張春愛 靳艷 高孟娟 鄒其云 張玉姬 徐悅洋 王姍姍 郭瑾 陳靜儒

(1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 450000；2.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

輸尿管造口毗鄰結(jié)腸造口患者的護(hù)理

張春愛1靳艷1高孟娟1鄒其云2張玉姬2徐悅洋1王姍姍1郭瑾1陳靜儒2

(1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 450000；2.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

目的總結(jié)1例輸尿管造口毗鄰結(jié)腸造口患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法做好患者的全面評估，預(yù)防尿路感染和下肢靜脈血栓，重視人文關(guān)懷和心理支持，做好出院指導(dǎo)，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理。結(jié)果經(jīng)1月余的精心護(hù)理，患者未出現(xiàn)尿路感染及其他并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管造口與結(jié)腸造口毗鄰時(shí)，袋上袋的使用，能夠有效預(yù)防泌尿系上行感染，便于收集、觀察和記錄各類體液；同時(shí)輔以全面的評估和護(hù)理，能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

輸尿管造口； 結(jié)腸造口； 直腸癌； 尿路感染； 護(hù)理

對于一些直腸癌廣泛轉(zhuǎn)移或盆腔巨大腫瘤的患者，需同時(shí)行腸造口及輸尿管造口術(shù)。然而由于疾病原因，術(shù)中無法將輸尿管造口與腸造口在腹壁充分分開，從而形成泌尿造口與腸造口毗鄰。因此，在術(shù)后進(jìn)行造口護(hù)理時(shí)，無法將同側(cè)的輸尿管皮膚造口與腸造口分開粘貼造口袋，患者常常會因腸造口排出的糞便污染輸尿管造口引起泌尿系上行感染，造成患者身體精神上的痛苦，延長患者的住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。輸尿管皮膚造口與結(jié)腸造口毗鄰時(shí)，粘貼袋上袋造口袋，可以形成兩個(gè)相對獨(dú)立的密閉空間，有利于臨床護(hù)士觀察腸造口與輸尿管造口排泄物的顏色、量、性狀，并分別有效收集和記錄，預(yù)防患者泌尿系上行感染，同時(shí)便于患者回歸家庭后進(jìn)行自我護(hù)理。我科于2014年12月收治1例輸尿管造口毗鄰結(jié)腸造口患者，經(jīng)有效護(hù)理取得較好效果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，59歲，因“腹瀉伴里急后重”于2014年12月27日入院，診斷為“直腸絨毛狀腺瘤癌變”。入院時(shí)T36.5 ℃，P70次/min，R20次/min，BP 120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；身高175 cm，體質(zhì)量65 kg。于2015年1月5日在全麻下行全盆腔臟器切除加會陰紗墊填塞，術(shù)中出血1 200 mL，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞9 u，輸冰凍血漿1 200 mL，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第1天患者血壓波動范圍為86～102/64～70 mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.44×109/L，紅細(xì)胞3.27×1012/L，血紅蛋白濃度93.00 g/L，總蛋白56.1 g/L，白蛋白31.4 g/L。胃管通暢，引流出無色透明液體約50 mL，左側(cè)盆腔引流管引流出淡紅色液體約140 mL；左側(cè)輸尿管尿量約650 mL，右側(cè)輸尿量約600 mL；造口腸管及輸尿管黏膜紅潤，護(hù)理時(shí)使用袋上袋造口袋，有效地將輸尿管和結(jié)腸造口分開并形成兩個(gè)相對的密閉空間?；颊叩臓I養(yǎng)狀況差，14 d后在全麻下行會陰紗墊拔出，過程順利。經(jīng)過1月余的精心護(hù)理，患者未出現(xiàn)尿路感染及其他并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1護(hù)理評估

2.1.1造口評估 結(jié)腸造口距離輸尿管造口大約0.5 cm，外置腸管腫脹，無支架，顏色紅潤，直徑約7 cm，高出皮膚平面約7 cm；腸造口排泄物為黃色稀水樣便，量多，未出現(xiàn)凹陷。輸尿管造口高出皮膚平面約3 cm，造口周圍皮膚正常。

2.1.2全身評估 患者手術(shù)復(fù)雜，年齡較大，營養(yǎng)狀況差，伴有貧血和低蛋白血癥。

2.2預(yù)防尿路感染 裁剪造口袋底盤時(shí)應(yīng)以結(jié)腸造口根部為標(biāo)準(zhǔn)，然后再將造口底盤的右側(cè)裁剪的范圍加大些，使其能把膀胱造口罩住。粘貼結(jié)腸造口袋時(shí)應(yīng)從下到上，可減少突然而至的糞便對皮膚的刺激。結(jié)腸造口佩戴上造口袋后，將輸尿管造口內(nèi)支架管從結(jié)腸造口袋上方穿出，穿出后放入尿路抗返流造口袋中，再將尿路造口袋粘貼在結(jié)腸造口袋上。保持各自獨(dú)立的空間，極大地降低了感染的概率。造口袋1/3～1/2滿時(shí)應(yīng)排放大便和尿液。同時(shí)鼓勵患者多飲水，每天2 000～2 500 mL，防止尿路的逆行性感染。囑患者多食含纖維素豐富的蔬菜，預(yù)防大便干結(jié)。

2.3靜脈血栓的預(yù)防 根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)抗栓指南[1]評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；患者年齡>50歲，臥床時(shí)間>3 d，深靜脈血栓危險(xiǎn)等級屬于高危級。告知患者每天進(jìn)行腓腸肌和踝關(guān)節(jié)的鍛煉。腓腸肌的鍛煉：患者取仰臥位，伸直雙下肢，雙足跟用力向下蹬，足尖用力往上勾，然后雙足尖往下踩，如此反復(fù)交替進(jìn)行，此項(xiàng)運(yùn)動能更好促進(jìn)深靜脈的回流；踝關(guān)節(jié)的鍛煉:平臥位雙下肢伸直平放在床上，主動進(jìn)行足趾的伸屈運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸時(shí)擠壓深靜脈，可以有效地預(yù)防血栓。以上運(yùn)動每次5～10 s，接著放松5～10 s，每次總耗時(shí)3～5 min，每2 h 1次。

2.4重視人文關(guān)懷和心理支持 造口改變了患者原有的排便方式，患者尚未完全適應(yīng)，容易產(chǎn)生消極的心理[2]。患者是退休工人，懼怕旁人會嫌棄自己經(jīng)造口排便，不愿意與人溝通及下床活動。且本次病程長，結(jié)腸造口和膀胱造口距離較近，護(hù)理時(shí)較為復(fù)雜，更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)；有研究[3]發(fā)現(xiàn)緊張的心理可導(dǎo)致傷口愈合緩慢。一方面囑家屬多關(guān)心、體貼患者，適時(shí)進(jìn)行鼓勵、安慰，及時(shí)解除患者思想顧慮和消極情緒。另一方面在護(hù)理過程中，利用造口健康教育手冊和圖譜，指導(dǎo)患者和家屬掌握更換造口袋的技巧；每次更換造口袋時(shí)，請患者和家屬參與學(xué)習(xí)并親自動手操作，建立雙方的信任。保護(hù)患者隱私，尊重其人格，使其對生活充滿信心。

2.5做好出院指導(dǎo)，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理 有效的健康宣教不但能取得患者的配合與信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，還能調(diào)動患者的積極性[4]。給患者進(jìn)行全程健康宣教，根據(jù)患者的康復(fù)情況進(jìn)行循序漸進(jìn)的指導(dǎo)，通過指導(dǎo)—參與—自我護(hù)理模式使其逐步掌握結(jié)腸造口和輸尿管造口的日常護(hù)理技巧，掌握造口袋的裁剪，必要時(shí)可把剪好的底板留給患者家屬，以供家屬剪裁時(shí)作為參考。適當(dāng)使用防漏膏、造口護(hù)膚粉等，預(yù)防性保護(hù)造口周圍皮膚。并指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會結(jié)腸造口并發(fā)癥的觀察及防治方法，告知患者吃飯時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食難以消化的食物，如土豆、山藥、芋頭、藕、冬菇、玉米等，造成排便困難。鼓勵患者適當(dāng)下床活動，增強(qiáng)身體抵抗力。出院后由隨訪成員進(jìn)行電話隨訪，了解家屬在家中護(hù)理患者造口的詳細(xì)情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

3 小結(jié)

由于患者的病情復(fù)雜，手術(shù)較大，手術(shù)中無法將輸尿管造口和腸造口在腹壁充分分開，護(hù)理起來較為復(fù)雜，常因護(hù)理不當(dāng)造成腸造口排出的糞便污染輸尿管造口而引起泌尿系上行感染。袋上袋造口袋的創(chuàng)新和使用極大地降低了患者泌尿系的感染率，減輕了患者心理上的負(fù)擔(dān)，使患者和家屬更容易接受，同時(shí)有利于臨床護(hù)士觀察腸造口與輸尿管造口排泄物的顏色、量、性狀，并分別有效收集和記錄。

[1] L-G W B D.Prevention of venous thromboendbolism：American college of chest physicians evi-dence-based clinical practice guidelines[J].Chest， 2008，Suppl6(133):381-453.

[2] 馬雪玲，王玉玨.腸造口患者性生活的影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2014，29(22): 2041-2043.

[3] 周芳，吳玲.傷口護(hù)理中患者常見心理狀態(tài)及護(hù)理對策[J].醫(yī)學(xué)信息：手術(shù)學(xué)分冊，2007,20(5):477-478.

[4] 夏姣燕，李麗，張克娜，等.延續(xù)性護(hù)理對結(jié)腸造口患者自我護(hù)理能力的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(17):1582-1584.

Ureterostomy; Colostomy; Rectal cancer; Urinary tract infections; Nursing

R473.6，R472.9+2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.021

張春愛(1991-)，女，河南商丘，碩士在讀，護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理

高孟娟，E-mail：469883713@qq.com

2017-06-28)