李飛 宋美璇 嚴(yán)蓮 李顯蓉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 瀘州 646000)

居家老人壓瘡護(hù)理模式研究

李飛1宋美璇2嚴(yán)蓮1李顯蓉2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 瀘州 646000)

居家老人是壓瘡的敏感人群，各種因素的作用導(dǎo)致其壓瘡發(fā)生率持續(xù)在較高水平。居家護(hù)理作為一種經(jīng)濟(jì)有效、切實(shí)可行的護(hù)理實(shí)踐，對(duì)于降低居家老人壓瘡危害有重要意義。當(dāng)前壓瘡居家護(hù)理主要包括以醫(yī)院門診為主體、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體及遠(yuǎn)程護(hù)理等模式。盡管上述模式在實(shí)踐中還面臨著一系列現(xiàn)實(shí)的問題，但是通過多學(xué)科、多角色的積極參與和不斷探索，壓瘡居家護(hù)理模式有望進(jìn)一步豐富和完善。

居家老人； 居家護(hù)理； 壓瘡； 摩擦力； 遠(yuǎn)程護(hù)理； 護(hù)理模式

壓瘡(Pressure ulcer)是指皮膚或皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨窿突處，是壓力或聯(lián)合摩擦力、剪切力綜合作用的結(jié)果[1]。居家護(hù)理是把家庭作為主要的護(hù)理場(chǎng)所，以滿足老人和家庭健康需求為核心的服務(wù)模式[2]。受文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)和政策等多因素的影響，尤其是隨著人們生活水平、健康意識(shí)的提高，有相當(dāng)一部分的壓瘡老人希望在家中也得到專業(yè)化、高質(zhì)量的壓瘡護(hù)理。研究[3]表明，老年是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，居家老人更是壓瘡發(fā)生的高危人群。而壓瘡一旦發(fā)生，會(huì)在很大程度上降低老人的生活質(zhì)量，增加疼痛和恐懼體驗(yàn)，并常伴有感染和死亡率的升高，這給老人及照護(hù)者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力[4]。因此，居家老人壓瘡的危害需要引起醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)的廣泛關(guān)注。居家護(hù)理作為壓瘡管理的一種有效途徑，對(duì)于提高老人生活質(zhì)量，控制壓瘡發(fā)生有著重要的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義。鑒于此，本研究對(duì)居家老人壓瘡護(hù)理模式的開展情況進(jìn)行了綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 居家老人壓瘡發(fā)生情況不容樂觀

壓瘡是一個(gè)全球性的健康問題，美國(guó)國(guó)家壓瘡專家小組的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示家庭護(hù)理人群的壓瘡發(fā)生率為0～29%[5]。壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)，對(duì)于超過60歲的老人，年齡每增加10歲，發(fā)生壓瘡的可能性就增加20%，且高達(dá)70%的壓瘡發(fā)生在70歲以上的人群[6]。Hahnel等[7]指出，壓瘡在老年人群中的發(fā)生率為0.8%～34%。而國(guó)內(nèi)學(xué)者張焱等[8]通過整群抽樣對(duì)近千名居家老人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示居家老人壓瘡發(fā)生率為25.8%。以上數(shù)據(jù)表明，居家老人的壓瘡發(fā)病率處于一個(gè)較高的水平?？偟膩碚f，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于壓瘡的居家護(hù)理還處在一個(gè)探索階段，現(xiàn)有關(guān)于居家老人壓瘡護(hù)理模式的文獻(xiàn)也十分有限；當(dāng)前針對(duì)院內(nèi)壓瘡管理的研究，將其推廣到社區(qū)和家庭的有效性還有待考證。因此，居家老人的壓瘡護(hù)理形勢(shì)嚴(yán)峻。

2 居家老人壓瘡高發(fā)原因分析

Diane等[9]研究顯示：居家老人是壓瘡的敏感人群，壓力、摩擦力、剪切力和潮濕是壓瘡發(fā)生的主要外部因素；而營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚改變等是壓瘡的促成因素，老人暴露于這些因素時(shí)發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)更大。另有研究[10]指出，如果是活動(dòng)能力正常，其它危險(xiǎn)因素很難促成壓瘡；因此移動(dòng)障礙是居家老人發(fā)生壓瘡的重要高危因素，加之老人常有不同程度活動(dòng)意愿的減退，長(zhǎng)時(shí)間暴露于壓力刺激的可能性增加。最后，家庭社會(huì)因素在壓瘡進(jìn)展中也起著重要作用。壓瘡的發(fā)生發(fā)展與照護(hù)者的行為和態(tài)度有著密切關(guān)聯(lián)。當(dāng)前家庭的照護(hù)行為多停留在一般性的生活照護(hù)，極少涉及情感性支持和專業(yè)性壓瘡防護(hù)[11]。而社區(qū)護(hù)士的缺乏和衛(wèi)生保健體系的不完善也使得老人在罹患?jí)函徍笕狈Λ@得相應(yīng)醫(yī)療資源的途徑。曾穎等[12]研究顯示：高學(xué)歷護(hù)士極少愿意從事社區(qū)護(hù)理工作，因而無法滿足長(zhǎng)期照護(hù)老年人的需求，使得三級(jí)醫(yī)院的最新壓瘡知識(shí)和理念難以及時(shí)傳播到家庭和社區(qū)。因此上述因素的綜合作用，使得居家老人壓瘡發(fā)生率居高不下。

3 居家老人壓瘡護(hù)理模式

國(guó)外居家護(hù)理起步較早，發(fā)展較為成熟，主要是依靠其完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居家老人提供各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，尤其適用于各種慢性病的院外管理工作。如美國(guó)、澳大利亞等有其完善的居家護(hù)理流程和一整套壓瘡預(yù)防計(jì)劃，能夠有效篩查和追蹤社區(qū)及家庭中的壓瘡高危人群，并做出迅速的決策和處理，從而為居家老人提供壓瘡指導(dǎo)[13]。日本也逐漸發(fā)展出了專業(yè)化的居家護(hù)理服務(wù)-介護(hù)模式，即通過專業(yè)培訓(xùn)的介護(hù)師為居家老人提供服務(wù)[14]。我國(guó)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以20世紀(jì)80年代初創(chuàng)建家庭病床為標(biāo)志，開始發(fā)展家庭護(hù)理。經(jīng)過多年實(shí)踐，居家護(hù)理服務(wù)的廣度和深度也在不斷的擴(kuò)展。壓瘡作為一個(gè)全球性的健康難題和居家老人常見的并發(fā)癥，已逐漸被納入該服務(wù)體系之中。現(xiàn)就當(dāng)前壓瘡常見的居家護(hù)理模式，進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)。

3.1以傷口門診為中心的護(hù)理模式 該模式主要是以醫(yī)院或傷口門診為依托，以傷口、造口治療師為主體，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的資源為院外壓瘡人群提供治療和護(hù)理。如蘇天蘭等[15]采取患者定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查或由家屬帶傷口照片等資料到醫(yī)院門診復(fù)診，由傷口治療師指導(dǎo)護(hù)理的方式，為患者提供專業(yè)化指導(dǎo)，結(jié)果顯示該模式解決了病人及家屬的后顧之憂，有利于傷口的愈合。當(dāng)然，也有部分壓瘡患者來院是為了購(gòu)買傷口護(hù)理產(chǎn)品，而非進(jìn)行傷口處置。但是不管出于何種目的，該方式確實(shí)滿足了患者的健康需求，壓瘡處理過程中的安全性也得到了有效的保障，這在一定程度上避免了不必要的醫(yī)療糾紛。另外在門診進(jìn)行壓瘡處理的過程中，可以把本院及門診就診的壓瘡患者納入統(tǒng)一管理，并借此機(jī)會(huì)為患者和照護(hù)者提供相關(guān)的健康宣教，充分調(diào)動(dòng)其積極性，使之參與其中。如田素萍等[16]采用傷口門診聯(lián)合家庭參與式護(hù)理對(duì)來院的居家老人進(jìn)行壓瘡治療和護(hù)理，最終壓瘡愈合效果顯著，減輕了病人的家庭負(fù)擔(dān)。但是由于壓瘡的愈合時(shí)間漫長(zhǎng)，患者定期來院換藥的依從性較低，治療過程的連續(xù)性無法保障；尤其是對(duì)于行動(dòng)不便、地處偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)條件有限的老年患者，該模式也存在明顯的局限性。

3.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化是探索未來延續(xù)護(hù)理模式的試金石[17]，在國(guó)內(nèi)外逐漸被應(yīng)用于慢性疾病的管理。該模式重視社區(qū)和家庭的地位，通過醫(yī)院、社區(qū)、家庭的聯(lián)動(dòng)來保證護(hù)理的延續(xù)性。通過文獻(xiàn)回顧可知，目前該模式已廣泛運(yùn)用于糖尿病、心血管疾病、造口等患者的護(hù)理中。如Li Ka等[18]將此模式在造口病人中的應(yīng)用進(jìn)行回顧，得出結(jié)論是一體化的護(hù)理有利于患者享受無縫化診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理方式的變革。這為我們進(jìn)一步開展居家老人的壓瘡護(hù)理提供了思考和借鑒。孟寶親等[19]通過開展三位一體的全程化護(hù)理對(duì)居家壓瘡危險(xiǎn)人群進(jìn)行管理，建立壓瘡危險(xiǎn)人群居家護(hù)理管理小組，通過電話隨訪、門診咨詢、微信服務(wù)、入戶指導(dǎo)等方式構(gòu)建了一體化的居家護(hù)理模式，提高居家老人及其照顧者的壓瘡防護(hù)能力，降低了壓瘡發(fā)生率。該模式能夠保證三級(jí)醫(yī)院的管理理念和治療技術(shù)滲透到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院及家庭的積極性；同時(shí)對(duì)患者的行為做到及時(shí)有效的干預(yù)，從而保證壓瘡治療的連續(xù)性。但是目前三級(jí)醫(yī)院普遍面臨著護(hù)理人員不足，護(hù)士工作壓力沉重的局面；社區(qū)護(hù)士也存在著數(shù)量不足，知識(shí)陳舊，觀念未及時(shí)更新的問題，而家庭功能也未得到充分發(fā)揮。因此如何協(xié)調(diào)各方，構(gòu)建利益相關(guān)的、靈活運(yùn)轉(zhuǎn)的一體化的模式，也是當(dāng)前面臨的重大難題。

3.3遠(yuǎn)程護(hù)理模式 隨著網(wǎng)絡(luò)和電子通訊技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的護(hù)理人員將遠(yuǎn)程醫(yī)療理念納入居家老人的壓瘡管理。遠(yuǎn)程醫(yī)療(Telemedicine,TM)是解決慢性傷口問題的有效途徑之一，這一點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可。遠(yuǎn)程護(hù)理是隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展而產(chǎn)生的，它是指在護(hù)理實(shí)踐中通過電子通訊技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對(duì)象提供的保健和護(hù)理服務(wù)[20]。遠(yuǎn)程護(hù)理在未來的慢性傷口管理中有著巨大的價(jià)值和潛在優(yōu)勢(shì)，該模式能在很大程度上突破時(shí)空限制，減少病人入院次數(shù)和治療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量；這對(duì)于活動(dòng)障礙、地處偏遠(yuǎn)地區(qū)及經(jīng)濟(jì)條件有限的老年患者尤其適用。目前該模式在發(fā)達(dá)國(guó)家已逐漸普遍應(yīng)用,正如Chanussot等[21]指出的，遠(yuǎn)程傷口護(hù)理在慢性傷口管理中有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，通過傳送圖像和進(jìn)行視頻的方式，傷口護(hù)理專家能夠準(zhǔn)確把握傷口進(jìn)展，進(jìn)行有效評(píng)估并指導(dǎo)處理；這能在很大程度地減少成本，提高患者生活質(zhì)量。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)甘華秀等[22]通過創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)(微信、QQ、郵件、電話等)，為居家壓瘡患者提供遠(yuǎn)程家庭護(hù)理，得出該模式有利于壓瘡愈合或好轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源的結(jié)論。當(dāng)然，遠(yuǎn)程護(hù)理在面對(duì)面人文關(guān)懷的缺失，不能達(dá)到預(yù)期效果等方面，確實(shí)存在一定的局限性，且基層護(hù)理人員對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理的接受度有很大差異[23]。而對(duì)于適合遠(yuǎn)程護(hù)理的居家人群的選擇也需慎重；居家老人必須首先經(jīng)過積極的院內(nèi)干預(yù)，且在一般狀況良好的情況下，才可考慮在家庭環(huán)境中進(jìn)行壓瘡處理，否則可能會(huì)延誤患者病情，甚至危及患者生命。

4 壓瘡居家護(hù)理面臨的問題及對(duì)策

4.1多因素影響壓瘡居家護(hù)理的深入開展 由于我國(guó)居家護(hù)理起步較晚，發(fā)展速度慢，老人及其照護(hù)者對(duì)居家護(hù)理不夠了解，相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)的職能還未得到有效發(fā)揮，使得該項(xiàng)工作在開展過程中還面臨著一系列現(xiàn)實(shí)的問題。首先，居家護(hù)理工作中所面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)比在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作高,所負(fù)擔(dān)的責(zé)任相應(yīng)則更大[24]。處理壓瘡是一項(xiàng)無菌觀念要求較高的操作，醫(yī)務(wù)人員對(duì)照護(hù)者的依從性和護(hù)理過程缺乏有效的監(jiān)督，而通過居家護(hù)理平臺(tái)提供的健康信息和醫(yī)療服務(wù)一般未經(jīng)專業(yè)審查，難以考證其內(nèi)容是否完全正確。因此一旦老人出現(xiàn)感染或病情惡化等不良結(jié)局時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的責(zé)任糾紛，目前也缺乏有關(guān)的法律來規(guī)范護(hù)患雙方的權(quán)利義務(wù)[25]。其次，當(dāng)前開展壓瘡護(hù)理,存在著社區(qū)護(hù)理人員不足，知識(shí)儲(chǔ)備不充分等問題，使得從事該項(xiàng)工作的護(hù)理人員綜合素質(zhì)不高，服務(wù)質(zhì)量有待提升[26]。而服務(wù)體系及社會(huì)保障制度的不健全是壓瘡老人接受居家護(hù)理服務(wù)的直接顧慮。即便是在美國(guó)等居家護(hù)理開展較為成熟的國(guó)家，在推進(jìn)這項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐時(shí)也面臨著類似的問題，如與醫(yī)院的治療和護(hù)理相比，其結(jié)局是否有差異；如何篩選適合居家護(hù)理的壓瘡人群；在此過程中產(chǎn)生的一系列費(fèi)用如何計(jì)算又該由誰(shuí)負(fù)擔(dān)等[27]。居家護(hù)理作為一項(xiàng)探索性的實(shí)踐模式，如何解決實(shí)踐過程中的這些難題，是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)壓瘡老人切身利益的關(guān)鍵。

4.2多角色參與促進(jìn)壓瘡居家護(hù)理發(fā)展 壓瘡的居家護(hù)理涉及到傷口治療師、社區(qū)護(hù)士、照護(hù)者及壓瘡老人等多個(gè)角色，提供居家護(hù)理服務(wù)也需要多學(xué)科的交流與合作,而各種設(shè)施的完善、政策的制定，制度的保障也需要政府及社會(huì)的廣泛參與。因此必須對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行篩選，制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，充分發(fā)揮各方的職能，以保證居家護(hù)理人員提供專業(yè)化的護(hù)理指導(dǎo)，照護(hù)者能夠?qū)⒆o(hù)理人員的指導(dǎo)意見落到實(shí)處，使居家老人在接受該項(xiàng)服務(wù)時(shí)的安全性和護(hù)理效果得到保障[28]。同時(shí)政府應(yīng)著力整合資源并優(yōu)化配置，以滿足居家老人的健康需求，并以健全的法律法規(guī)作為支撐來維護(hù)雙方的利益，使開展居家護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)和糾紛降到最低[29]。最后，應(yīng)加大傷口護(hù)理人才和社區(qū)隊(duì)伍的建設(shè)，并進(jìn)行合理的分配，更新護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和理念，以提升傷口護(hù)理的整體質(zhì)量和管理水平[30]。

綜上所述，由于多種因素的綜合作用，居家老人是壓瘡的高危人群，而居家護(hù)理是經(jīng)濟(jì)有效的壓瘡護(hù)理模式。目前的壓瘡護(hù)理主要有以醫(yī)院為主體或三位一體及遠(yuǎn)程護(hù)理等模式。傷口護(hù)士和社區(qū)護(hù)士作為核心力量，主要通過電話隨訪、微信服務(wù)平臺(tái)、門診復(fù)診、家庭隨訪等多種途徑跟蹤壓瘡進(jìn)程并提供相應(yīng)指導(dǎo)。而在今后的實(shí)踐中，伴隨著老齡化進(jìn)程的加速，慢性病人的增多，居家護(hù)理需求的持續(xù)增長(zhǎng)，居家壓瘡護(hù)理的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值將進(jìn)一步體現(xiàn)。尤其是當(dāng)今提倡的“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代及各種APP、智能服務(wù)平臺(tái)的構(gòu)建，為護(hù)理工作者拓展了思路。隨著實(shí)踐的深入和經(jīng)驗(yàn)的豐富，壓瘡居家護(hù)理的內(nèi)容和形式也將進(jìn)一步豐富，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式逐步成為護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)，而遠(yuǎn)程護(hù)理也將進(jìn)一步發(fā)揮其潛在優(yōu)勢(shì)。

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Home elderly; Home care; Pressure ulcers; Friction; Remote care; Nursing mode

R471，R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.009

李飛(1994-)，女，四川廣安，碩士在讀，研究方向：傷口造口護(hù)理

2017-05-28)