楊旭紅 黃素群

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院急救部，重慶 400010)

·綜述·

減壓技術在成人壓瘡預防中應用的研究進展

楊旭紅 黃素群

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院急救部，重慶 400010)

壓瘡形成的首要因素是壓力，因此減壓技術的應用是預防壓瘡的關鍵。本文對減壓技術進行了總結，介紹各類減壓技術在成人壓瘡預防中的應用，旨在為臨床護理人員選擇合適的減壓技術提供參考。

壓瘡； 減壓技術； 體位變換； 減壓下敷料； 護理

壓瘡又稱為壓力性損傷，是指骨隆突處/醫(yī)療或其他器械處的皮膚和/或軟組織的局部損傷；這種損傷是由于強烈的壓力和/或壓力合并剪切力所致[1]。其中最主要的因素是壓力大小和壓力持續(xù)作用時間[2]。因此減輕壓力是預防壓瘡的關鍵，而減壓技術的應用則是預防壓瘡積極有效的方法。減壓技術是指通過各種途徑和方式減輕或分散壓力的方式，包括體位變換、支撐面、減壓敷料、自我減壓法等[3]?，F(xiàn)將減壓技術在成人壓瘡預防中的應用最新進展總結如下。

1 體位變換

護理學界長期以來認為通過體位變換來解除和分散局部壓力是壓瘡預防的有效方法，并在臨床實踐中推薦使用此方法[4]，但是對于最佳變換頻率至今沒有統(tǒng)一結論。研究[5]結果表明，當超過正常皮膚毛細血管所能承受的32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力時，便可阻斷毛細血管對組織的灌注，并據(jù)此傳統(tǒng)建議每2 h進行體位變換1次[6]；臨床工作中護理人員也將2 h體位變換1次作為常規(guī)來執(zhí)行，但這并未考慮到是否中斷患者睡眠、增加患者疼痛感、增大護士工作量及使用減壓設備等情況；最新的《壓瘡防治指南》也不再推薦2 h進行體位變換1次[6]。近年來相關研究結果表明，適當逐步延長翻身間隔時間也可有效預防壓瘡的發(fā)生。姜小鷹等[7]研究提示，無支撐面使用情況下，體位變化頻率不宜超過3 h 1次，因為隨著體位變換頻率的延長，發(fā)生壓瘡的可能性會增加。一項Mate分析[8]表明，使用支撐面的情況下，綜合醫(yī)院成本、患者住院費用、患者感受、滿意度、護士工作量等各方面考慮，每4 h翻身1次更優(yōu)。Beeckman等[9]建議離床坐椅子的壓瘡危險患者，使用支撐面時變換體位可延長至每2～3 h 1次。

Jaul等[10]研究結果表明，提高靠背高度會增加組織受到的壓力和剪切力，建議臥床患者抬高床頭時采用靠背高度小于30°體位。Baumgarten等[11]認為，避免使用90°體位及半坐位，因為這樣會導致局部受力面積小進而導致局部所受的壓力超過毛細血管的壓力，尤其是骨突處，引起血流阻斷和缺氧，導致組織壞死。Moore等[12]對12個護理部門的213例老年患者進行隨機分組，實驗組99例患者采用30°斜側臥位與平臥位交替方案，對照組114例患者采用90°交替方案；研究結果表明，30°斜側臥位與90°體位相比降低了壓瘡發(fā)生率。目前雖然哪種體位變換方式更優(yōu)沒有明確的結論，但是以上體位變換方式預防壓瘡的效果已經(jīng)明確，因此在臨床推薦使用。

應用壓力傳感器來評估體位變換的效果也是研究的一個方向。壓力傳感器預防壓瘡的研究主要是檢測身體各部位承受的壓力，將檢測部位的界面壓力值、強度、時間等形成圖像，并與生成的壓瘡風險報告及體位變換計劃表在顯示器上顯示，以提醒醫(yī)務人員[13-15]。此設備的應用不僅能為患者制定個性化的體位變換計劃，減輕護理工作量，而且可以對患者各部位承受的界面壓力進行量化，利于護理人員更加科學地評估患者受壓情況，及時調整壓瘡預防方案。但壓力傳感器多數(shù)是以接觸患者的方式進行，存在患者舒適度降低、交叉感染、成本增加等方面的問題，臨床應用較少。今后可對檢測設備與患者不直接接觸的方式行進一步的研究。

2 支撐面

支撐面是專門設計的特殊裝置，對組織負荷、壓力再分布、微循環(huán)和/或其他治療功能做出調整[16]。支撐面的分類目前尚無統(tǒng)一的標準；按特性分為靜態(tài)和動態(tài)支撐面；按技術含量分為低技術含量和高技術含量支撐面。2015年傷口愈合學會更新的《壓瘡治療指南》[16]，將支撐面的描述從“靜態(tài)的”或“動態(tài)的”改為“反應的”或“主動的”；這次更改旨在對支撐面的術語進行標準化?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，支撐面的應用是壓瘡預防不可或缺的一個方面，在壓瘡預防中起到了一定的作用，Mclnnes等[17]對患者使用支撐面預防壓瘡的59篇文章進行審查，得出高規(guī)格泡沫床墊比醫(yī)院標準泡沫床墊更能有效地預防壓瘡，建議壓瘡危險患者使用高規(guī)格泡沫床墊。Mistiaen等[18]將588例患者隨機分為實驗組(295例)與對照組(293例)；入院后48 h內實驗組使用澳大利亞醫(yī)用羊皮，對照組使用常規(guī)護理，最終對543例患者的數(shù)據(jù)進行分析(實驗組271例和對照組272例)；研究結果顯示實驗組壓瘡發(fā)生率為8.9%，對照組壓瘡發(fā)生率為14.7%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明澳大利亞醫(yī)用羊皮對于壓瘡預防是有效的。澳大利亞標準醫(yī)用羊皮來自澳大利亞的美利奴羊，羊皮上附有長約30 mm的羊毛。它可以實現(xiàn)高溫熱力消毒處理，而不失去其吸濕和減壓性能。手術室的患者在手術中體位通常是固定的；大多數(shù)情況下，患者被固定時他們的體質量沒有被均勻分布，這往往導致組織損傷的風險增加[19]；建議手術室有壓瘡風險的患者選擇支撐面，因為這與術后壓瘡發(fā)生率降低有關[17]。對于支撐面的選擇應該由個人或者組織根據(jù)目前的研究、設備的設計、安全性等特點進行考慮，并為特定人群的需要提供服務[20]。盡管已有證據(jù)表明支撐面預防壓瘡是有效的，不同類型的支撐面也進行了比較[21-23]，但是哪種支撐面預防壓瘡的效果更優(yōu)，床墊的舒適性，護士操作的便利性，成本等問題仍有待進一步研究。今后仍需進行多中心、大樣本、高質量的臨床隨機對照試驗，為壓瘡危險患者選擇支撐面提供合理建議及高質量的證據(jù)。

3 減壓敷料

敷料常常輔助其它減壓技術進行壓瘡預防，主要用于醫(yī)療相關器械和局部骨突出處的壓瘡預防[24]。因水膠體透明貼及反復粘貼的軟聚硅酮泡沫敷料使用時能查看受壓皮膚情況，所以能及時調整減壓方案，因此在壓瘡預防中常選擇使用。對于敷料用于壓瘡預防的效果研究是近幾年才開始的，目前沒有確切的證據(jù)表明哪一類敷料更有效。Dutra等[25]研究表明水膠體透明貼主要是通過減小剪切力、摩擦力及控制皮膚的微循環(huán)來預防壓瘡。泡沫敷料通過重新分布壓力，減輕剪切力，改善皮膚的微循環(huán)來達到預防壓瘡的目的；相關研究表明五層軟聚硅酮泡沫敷料比其它泡沫敷料更有利于預防壓瘡，且具有可反復粘貼，不傷皮膚，可查看等特點而被專家推薦使用[26]，并建議至少1 d評估1次皮膚，注意敷料卷邊、破損或松脫等情況。雖然已有的證據(jù)表明敷料能有效預防壓瘡，特別是在骨突處，如骶尾部、足跟部等，但是研究主要集中在ICU、急診、外科手術室等科室，且敷料也不是專門的壓瘡預防敷料而是傷口敷料。期望今后有專門的壓瘡預防敷料，并對不同敷料應用于不同科室患者的壓瘡預防效果進行研究，以明確不同敷料用于不同人群的壓瘡預防效果。

4 自我減壓法

自我減壓法又稱主動減壓法，是通過教會患者采取一定的方式減輕局部的壓力來預防壓瘡的發(fā)生[3]。蔣南群等[27]將自我減壓法運用于臨床壓瘡預防的研究中，結果得出自我減壓法對于壓瘡預防是有效的。其具體內容有：(1)握拳抬臀法，適用于全麻術后等不能進行體位變換的臥床患者。操作方法：患者或護理人員把手放入患者臀下，徐徐握拳；放于臀下5～15 min，每2 h 1次。(2)屈膝抬臀法、屈膝并攏左右搖擺法，適用于上肢運動受限的臥床患者。操作方法：雙下肢屈曲在床面上支撐，挺腹，使臀部抬離床面，持續(xù)30～60 s；每組做10次，建議每隔2 h做1組，也可根據(jù)患者自身病情而定。(3)挺胸抬臀法，適用于下肢運動受限的臥床患者。操作方法：患者用雙手支撐身體，挺胸抬臀，持續(xù)30～60 s，每組做10次，建議間隔2 h做1組，也可根據(jù)患者自身病情而定。雖然自我減壓法對壓瘡預防能起到一定的效果，但是近年來研究較少，可能與其適用人群范圍小及其它減壓技術的研究成果已經(jīng)在臨床推廣及使用有關。今后可進一步研究適用于壓瘡危險人群的易學習、可接受、簡單、便操作的自我減壓方法。

5 小結

本文介紹了體位變換、支撐面、減壓敷料、自我減壓法等減壓技術在壓瘡預防中的應用。然而在壓瘡預防中并不是單一地運用某一類減壓技術就行，而是應該將各類減壓技術協(xié)同應用，以循證的基礎形成成人壓瘡預防策略。在體位變換時要考慮使用壓力再分布支撐面，同時無論使用何種支撐面仍需進行體位變換；使用預防性敷料時，建議繼續(xù)應用其他所有預防措施，以提高壓瘡預防的效果。建議今后的研究應進行多中心、大樣本、高質量的臨床隨機對照試驗，為成人壓瘡預防選擇合適的減壓技術提供合理建議及高質量的證據(jù)。

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Pressure ulcer; Decompression technology; Body position change; Decompression dressing;

Nursing

R472,R758.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.007

重慶市衛(wèi)計委醫(yī)學科研計劃項目(編號：2016MSXM022)

楊旭紅(1987-)，女，重慶，碩士在讀，護師，研究方向：傷口造口護理

黃素群，E-mail：1456384327@qq.com

2017-06-08)