饒美紅　黃淑華　陳寧寧

[摘要]目的 探討“改進的陰道前壁修補術式”在盆腔器官脫垂中的應用效果。方法 將2009年1月～2014年11月南昌縣人民醫(yī)院婦產科收治的、按照不同的手術方案治療的75例盆腔器官脫垂患者隨機分為A組（43例）與B組（32例），兩組患者均行陰式全子宮切除術及傳統(tǒng)的陰道后壁修補術，A組實施“改進的陰道前壁修補術式”，B組實施傳統(tǒng)的陰道前壁修補術式，比較兩組術中指標、盆底功能評分及術后隨訪情況。結果 A組術中出血量為（80.1±31.9）ml，較B組的（112.2±63.8）ml明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組手術時間與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后12個月，A組盆底功能影響問卷（PFIQ-7）、盆底不適調查簡表（PFDI-20）評分分別為（3.4±4.4）分、（4.3±4.1）分，較B組的（17.5±5.4）分、（12.1±8.2）分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組陰道長度（5.5±0.5）cm明顯短于B組的（5.8±0.4）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組陰道頂端寬度（2.5±0.1）cm與B組的（1.7±0.5）cm比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組術后3個月復發(fā)率及術后1周內新發(fā)尿潴留發(fā)生率與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組術后6、12個月復發(fā)率較B組明顯降低[7.0% vs 28.1%；7.0% vs 28.1%]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對全子宮切除術的盆腔器官脫垂患者實施“改進的陰道前壁修補術式”效果較好，可減少術中出血量，降低術后復發(fā)率，改善患者生活質量，值得臨床推廣。

[關鍵詞]盆腔器官脫垂；改進的陰道前壁修補術式；傳統(tǒng)的陰道前壁修補術式

[中圖分類號] R713.3+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0092-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical application effect of "improved anterior colporrhaphy"in pelvic organ prolapsed （POP）.Methods 75 patients with POP admitted into Department of Gynecology and Obstetrics in People′s Hospital of Nanchang County from January 2009 to November 2014 were divided into A group （43 cases） and B group （32 cases） by different surgery regimens.All patients received transvaginal hysterectomy and conventional posterior colporrhaphy.A group took "improved anterior colporrhaphy" and B group took conventional anterior colporrhaphy.The intraoperative indexes，pelvic floor function （PFF） score and postoperative follow-up of two groups were compared.Results The intraoperative blood loss of A group was [（80.1±31.9）ml]，significantly decreased compared with B group [（112.2±63.8）ml] （P<0.05）；there was no significant difference in the surgery time between A group and B group （P>0.05）；12 months after surgery，PFIQ-7 and PFDI-20 scores of A group was （3.4±4.4） scores，（4.3±4.1） scores，which significantly decreased compared with （17.5±5.4） scores，（12.1±8.2） scores of B group （P<0.05）；the vaginal length of A group [（5.5±0.5）cm] was significantly shorter than B group [（5.8±0.4）cm] （P<0.05）；the vaginal top width of A group was （2.5±0.1）cm compared with （1.7±0.5）cm of B group，with significant difference （P<0.05）；the recurrence rate of postoperative 3-month and the incidence of new urinary retention of postoperative 1 week between two groups，there was no significant difference （P>0.05）；the recurrence rate of postoperative 6-month and 12-month in A group significantly decreased compared with B group [7.0% vs 28.1%；7.0% vs 28.1%] （P<0.05）.Conclusion "improved anterior colporrhaphy" for POP patients undergoing total hysterectomy has good effects，and can reduce intraoperatve blood loss，decrease postoperative recurrence rate and improve living quality，which is worthy of clinical generalization.

[Key words]Pelvic organ prolapse；Improved anterior colporrhaphy；Conventional anterior colporrhaphy

盆腔器官脫垂是一種常見的老年女性疾病，可對女性的健康及生活質量產生嚴重影響[1]。隨著社會的發(fā)展，生活水平的不斷提高，人們的生活壓力增加了，進而造成越來越多的產婦于產后較早地投入到工作中，使盆腔器官脫垂的發(fā)生率增加[2]。臨床上多采用手術方式治療，但傳統(tǒng)的手術治療方式其術后復發(fā)率較高，尤其是陰道前壁和膀胱[3]。因此，選擇一種簡單、有效的手術方式顯得尤為重要?！案倪M的陰道前壁修補術”是由北京大學人民醫(yī)院王建六教授[4]提出的，其在傳統(tǒng)陰道前壁修補術的基礎上進行改良，現對其臨床效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2014年11月南昌縣人民醫(yī)院婦產科收治的75例盆腔器官脫垂患者為研究對象，按照不同的手術方案分為A組（43例）與B組（32例），兩組患者均行陰式全子宮切除術及傳統(tǒng)的陰道后壁修補術，A組實施“改進的陰道前壁修補術式”，B組實施傳統(tǒng)的陰道前壁修補術式。兩組年齡、病程、子宮脫垂程度、陰道后壁膨出程度、孕產次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①符合《盆腔器官脫垂的中國診治指南（草案）》[3]診斷標準者；②陰道異物感和行走不適感較為顯著者；③術前經B超確診無尿潴留者；④術前無壓力性尿失禁者；⑤陰道前壁脫垂程度>Ⅲ度。

1.2.2排除標準 ①有激素替代治療病史和吸煙史者；②慢性咳嗽和習慣性便秘史者。

1.3方法

1.3.1 B組 B組采取傳統(tǒng)的陰道前壁修補術式，方法如下：①在陰道前壁膀胱溝下做弧形切口，兩側應達側穹隆。用彎剪刀自切口伸入陰道壁與膀胱壁之間，自膀胱分離陰道壁，直達尿道口下約1 cm處。②縱形剪開陰道前壁，切口呈倒置的“T”形。從中線向兩側分離陰道壁與膀胱壁，達到恥骨直腸肌的內緣。③剪開膀胱與宮頸交界處被覆一層筋膜，并向兩側延伸。分離膀胱與子宮頸間的松疏結締組織，向上達膀胱子宮腹膜反折處，游離膀胱。剪開膀胱子宮腹膜反折，打開后腹膜，處理雙側宮骶韌帶、主韌帶、圓韌帶、輸卵管和卵巢韌帶，切除子宮。縫合盆腔腹膜，并將兩側的圓韌帶、輸卵管、卵巢韌帶及子宮骶骨韌帶，用4號絲線分別相對縫合，加強盆底的托力。④用4號絲線荷包縫合修補膨出的膀胱1～2次。⑤剪除陰道前壁多余的部分。⑥以2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁。常規(guī)行陰道后壁修補術。

1.3.2 A組 A組實施改進的陰道前壁修補術式，①③⑥操作方法與B組相同。其他措施如下：②縱形切開陰道前壁，擴大陰道游離的剝離范圍，使陰道前壁的可游離部分向兩側達到坐骨恥骨支。④膀胱左右對縫完成以后，繼續(xù)縫合兩側的陰道旁組織（陰道肌肉和外膜層，但不包括游離的上皮），使用延遲吸收的0號縫線或不可吸收縫線在中線位置張力性對縫陰道旁組織。⑤陰道前壁可不剪除或剪除少許部分。

1.4評價指標

觀察記錄兩組患者術中出血量、手術時間，并統(tǒng)計患者術后3、6、12個月復發(fā)情況，術后1周內尿潴留發(fā)生率、陰道長度及陰道頂端寬度。采用盆底功能影響問卷（PFIQ-7）、盆底不適調查簡表（PFDI-20）對術后患者生活質量進行評估，得分越低表示生活質量越好。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中指標的比較

A組術中出血量較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組患者手術前后盆底功能評分的比較

術前兩組患者PFIQ-7、PFDI-20評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后12個月，A組PFIQ-7、PFDI-20評分較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.2兩組患者術后隨訪情況的比較

A組陰道長度為（5.5±0.5）cm，B組陰道長度為（5.8±0.4）cm，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.792，P<0.05）；A組陰道頂端寬度（2.5±0.1）cm與B組（1.7±0.5）cm比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.243，P<0.05）。兩組患者術后3個月復發(fā)率及術后1周內新發(fā)尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組術后6、12個月復發(fā)率較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

盆腔器官脫垂是指盆腔器官與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道突出，多發(fā)生于老年婦女。相關數據顯示，我國>50歲的女性盆腔器官脫垂發(fā)生率為33%～71%，嚴重影響患者健康及生活質量[5-6]。多胎、多產、長期從事重體力活動、長期咳嗽病史等導致盆底負荷長期過重，肥胖、子宮切除史等是盆腔器官脫垂的高危因素[7]，而年齡偏大雌性激素水平降低，盆底功能退化，造成盆底松弛亦是盆腔器官脫垂的致病因素。全盆底重建術、骶棘韌帶懸吊術是盆腔器官脫垂常用的治療方式，但全盆底重建術穿刺路徑將通過盆底血管、神經區(qū)域，而骶棘韌帶懸吊術很難實現韌帶充分暴露，易損傷神經及血管，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。因此，選擇一種簡單、有效的手術方式顯得尤為重要。

在本研究中，A組術中出血量較B組明顯減少，差異顯著；兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明改進的陰道前壁修補術可有效減少術中出血量，提高患者對手術的耐受性。原因為改進的陰道前壁修補術采用左右兩針縫線中間交叉，上、下兩針間距約1 cm的方法對稱縫合兩側的陰道旁組織[10]，并對對稱縫合的左右兩針同時打結，形成一定的張力，有助于在橫跨陰道前壁的空間制造了一個有力的組織性“橋梁”[1，11]，降低了損傷血管的概率，進而減少術中出血量。本研究結果顯示，術后12個月A組PFIQ-7、PFDI-20評分較B組明顯降低，表明改進的子宮前壁修補術式可有效改善患者術后生活質量，促進患者康復。原因為改進的子宮前壁修補術式縱形切開陰道前壁，可有效減少創(chuàng)傷，且未將陰道前壁完全剪除，有利于患者術后恢復，生活質量改善。本研究中，A組術后6、12個月復發(fā)率明顯低于B組，陰道程度明顯縮短，表明改進的陰道前壁修補術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術后易恢復、改善患者預后的優(yōu)點。原因為改進的陰道前壁修補術縱向切口陰道前壁，向陰道兩側分離，到達筋膜缺損處，找出較為牢固的筋膜組織，用不可吸收縫線間斷縫合筋膜，修補缺損區(qū)域，然后縫合陰道壁，減少損傷神經及血管，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率[12]。此外，改進的陰道修補術一般不剪除陰道前壁或剪除少許部分，使術后陰道保留足夠的長度[13-14]，有利于患者術后恢復。

綜上所述，對行陰式全子宮切除術患者實施改進的陰道前壁修補術式效果較為顯著，可減少術中出血量，降低術后復發(fā)率。但本研究樣本數量較少，且隨訪時間僅一年，其遠期效果還需進一步觀察。

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（收稿日期：2016-09-20 本文編輯：方菊花）