閔葉平 丁煒蘭

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001)

·臨床護理研究·

利用非支氣管性體動脈進行大咯血的栓塞治療與護理

閔葉平 丁煒蘭

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001)

目的探討非支氣管性體動脈(NBSA)參與大咯血的介入栓塞治療及個體化護理對患者預后的影響。方法回顧性分析進行NBSA介入栓塞治療的35例大咯血患者的臨床和影像學資料，并根據患者的病情制訂個體化的護理措施。結果35例患者均順利進行NBSA栓塞治療，術后無大小便失禁、截癱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結論非支氣管性體動脈栓塞治療安全有效，針對不同患者采取個體化的護理措施可有效減輕患者的心理壓力，提高患者對手術的耐受性和依從性，有利于患者早日康復。

支氣管性體動脈； 咯血； 栓塞治療； 護理

Bronchial arteries; Hemoptysis; Embolization treatment; Nursing

支氣管動脈栓塞(Bronchial artery embolization，BAE)治療大咯血療效確切，文獻[1]報道BAE治療大咯血的即刻止血率為73%～98%，但BAE術后仍有較高的咯血復發(fā)率[2]，咯血復發(fā)的主要原因是遺漏對責任血管的栓塞，尤其是遺漏對非支氣管性體動脈(Non-bronchial systemic artery，NBSA)的栓塞[4]。為了進一步有效地提高BAE的成功率，所有參與出血的責任血管均需進行徹底的栓塞，包括支氣管動脈和NBSA。但是，栓塞NBSA會導致一系列的不良反應及并發(fā)癥。為減輕患者不良反應，預防并發(fā)癥的發(fā)生，我們對35例進行NBSA栓塞治療的患者給予了個體化的護理措施，取得了一定的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2010年1月-2017年2月在我醫(yī)院行NBSA栓塞治療的35例咯血患者的臨床及影像資料，記錄患者術后的不良反應、處理措施及個體化護理過程。35例患者中，男21例，女14例，年齡24～76歲，平均年齡(54±7.1)歲。因支氣管擴張疾病導致的大咯血患者28例，因肺結核疾病導致的大咯血患者7例。

1.2栓塞方法 使用豬尾巴導管進行主動脈弓或胸主動脈造影，尋找可耐受手術的責任動脈，然后再使用C3、Cobra或胃左動脈導管對以下動脈進行造影。(1)必須進行選擇性動脈造影的動脈：雙側支氣管動脈、病變同側肋間動脈。(2)選擇性進行造影的動脈：病變同側鎖骨下動脈、同側胸廓內動脈、同側膈動脈以及食管動脈。對于病變范圍較廣或存在慢性咯血病史的患者，應盡可能地擴大搜索范圍，對可疑的動脈均應給予造影，避免遺漏NBSA。明確靶動脈后，選擇合適的導管，插管到位后進行栓塞，必要時使用微導管進行超選擇性插管，避免損傷或栓塞重要的動脈分支。值得注意的是，在栓塞過程中，術者應注意觀察患者雙下肢運動及感覺的改變，應詢問患者下肢的感覺和運動變化，如果患者雙下肢出現感覺或運動異常，應立刻結束栓塞，抽出導管內的栓塞劑，避免異位栓塞的發(fā)生。術后常規(guī)給予止血和祛痰治療，對伴有肺部感染的患者，給予抗感染治療，必要時霧化吸入、鎮(zhèn)咳等，如無特殊情況，術后3～5 d出院。

1.3觀察與隨訪 在患者住院期間，應注意觀察咯血的變化情況，包括咯血的量和咯出的血液或血塊的顏色變化等；記錄術后并發(fā)癥及不良反應情況，如下肢運動或感覺異常、大小便失禁、截癱、胸部或腹壁疼痛、頑固性呃逆等。

1.4結果 35例患者中，梗塞肋間動脈12例、食管動脈10例、膈動脈8例、胸廓內動脈5例，所有患者均順利進行NBSA栓塞治療，無大小便失禁、截癱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護理

2.1術前護理 術前給予對癥治療的同時需注意觀察患者病情進展，注意咯血量的變化情況，同時要嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等?；颊邞３謧扰P，避免因大咯血導致的窒息。需要特別強調的是對患者呼吸道的管理，由于此類患者咯血量大，應由專門的護士在床邊觀察，隨時準備吸出氣管內的血液或血塊，避免因出血導致的窒息。

2.2心理護理 大咯血患者的情緒極不穩(wěn)定，護理人員應理解患者的心理狀態(tài)，以溫和的態(tài)度對待患者，鼓勵患者積極地配合治療。向患者介紹疾病的相關知識、治療過程及需要注意的事項，向患者介紹以往成功的案例，從而消除患者的疑慮，使患者對疾病及治療有較為全面的了解，做到心中有數，積極主動的配合治療，并對患者進行心理疏導及健康教育，緩解患者焦慮心理。

2.3術中護理 提前調節(jié)DSA手術室室內溫度，以確保患者的舒適程度，將患者護送至DSA手術室，要為患者創(chuàng)造良好的環(huán)境，取得患者的信任，向患者介紹手術大致過程及相關注意事項，并做好準備工作。一部分患者在外院已經進行了CT檢查，手術時應將患者的CT資料帶至DSA手術室，以備醫(yī)生術中將CT影像與DSA造影進行對比。術中應嚴密觀察患者的呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，一旦發(fā)現異常，應及時報告手術醫(yī)生。一旦患者出現大咯血，護士要讓患者頭右偏，肩部墊紗布，協助患者將鮮血或血塊咯出，同時對患者進行心理安慰，減輕患者緊張情緒，并分散患者注意力。尤其是對存在意識障礙的患者，避免出現誤吸。

2.4術后護理 術后給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，囑患者術側下肢制動，同時鼓勵患者穿刺側足背做屈伸動作或家屬給予按摩穿刺側下肢，促進下肢靜脈回流，避免下肢深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現局部下敷料有滲血，立刻給予人工壓迫，并及時告知醫(yī)生。對局部有皮下滲血的患者，開始3 d內無特殊處理，密切觀察滲血面積有無增大及局部有無血腫形成，3 d后囑患者局部熱敷，加快局部皮下滲血的吸收。鼓勵患者咳嗽，將殘留在肺內的積血咳出，同時向患者家屬示教正確的拍背方法，避免患者出現墜積性肺炎。

2.5個體化的護理 雖然均為咯血患者，但是栓塞的NBSA不同，導致的不良反應也不同，應根據栓塞動脈進行個體化的護理，如栓塞肋間動脈導致出現胸壁疼痛的患者，應向患者解釋疼痛的原因，并給予熱敷，以減輕疼痛的程度，必要時給予藥物止痛；對于因栓塞膈動脈導致的頑固性呃逆的患者，采取針灸治療的同時，患者進食時需協助患者坐起或將床頭抬高30°進食后再保持此體位至少30 min；囑患者少量多餐、清淡飲食、高蛋白飲食，必要時應用胃動力及抑酸藥物，護理人員應做好口腔護理，以增進患者的食欲。

2.6加強宣教 應根據患者術后的不同階段、患者的精神狀態(tài)及認知能力做好相關知識的宣教工作，告知穿刺部位可能會出現的情況，囑嚴格按照醫(yī)師告知的時間開始活動穿刺側下肢及下床活動，尤其是局部出現滲血或血腫的患者，同時應詳細地向患者解釋原因及必要性，解除患者的顧慮，提高患者的依從性。

2.7出院指導 局部皮膚護理指導：對于一般的患者術后3 d即可淋浴，但是避免盆浴及對穿刺部位揉搓，如有局部滲血，應及時到醫(yī)院就診。對有局部出現滲血或血腫的患者，術后一周，待局部病灶穩(wěn)定后才可淋浴，并做好局部消毒工作，避免導致局部感染?；颊呓槿胨ㄈ委熀蠡謴洼^快，出院后即可進行日?；顒?，但應囑患者避免劇烈運動。囑患者加強鍛煉，寒冷季節(jié)外出時需戴口罩，流感時節(jié)避免到人多的地方，避免感冒的發(fā)生。

3 討論

支氣管擴張疾病或肺結核疾病導致的大咯血是以支氣管動脈出血為主的，但病灶可以由多支動脈參與供血，例如肋間動脈、胸廓內動脈、腋動脈及膈動脈等[2]。由于一部分大咯血患者的病灶是由多支動脈出血造成的，所以僅僅對支氣管動脈進行栓塞不能完全控制大咯血。只有將所有參與病灶供血的責任動脈進行徹底的栓塞，才能保證介入栓塞的療效[4-5]。本組患者均對支氣管動脈及NBSA進行了徹底的栓塞，有效地保證了栓塞的療效。

由于栓塞不同的動脈會導致不同的并發(fā)癥或不良反應，所以需要對患者進行個體化的護理，以保證患者順利康復。栓塞肋間動脈容易導致胸壁皮膚缺血疼痛，甚至壞死，本組12例患者對肋間動脈進行了栓塞治療，除3例患者出現胸壁疼痛外，其他患者均無不良反應出現，此3例胸壁疼痛患者給予止痛治療后好轉；栓塞食管動脈容易導致食管損傷，表現為胸部中線位置持續(xù)的疼痛，此組患者未出現因栓塞食管動脈導致的相關不良反應；栓塞膈動脈容易導致患者膈肌痙攣，患者表現為頑固性呃逆，本組有2例患者術后出現頑固性呃逆，給予針灸之后好轉；栓塞胸廓內動脈容易導致胸壁的皮膚損傷、壞死，本組無栓塞胸廓內動脈相關并發(fā)癥。

總之，非支氣管性體動脈栓塞治療安全有效，針對不同患者采取個體化的護理措施可有效減輕患者的心理壓力，提高患者對手術的耐受性和依從性，有利于患者早日康復。

[1] Khalil A，Fedida B，Parrot A，et al.Severe hemoptysis: From diagnosis to embolization[J].Diagn Interv Imaging，2015，96:775-788.

[2] Bhalla A，Kandasamy D，Veedu P，et al.A retrospective analysis of 334 cases of hemoptysis treated by bronchial artery embolization[J].Oman Med J，2015，30:119-128.

[3] Shao H，Wu J，Wu Q，et al.Bronchial artery embolization for hemoptysis:A retrospective observational study of 344 patients[J].Chin Med J (Engl)，2015，128:58-62.

[4] Pei R，Zhou Y，Wang G，et al.Outcomes of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis secondary to tuberculosis[J].PLoS One，2014，9(12):e115956.

江蘇省常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程 (編號：2016CZBJ009)

閔葉平(1978-)，女，江蘇常州，本科，護士長，研究方向：急診護理

丁煒蘭，E-mail：2418827752@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.017

2017-06-16)