孟美美 黃小新 樓青青 姚金蘭

(湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000)

血壓管理對(duì)2型糖尿病患者腦卒中再復(fù)發(fā)影響的研究進(jìn)展

孟美美 黃小新 樓青青 姚金蘭

(湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000)

從血壓管理對(duì)預(yù)防2型糖尿病患者腦卒中再發(fā)的重要性、伴有腦卒中的2型糖尿病患者血壓控制目標(biāo)及其具體的血壓管理策略等方面，對(duì)2型糖尿病患者腦卒中再復(fù)發(fā)血壓管理方面的研究進(jìn)行綜述，旨在為臨床伴有腦卒中的2型糖尿病患者的血壓管理提供依據(jù)。

血壓管理； 2型糖尿病； 腦卒中； 高血壓； 護(hù)理

腦卒中(Stroke)是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能灌流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，已成為人類的第二位死亡原因，具有較高的再發(fā)率[1-2]。2型糖尿病作為腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以直接或間接地促發(fā)或加重腦卒中[3-4]。而高血壓作為2型糖尿病常見合并癥之一，會(huì)增加2型糖尿病并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)性[4]。由此可見，加強(qiáng)血壓控制，對(duì)預(yù)防2型糖尿病患者腦卒中的發(fā)生具有重要的臨床意義。然而，目前針對(duì)2型糖尿病患者腦卒中再復(fù)發(fā)的血壓管理鮮有研究。鑒于此，筆者就血壓管理對(duì)預(yù)防2型糖尿病患者腦卒中的再復(fù)發(fā)的研究現(xiàn)狀做一綜述，旨在為臨床實(shí)踐提供新的思路。

1 血壓管理對(duì)預(yù)防2型糖尿病患者腦卒中再復(fù)發(fā)的重要性

由于高血壓是糖尿病患者發(fā)生大血管及微血管病變的危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)糖尿病合并腦卒中患者進(jìn)行積極合理的血壓管理非常必要。美國糖尿病協(xié)會(huì)(American diabetes association，ADA)頒布的《2013年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]，突出了糖尿病患者血壓管理的重要性，強(qiáng)調(diào)每次門診就診的患者，醫(yī)生都應(yīng)測量并評(píng)估其血壓是否達(dá)標(biāo)。另外，有研究[6]證實(shí)血壓在一定范圍的降低，特別是舒張壓的降低，可以明顯降低腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格地控制血壓可以使腦卒中的再發(fā)率下降40%。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[7]表明嚴(yán)格控制血壓可以顯著降低2型糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，使2型糖尿病患者腦卒中的發(fā)生率下降44%，而嚴(yán)格控制血糖對(duì)腦卒中的發(fā)生率并無影響[8]。由此可見，對(duì)伴有腦卒中的2型糖尿病患者來說，強(qiáng)化血壓管理比控制血糖更為重要。

2 2型糖尿病伴有腦卒中患者血壓控制目標(biāo)

高血壓是2型糖尿病患者腦卒中再發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素，將血壓控制在一定范圍內(nèi)，可明顯減少腦卒中的再次發(fā)生。但是，不同國家對(duì)2型糖尿病腦卒中患者血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)各不一致。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(Chinese diabetes society,CDS)[9]在2010年，美國心臟協(xié)會(huì)/美國腦卒中協(xié)會(huì)《腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》在2011年[10-11]指出，2型糖尿病的患者血壓最好降至<130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。歐洲高血壓學(xué)會(huì)和心臟學(xué)會(huì)ESH/ESC在2013年指出，2型糖尿病患者的收縮壓最好<140 mmHg，舒張壓的控制目標(biāo)為80～85 mmHg[12]。日本高血壓學(xué)會(huì)(Japanese society of hypertension)[13]在2014年指出2型糖尿病的患者血壓最好降至<130/80 mmHg。美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)在2015年指南中推薦，糖尿病患者應(yīng)當(dāng)將血壓控制在<140/90 mmHg,年輕患者應(yīng)控制在<130/80 mmHg[14]。加拿大在2014年更新的卒中防治指南中強(qiáng)調(diào)，對(duì)于伴有腦卒中的2型糖尿病患者，血壓應(yīng)控制在<130/80 mmHg[15]。一項(xiàng)納入662例患者隨訪4年的隊(duì)列研究[16]結(jié)果發(fā)現(xiàn)：舒張壓>80 mmHg組與舒張壓<80 mmHg組相比，中風(fēng)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(RR=2.4，95%CI1.38～4.27，P=0.002 1)；與收縮壓<140 mmHg相比，收縮壓≥140 mmHg組腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高；收縮壓為130～139 mmHg組與收縮壓<130 mmHg相比(RR=1.1，95%CI0.48～2.52),腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并未改變：收縮壓為140～149 mmHg、150～159 mmHg以及≥160 mmHg組分別與收縮壓<130 mmHg相比，腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(RR=2.4；2.6；2.5)。另外，一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ACCORD及PROFESS研究[17-18]證實(shí)，與收縮壓<140 mmHg相比，收縮壓<120 mmHg并不能降低2型糖尿病患者腦卒中的發(fā)生率,不利于預(yù)防2型糖尿病患者腦卒中再發(fā)。此外，一項(xiàng)納入49 518例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]顯示，收縮壓<120 mmHg、140～150 mmHg以及≥150 mmHg組腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于130～140 mmHg組，因此，應(yīng)當(dāng)將收縮壓控制在120～140 mmHg。一項(xiàng)納入20 330例患者的多中心回顧性研究[20]也證實(shí)，收縮壓為<120 mmHg、140～150 mmHg以及≥150 mmHg均會(huì)明顯增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》[21]指出，2糖尿病合并高血壓的患者收縮壓的控制目標(biāo)應(yīng)該<140 mmHg,舒張壓應(yīng)控制在<80 mmHg。通過比較不同國家的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，我們可以得出，對(duì)伴有腦卒中的2型糖尿病患者而言，并不是血壓越低越好，只有將血壓控制在一定的范圍內(nèi)，才能最大程度地降低腦卒中再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 2型糖尿病伴有腦卒中患者的血壓管理

由于胰島素抵抗引起的高胰島素血癥可誘發(fā)高血壓，而糖尿病導(dǎo)致血管反應(yīng)性的增加以及血管平滑肌細(xì)胞的增殖，也在高血壓的發(fā)展中起著重要的作用，由此可見，對(duì)于2型糖尿病伴腦卒中的患者來說，血壓控制有一定的難度。因此，應(yīng)當(dāng)針對(duì)2型糖尿病患者，特別是伴有腦卒中的患者，在控制血糖的前提下制定有效的血壓管理策略。尤其是在腦卒中發(fā)生后的6個(gè)月內(nèi)，將血壓控制在合理的范圍內(nèi)對(duì)預(yù)防腦卒中的再次復(fù)發(fā)意義重大[22]。

3.1生活方式干預(yù) 生活方式的改變與血壓的降低密切相關(guān)，是全面降壓不可缺少的部分。加拿大中風(fēng)再發(fā)預(yù)防指南[15]指出，對(duì)于伴有腦卒中的患者，應(yīng)注意評(píng)估自己的生活方式是否合理。

3.1.1均衡飲食 對(duì)于伴有腦卒中的2型糖尿病患者，應(yīng)囑其多吃低糖水果、蔬菜、低脂肪乳制品、膳食纖維和可溶性纖維、全谷類和富含蛋白質(zhì)的植物，低鹽(<5 g/d)、低鈉(食物中所有鈉的來源<2 000 mg/d)、低膽固醇(<200 mg)飲食，指導(dǎo)患者遵循地中海式飲食(包括全谷物、魚、堅(jiān)果、橄欖油以及較多的蔬菜、低糖水果)。指導(dǎo)并教育超重或肥胖的患者減輕體質(zhì)量，將BMI控制在18.5～24.9 kg/m2，腰圍控制在女性<88 cm，男性<102 cm；戒煙限酒。

3.1.2運(yùn)動(dòng) 每天除了日常活動(dòng)外，伴有腦卒中的2型糖尿病患者應(yīng)在身體能夠承受的范圍內(nèi)進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車等，每周4～7 d，每周應(yīng)進(jìn)行至少150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。應(yīng)鼓勵(lì)大多數(shù)腦卒中患者在保健師的監(jiān)督下進(jìn)行定期的運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)初期應(yīng)注意預(yù)防跌倒或受傷。

3.2血壓評(píng)估 由于電子血壓計(jì)的普及，家庭血壓監(jiān)測已成為評(píng)估血壓的一種方式。Eguchi等[23]的研究中納入的4 310例患者，24.5%為2型糖尿病患者，研究結(jié)果顯示：當(dāng)門診血壓標(biāo)準(zhǔn)為140/90 mmHg或130/80 mmHg時(shí)，分別相當(dāng)于糖尿病患者家庭血壓為135/84 mmHg或129/78 mmHg。由此看出，家庭血壓監(jiān)測受各種因素的影響，與門診血壓存在一定的差異。日本2014年發(fā)布的血壓管理指南[24]將家庭血壓的控制目標(biāo)定為<125/75 mmHg。因此，應(yīng)囑患者在家使用電子血壓計(jì)定期測血壓，并告知及教會(huì)患者家庭血壓監(jiān)測的注意事項(xiàng)[25]：選擇袖帶合適的血壓計(jì)，測量前休息30 min，測量時(shí)保持手臂與心臟在同一水平；測量時(shí)間應(yīng)該選在用藥前、早飯前或晚飯后2 h。這樣才能盡量減少誤差，真實(shí)反映血壓值。另外要定期電話隨訪。如果發(fā)現(xiàn)血壓高于130/85 mmHg[15],應(yīng)囑其就診看醫(yī)生，以便于醫(yī)生對(duì)其血壓進(jìn)行全面評(píng)估。在血壓升高之后，應(yīng)增加電話隨訪的頻率。

3.3用藥指導(dǎo) 由于糖尿病患者的血壓控制有一定的難度，所以單一的藥物治療是不夠的，通常需要聯(lián)合用藥。2015年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南[26]推薦，糖尿病患者降壓治療首選：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin receptor blockers，ARB)。聯(lián)合降壓推薦噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI或ARB。2016年加拿大高血壓指南[25]指出，對(duì)于合并高血壓的2型糖尿病患者，首選ACEI或ARB,合并腦卒中的患者首選ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療。ADVANCE研究[27]證實(shí)，ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療可以顯著減少腦卒中事件的發(fā)生，但并不推薦ACEI聯(lián)合ARB聯(lián)合治療；二者聯(lián)合使用有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括低血壓，暈厥和腎功能不全等不良事件。目前，依帕列凈(Empagliflozin)作為一種鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2的選擇性抑制劑，能夠明顯降低2型糖尿病患者血壓，改善心血管的預(yù)后[28-29]。

綜上所述，不同國家對(duì)2型糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)存在差異，這可能與研究人群的異質(zhì)性有關(guān)。目前，國外大多數(shù)研究僅局限于血壓管理對(duì)腦卒中患者再發(fā)率的研究，而國內(nèi)研究大多僅著眼于血壓管理對(duì)腦卒中發(fā)生率的研究。另外，由于糖尿病患者胰島素抵抗引起的高胰島素狀態(tài)以及血管反應(yīng)及形態(tài)的改變，都會(huì)導(dǎo)致血壓控制難度的增加；加之2型糖尿病患者具有較高的腦卒中發(fā)生率，鑒于此，針對(duì)伴有腦卒中的2型糖尿病患者進(jìn)行必要的血壓管理，從而了解其腦卒中的再發(fā)情況，有待我們進(jìn)一步深入探究。

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Blood pressure management; Type 2 Diabetes; Stroke； Hypertention; Nursing

R473.58,R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.008

孟美美(1990-)，女，山東臨沂，碩士在讀，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理

姚金蘭，E-mail：2321103066@qq.com

2017-06-12)