羅翠芬 彭國(guó)光 馮遠(yuǎn)華 黃杏香

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心，佛山 528000

·病例報(bào)告·

干燥綜合征患者牙種植1例

羅翠芬 彭國(guó)光 馮遠(yuǎn)華 黃杏香

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心，佛山 528000

本文報(bào)告1例干燥綜合征患者行種植牙治療并隨訪1年多的病例，患者確診干燥綜合征5年并長(zhǎng)期規(guī)范服用糖皮質(zhì)激素，在15、16、44、46區(qū)植入ITI親水種植體共4枚，術(shù)后口服抗生素以預(yù)防感染，并加服“生骨片”以促進(jìn)種植體骨整合，患者自備糖皮質(zhì)激素控制干燥綜合征。之后患者于其他牙位又植入6枚種植體。隨訪1年多，患者修復(fù)體穩(wěn)固，牙齦無(wú)紅腫，錐形束CT重建顯示種植體骨結(jié)合良好。

干燥綜合征； 糖皮質(zhì)激素； 牙種植

隨著種植技術(shù)、種植體材料及外型設(shè)計(jì)的完善、發(fā)展，種植體的10年成功率已達(dá)90%[1]。然而，對(duì)于行牙種植修復(fù)的干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）患者而言，牙種植術(shù)早期的失敗率遠(yuǎn)高于非SS患者，達(dá)到12.9%[2]。SS是一種以中年以上女性多見(jiàn)的自身免疫性疾病，其特征表現(xiàn)為：外分泌腺（包括涎腺）呈進(jìn)行性破壞，引起口腔黏膜等干燥不適，可伴發(fā)各種自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、硬皮病等。

佛山市中醫(yī)院門診2014年收治了1例62歲長(zhǎng)期服用激素的SS女性患者，于2014年至今先后于上、下頜行牙種植手術(shù)，并同時(shí)對(duì)SS行針對(duì)性的全身治療，經(jīng)1年多的觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者女，62歲，2014年12月25日主訴右側(cè)上后牙缺失并右側(cè)下后牙松動(dòng)要求種植牙治療。既往SS病史5年，1年來(lái)多次于外院求治（種植牙）未果?？谇粰z查：15、16缺失，牙槽嵴輕度吸收；44～48烤瓷聯(lián)冠修復(fù)，松動(dòng)Ⅲ度，牙齦萎縮，叩診（-）。X線片檢查：15、16區(qū)，44～46區(qū)剩余牙槽骨高度足（圖1A）。否認(rèn)藥物過(guò)敏史?；颊咦栽V確診SS近5年，全身情況見(jiàn)口干、眼干，雙側(cè)球結(jié)膜稍紅。針對(duì)全身情況，患者應(yīng)用人工淚液滴眼，并長(zhǎng)期規(guī)范服用強(qiáng)的松（服用量2010—2012年為每天40 mg± 5 mg，頓服；2013至今為每天10 mg，頓服）。完善血常規(guī)、凝血六項(xiàng)等相關(guān)檢查，未見(jiàn)明顯異常。對(duì)數(shù)字曲面體層片的頜骨骨密度及相關(guān)指標(biāo)牙槽骨骨密度、下頜骨下緣皮質(zhì)厚度（cortical width，CW）、曲面體層下頜指數(shù)（panoramic mandibular index，PMI）進(jìn)行測(cè)量分析，提示患者頜骨密度輕度降低。結(jié)合患者的具體情況制定個(gè)性化種植方案，常規(guī)牙種植術(shù)前準(zhǔn)備。2015年1月4日于心電監(jiān)護(hù)及全身吸入麻醉下，拆除44～48區(qū)烤瓷冠橋體、拔除相應(yīng)基牙，在15、16、44、46區(qū)分別植入4.1 mm×10 mm、4.8 mm×10 mm、4.1 mm×10 mm、4.8 mm×10 mm ITI親水種植體共4枚（初期扭矩分別為20、25、30、30 Ncm；種植機(jī)NSK Surgic XT，日本），種植體穩(wěn)定系數(shù)（implant stability quotient，ISQ；種植體穩(wěn)固度檢測(cè)儀Osstel ISQ，瑞典）為75～78，術(shù)后口服頭孢呋辛酯（每片0.25 g，成都倍特藥業(yè)有限公司）0.25 g q12 h、替硝唑片（每片0.5 g，廣東彼迪藥業(yè)有限公司）0.5 g bid以預(yù)防感染，療程7 d；布洛芬緩釋膠囊（每片0.3 g，中美史克制藥有限公司）0.3 g bid以止痛，療程4 d；腎上腺色腙片（每片2.5 mg，江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司）10 mg tid以止血，療程7 d；漱口水含漱（每瓶260 mL，云南子蓬科技有限公司）保證口腔衛(wèi)生，患者自備糖皮質(zhì)激素控制SS，并加服“生骨片”（佛山市中醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑，由三七、地龍、龍骨等組成）3片tid以促進(jìn)種植體骨整合，療程2周。2周后復(fù)診拆線，切口愈合良好。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，臨床叩診種植體聲音清脆，牙周無(wú)紅腫、滲出，ISQ為80～83，X線片顯示種植體骨結(jié)合良好，無(wú)投射間隙。遂行上下頜硅橡膠取模，行上部結(jié)構(gòu)鈷鉻烤瓷修復(fù)（圖1C）。1周后復(fù)診，烤瓷聯(lián)冠修復(fù)體永久黏固。此后，根據(jù)患者具體情況及醫(yī)生評(píng)估后，2015年至今先后于25～27區(qū)植入ITI親水種植體2枚（圖1D）、33～35區(qū)植入登騰種植體2枚（圖1E）、12～14區(qū)植入登騰種植體2枚（圖1F）。此后患者每隔1～3個(gè)月定期復(fù)診，至2016年5月，見(jiàn)修復(fù)體穩(wěn)固，冠周牙根健康無(wú)盲袋，牙齦未見(jiàn)紅腫出血，錐形束CT重建示種植體骨結(jié)合良好，無(wú)投射間隙（圖1G）。

圖 1 患者治療過(guò)程的影像觀察Fig 1 Image observation of treatment process of patient

2 討論

SS患者因不利的口腔環(huán)境可導(dǎo)致對(duì)修復(fù)義齒的不耐受，出現(xiàn)反復(fù)的口腔修復(fù)失敗情況[3]。其口內(nèi)表現(xiàn)包括：唾液分泌減少導(dǎo)致的口腔干燥、猛性齲、慢性炎癥、口腔黏膜燒灼及疼痛不適感、慢性白色假絲酵母菌感染等，還包括菌斑滯留的增多、味覺(jué)的改變及吞咽困難，因此，SS患者佩戴活動(dòng)義齒是相當(dāng)困難及不舒適的[4]。對(duì)于合并SS的缺牙患者而言，種植修復(fù)能使其舒適度、功能亦或是美學(xué)效果得到明顯的提高[5]。

SS為牙種植術(shù)的相對(duì)禁忌證，其主要是通過(guò)內(nèi)源和外源因素影響牙種植的成功率。在宿主的內(nèi)源性因素方面，作為一種系統(tǒng)性疾病，SS對(duì)種植體成功率的影響主要是通過(guò)以下兩方面[6]：1）影響組織愈合；2）增加口腔內(nèi)軟、硬組織對(duì)某些疾病的易感性。在外源性因素方面，由于SS目前尚無(wú)有效根治的方法，主要是以糖皮質(zhì)激素治療以及對(duì)癥治療為主[7]，所以種植體成功率可能因患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素而受到影響，機(jī)制如下。1）抑制免疫系統(tǒng)功能：糖皮質(zhì)激素可抑制免疫過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)。小劑量時(shí)主要抑制細(xì)胞免疫，大劑量時(shí)則通過(guò)抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，進(jìn)而減少抗體生成，起到干擾細(xì)胞免疫的作用；2）抑制成骨細(xì)胞的活力，同時(shí)可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞及骨細(xì)胞的凋亡，減少骨組織中膠原合成的數(shù)量，并促進(jìn)骨基質(zhì)、膠原的分解，使骨質(zhì)的形成發(fā)生障礙；3）加速骨、肌肉等組織蛋白質(zhì)的分解代謝，大劑量時(shí)還能抑制蛋白質(zhì)的合成。4）影響鈣穩(wěn)態(tài)：抑制小腸吸收鈣與磷，增加尿鈣的排泄量，繼發(fā)性地使甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而促進(jìn)骨吸收；5）對(duì)性激素的作用：減少垂體促性腺激素的釋放，抑制腎上腺合成雄激素，促黃體激素的減少使睪酮、雌激素的合成均減少，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生；6）其他作用：糖皮質(zhì)激素引起的肌病、肌力下降均可以導(dǎo)致骨量丟失；此外，患者的用藥（如環(huán)孢素）以及自身的炎性疾病均可以抑制體內(nèi)成骨過(guò)程，導(dǎo)致骨量的減少、骨質(zhì)的破壞，最終引起骨質(zhì)疏松。因此，對(duì)于欲行牙種植手術(shù)并長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的SS患者，其免疫系統(tǒng)一定程度上受到抑制，并常伴有組織愈合能力差、骨質(zhì)疏松等，如患者的局部及全身情況差，種植術(shù)后極易導(dǎo)致感染、種植體周圍炎、種植體骨整合不良或無(wú)骨整合、傷口愈合延緩或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，中到大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與骨丟失密切相關(guān)， 激素治療所伴發(fā)的骨量減少以治療初期6～12個(gè)月尤為顯著，并且相對(duì)于皮質(zhì)骨而言，骨小梁受累更為明顯，主要表現(xiàn)為厚度減少。激素治療的第1年內(nèi)，骨密度下降約10%，以后每年下降3%左右。研究[9]證實(shí)，糖皮質(zhì)激素對(duì)骨組織的影響與劑量、時(shí)間呈依賴性的關(guān)系，全身性應(yīng)用2～3個(gè)月的糖皮質(zhì)激素（劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松每天7.5 mg以上）即可引起明顯的骨丟失。Carvas等[10]通過(guò)對(duì)新西蘭大白兔的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，全身性運(yùn)用糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍每次0.35 mg·kg-1，每周3次）8周后，腰椎和脛骨骨密度明顯降低；18周后，骨組織形態(tài)學(xué)提示種植體骨整合（種植體與周圍骨接觸率、皮質(zhì)骨厚度和直徑、總骨量及種植體周圍骨量）顯著減少。本例患者確診SS5年來(lái)，一直規(guī)律服用強(qiáng)的松（服用量2010—2012年為每天40 mg±5 mg；2013年至今為每天10 mg），患者最早行種植修復(fù)的義齒隨訪至今1年多，隨訪期間臨床叩診種植體聲音清脆，牙周無(wú)紅腫、滲出，X線片顯示種植體骨結(jié)合良好，無(wú)投射間隙，種植體周圍骨組織骨密度無(wú)降低，提示無(wú)明顯骨丟失；且ISQ處于平穩(wěn)狀態(tài)，提示種植體骨整合良好，總體穩(wěn)定性佳。本病例牙種植術(shù)成功的原因可能有：1）糖皮質(zhì)激素規(guī)范的應(yīng)用，使骨質(zhì)疏松特別是頜骨骨質(zhì)疏松不明顯；2）口腔衛(wèi)生情況良好，依從性較好；3）種植初期使用中醫(yī)中藥治療干預(yù)[11-14]；4）種植體的選用和種植技巧。

本病例基于上述各種主客觀因素的作用與影響，定期隨訪1年多，患者口內(nèi)所有種植體健康存留，修復(fù)體穩(wěn)固，修復(fù)體在正常行使功能的同時(shí)，植體周健康無(wú)盲袋，牙齦未見(jiàn)紅腫出血，X線片示植體周無(wú)可辨識(shí)的骨密度降低及投射間隙，種植體骨結(jié)合良好。這提示，激素的使用對(duì)頜骨骨密度及種植體骨整合的影響可能遠(yuǎn)小于對(duì)其他骨骼的影響。

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（本文編輯 李彩）

Dental implantation in a patient with Sj?gren’s syndrome: a case report

Luo Cuifen, Peng Guoguang, Feng Yuanhua, Huang Xingxiang. (Center of Oral Medicine, Foshan Hospital of TCM, Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000, China)
Supported by: Foshan Medical Key Specialty Cultivation Project (Fspy3-2015018)

We reported one case of a patient with Sj?gren’s syndrome and dental implant. This patient was followed up for more than one year. The patient was diagnosed with Sj?gren’s syndrome for 5 years and treated with long-term corticosteroid. Four implant-tissue interface hydrophilic implants were placed on 15, 16, 44, and 46 of the mandibular and maxillary areas. After the surgery was completed, the patient was treated with oral antibiotic and “shenggu pills” to prevent infection and glucocorticoid to manage Sj?gren’s syndrome. Consequently, six implants were placed in other parts of the mandibular and maxillary areas. After more than one year of follow-up, the implants and prosthesis remained stable and had no complications. Cone beam CT reconstruction showed good implant-bone combination.

Sj?gren’s syndrome; glucocorticoid; dental implantation

R 781.5

B

10.7518/hxkq.2017.01.018

2016-06-05；

2016-08-22

佛山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目（Fspy3-2015018）

羅翠芬，碩士，E-mail：549127870@qq.com

彭國(guó)光，教授，學(xué)士，E-mail：guoguang828@aliyun.com

. Correspondence: Peng Guoguang, E-mail: guoguang828@aliyun.com.