nèi)營管養(yǎng)阻塞或意外撥管。

2.3社會方面的預見性護理聯(lián)合舒適護理 胰十二指腸切除術患者住院時間相對較長，需要親人和社會方面的長時間的支持。良好的社會支持系統(tǒng)可緩沖應激事件對患者情緒的影響[8]。醫(yī)護人員應當重視患者家屬和親友對患者的心理支持作用，鼓勵并指導其家屬、朋友、同事、同學關心和體貼患者，多給患者安慰和鼓勵；同時，也可分散患者對疼痛的注意力，從而減輕不適感覺。良好的社會支持，更能增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，降低各種負性情緒的影響。本組患者均得到了親人和社會方面的支持。

3 討論

胰十二指腸切除術是治療胰頭及壺腹部周圍惡性腫瘤的根治性手術方式，切除范圍包括部分胰頭、遠端胃、十二指腸、空腸上端、膽總管下段，同時清除相關淋巴結，再行膽總管、胰管、胃與空腸重建消化道[9]。由于該手術切除范圍廣，創(chuàng)傷大，手術時間長，吻合口多，術后管道多，患者臥床時間長，極易發(fā)生并發(fā)癥和舒適度的降低。預見性護理是在現(xiàn)代臨床護理領域逐漸發(fā)展起來的新型護理理念，主要依據(jù)是護理人員從患者的基本病情以及護理人員對以往案例的處理經(jīng)驗，對患者在治療過程中可能出現(xiàn)的情況做出推測和判斷，在早期預測可能會發(fā)生的并發(fā)癥做好防范措施。本組患者術后從預防口腔感染、泌尿系感染、肺部感染、意外撥管、DVT、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥等進行針對性地預見性護理，對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復起到了積極的作用。舒適護理是通過對護理活動的預見干預，使患者在心理、生理、社會交往等方面達到愉快的狀態(tài)或降低不愉快的程度[10]。舒適護理強調(diào)護理人員以患者舒適為考慮重點，是一種新的護理理念，是優(yōu)質(zhì)護理服務的延伸，強化護理的內(nèi)涵服務，是患者易于接受的護理模式；它的主要目的就是讓患者身心處在最舒適的狀態(tài)下接受治療，獲得心理和生理上的滿足感，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，利于促進疾病的康復，是衡量醫(yī)療護理服務水平的有效標準[11]。舒適護理運用于胰十二指腸切除術后患者顯得尤為重要。因患者術后長時間胃腸減壓，臥床時間較長，創(chuàng)傷引起的疼痛、較長時間的腸內(nèi)營養(yǎng)、各引流管牽拉等因素的存在，往往給患者在心理、生理等方面帶來諸多不適。因此保持患者口鼻咽喉部舒適、臥位的舒適和身心的舒適對促進患者的康復至關重要。舒適護理措施的落實能明顯改變患者的各種不適，進而提高患者的舒適度，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進患者早日康復。舒適護理不僅為患者提供了人性化的服務，增加患者的舒適度，一定程度上也緩解了疾病帶來的痛苦。預見性護理聯(lián)合舒適護理運用于胰十二指腸切除術后患者，既能減少并發(fā)癥的發(fā)生，又能增加大手術后患者的舒適度，二者合用更加有利于患者的康復，從而提高護理質(zhì)量，同時也提高了患者的滿意度。

綜上所述，對胰十二指腸術后患者采用預見性護理聯(lián)合舒適護理，可有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者的舒適度，促進患者的康復，值得臨床推廣。

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Pancreaticoduodenectomy; Predictive care; Comfortable care

R473.57

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.023

陶飛雪(1972-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及護理管理工作

2017-03-02)