劉晨星

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療顱內(nèi)感染的觀察與護(hù)理

劉晨星

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

目的探討對(duì)行側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥的顱內(nèi)感染患者實(shí)施護(hù)理綜合性干預(yù)措施的臨床效果。方法以2015年7月-2017年2月我院收治的19例顱內(nèi)感染患者為研究對(duì)象，全部患者均以側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注藥方案進(jìn)行治療，治療期間給予患者護(hù)理綜合性干預(yù)措施。同時(shí)觀察患者的治療效果及對(duì)護(hù)理的滿意度。結(jié)果所選19例患者，治愈15例，植物生存3例，死亡1例。結(jié)論行側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療顱內(nèi)感染患者效果顯著，配合護(hù)理綜合性干預(yù)措施可提高治療的有效性，有利于患者的早日康復(fù)。

顱內(nèi)感染； 雙向引流； 鞘內(nèi)注藥； 護(hù)理綜合干預(yù)

Intracranial infection； Bidirectional drainage； Intrathecal injection； Nursing intervention

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，該疾病致殘率、病死率極高(10%～15%)[1]，故顱內(nèi)感染患者通常預(yù)后不良。臨床常應(yīng)用抗生素對(duì)癥治療，采用傳統(tǒng)治療方案時(shí)，需要多次穿刺留取腦脊液，不僅增加患者的痛苦，且療效不佳。腰大池引流術(shù)在持續(xù)將感染的腦脊液引流至體外減少感染的同時(shí)，聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物可避免血腦屏障對(duì)藥物的過濾作用，從而注入較小劑量的藥物，可獲得較高的局部藥物濃度，顯著增加了抗感染的效果[2]。另外結(jié)合側(cè)腦室外引流術(shù)，可減少感染的腦脊液循環(huán)流入蛛網(wǎng)膜下腔，雙向緩解了對(duì)患者的附加影響。本研究選擇了我院收治的顱內(nèi)感染患者作為研究對(duì)象，探討行側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療顱內(nèi)感染的患者的臨床護(hù)理綜合干預(yù)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院于2015年7月-2017年2月收治的19例顱內(nèi)感染患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象均行側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。同時(shí)需符合Harrison顱內(nèi)感染兩項(xiàng)及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性。(2)腦脊液常規(guī)加生化檢查顯示：白細(xì)胞(WBC)>1 180×106/L，糖定量<1.9 mmol/L，蛋白定量>2 200 mg/L。(3)腦脊液或引流管頭細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽(yáng)性。其中男11例，女8例，患者年齡8～63歲，平均41.5歲。其中顱內(nèi)占位性腫瘤術(shù)后感染2例，顱底骨折合并腦脊液漏感染3例，高血壓腦出血術(shù)后感染6例，開放性顱腦損傷術(shù)后感染8例。

1.2方法 經(jīng)患者及家屬同意，排除手術(shù)禁忌后，患者于全麻下行“側(cè)腦室引流術(shù)”，從側(cè)腦室額角穿刺，深度5～6 cm，見腦脊液后再入1～2 cm，連接密閉引流裝置，引流瓶懸掛距額角上方10～15 cm處；術(shù)畢立刻或48 h內(nèi)在局麻下行“腰大池引流術(shù)”，患者取側(cè)臥位，背部與床板垂直，盡量后弓，低頭、雙下肢屈曲，L3-4或L4-5椎間隙穿刺，置入3～5 cm,妥善固定引流管,引流管末端接無(wú)菌腦脊液引流器固定于床旁架,一般以穿引刺點(diǎn)為零點(diǎn)，引流管最高點(diǎn)至零點(diǎn)的垂直距離約為15～20 cm,控制其滴速為3～5滴/min，約200 mL/d。根據(jù)腦脊液壓力和引流量調(diào)整雙向引流的高度。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇鞘內(nèi)注射的藥物,所選藥物從引流器三通管處緩慢注入,注藥后夾管2～3 h后開放。每日留取腦脊液標(biāo)本送常規(guī)和生化檢查,監(jiān)測(cè)顱內(nèi)感染控制情況。

1.3結(jié)果 本組病例治愈15例，1例因重型顱腦損傷所致的多器官衰竭及腦疝最終死亡，植物生存3例。本組病例存活患者治療后連續(xù)3次腦脊液清，細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性；體溫降至正常；生活自理能力值(ADL)與神經(jīng)功能值(CNS)評(píng)分較前提高；血象與腦脊液白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)分布情況均優(yōu)于治療前情況。

2 護(hù)理

2.1病情觀察 置管后，患者絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用藥物預(yù)防及控制感染。密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征等情況。觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肢體活動(dòng)及二便障礙等。若出現(xiàn)頭痛，觀察患者頭痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間,正確區(qū)分低顱壓與高顱壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑及脫水劑，調(diào)整體位與引流裝置高度。

2.2引流管的護(hù)理

2.2.1雙向引流管的固定 側(cè)腦室引流裝置固定于床頭，其最高點(diǎn)距側(cè)腦室額角平面約10～15 cm。腰大池引流管用3 M醫(yī)用敷料貼固定，引流器固定于床旁架,以穿引刺點(diǎn)為零點(diǎn),引流管最高點(diǎn)至零點(diǎn)的垂直距離約為15～20 cm。密切關(guān)注穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血滲液，翻身或者搬動(dòng)病人時(shí)，需兩人共同完成，避免引流管折疊牽拉，造成堵塞或脫出，遵循“先夾閉再搬動(dòng)”原則，防止腦脊液回流，結(jié)束后重新開放引流管。同時(shí)對(duì)意識(shí)不清病人予以適當(dāng)約束固定措施。

2.2.2雙向引流管引流液的觀察 前期一般以側(cè)腦室引流為主，每日引流液50～100 mL;后期逐漸增加腰大池外引流量，一般每日引流液保持在300 mL以內(nèi)[3]。引流液性狀一般術(shù)后2～3 d呈血性，后逐漸轉(zhuǎn)成淡黃色，如由淡黃色變?yōu)榘导t或鮮紅色提示腦室出血；如引流液混濁有絮狀物提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。需及時(shí)記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。

2.2.3保持雙向引流管通暢性 根據(jù)腦脊液引流情況及時(shí)調(diào)整引流管高度,腦室引流管的U形管中液面會(huì)隨呼吸、脈搏上下波動(dòng),如波動(dòng)幅度減小或停止則表示部分或完全阻塞；腰大池外引流管通過調(diào)整高度可見腦脊液滴出，否則提示不通暢。若發(fā)現(xiàn)引流不通暢，及時(shí)在無(wú)菌操作原則下用注射器緩慢抽吸或用小量生理鹽水緩慢沖洗通管，若無(wú)法疏通，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生重新置管。

2.2.4雙向引流管拔管指征及護(hù)理 臨床側(cè)腦室引流管一般放置7～14 d，復(fù)查頭顱CT顯示腦脊液循環(huán)通暢；腰大池引流量連續(xù)3 d小于50 mL/d，腦脊液連續(xù)3次常規(guī)加生化檢查正常，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，予以考慮拔除引流管。拔管前先夾閉管道24～48 h，若患者無(wú)不適癥狀，生命體征正常，予以拔管。拔管后用碘伏消毒，紗布加壓包扎，以防腦脊液漏。

2.3體位護(hù)理 遵循軸性翻身的原則，定時(shí)翻身與輕度叩背。對(duì)于功能障礙肢體采取生理體位，為防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，需協(xié)助患者定期行肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)，這樣不僅能改善血液循環(huán)，還能預(yù)防壓瘡及靜脈血栓的形成。更換體位時(shí)，要相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整引流管高度，保證相對(duì)壓力，以免腦脊液過快過多流出而引起低顱壓[5]。

2.4鞘內(nèi)注藥后的觀察及護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，腰大池鞘內(nèi)注藥后夾管2～3 h,保證藥物在腦脊液中保持一定的有效濃度,夾管過程中密切關(guān)注患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。若患者出現(xiàn)頭痛、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況，應(yīng)立即打開三通閥門引流，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.5心理護(hù)理 給予患者及家屬充分的心理支持和安慰，緩解其不安、緊張及焦慮等不良情緒，向患者及家屬講解側(cè)腦室腰大池雙向引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥的作用原理及重要性，做好活動(dòng)及生活的指導(dǎo)，并耐心解答患者及家屬的疑問，從而取得家屬的支持配合，提高治療的依從性，建立護(hù)患之間的合作模式及信任關(guān)系，從而有利于疾病的恢復(fù)。

2.6基礎(chǔ)護(hù)理 密切關(guān)注生命體征的變化，定期清潔消毒切口，預(yù)防炎癥的發(fā)生。加強(qiáng)口腔管理，清潔口腔，預(yù)防口腔感染或潰瘍；加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)患者有效咳嗽,以利于痰液排出，必要時(shí)定時(shí)翻身拍背,預(yù)防肺部感染；加強(qiáng)皮膚管理，保持皮膚及床單元的干燥整潔，定時(shí)翻身，活動(dòng)肌肉及關(guān)節(jié)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；加強(qiáng)會(huì)陰管理,鼓勵(lì)患者多飲水以保持尿路通暢,減少尿路感染的發(fā)生。對(duì)于留置尿管的患者，完善尿路感染防治措施，定期尿道口消毒[6];加強(qiáng)飲食管理，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高纖維、高熱量食物，對(duì)于昏迷患者可行鼻飼流質(zhì)，保持大便的通暢，勿用力排便，以免發(fā)生再出血；加強(qiáng)環(huán)境管理，保持病房整潔安靜，做好手衛(wèi)生，及時(shí)通風(fēng)，減少人員走動(dòng)，護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，降低感染率。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:477.

[2] Hoen B.Duval X.Clinical practice.Infective endocarditis[J].N Engl J Med,2013,368(15):1425-1423.

[3] Gardener H,Sjoberg C,Crisby M,et al.Adiponectin and carotid intima-media thickness in the northern Manhattan study[J].Stroke,2012,43(4):1123-1125.

[4] XIA C Y,CHENG C D,LI D X.A new protocol to treat moderate to severe intraventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus[J].Neurol Res,2014,36(11):955-961.

[5] 陸川，陳獻(xiàn)東，孫軍，等.腰大池置管引流對(duì)重度顱腦損傷患者預(yù)防顱內(nèi)感染的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012，22(5)：925-926.

劉晨星(1993-)，女，江蘇鹽城，本科，護(hù)士，從事神經(jīng)外科護(hù)理工作

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.020

2017-05-03)