文/朱志軍

心血管病患者如何度冬

文/朱志軍

朱志軍

男，醫(yī)學(xué)博士，解放軍第117醫(yī)院心血管內(nèi)科主任，主任醫(yī)師。中國(guó)老年學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)委員；解放軍南京軍區(qū)心血管專業(yè)委員會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)浙江省心血管專業(yè)委員會(huì)委員；浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟醫(yī)學(xué)工程分會(huì)委員；浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律專業(yè)委員會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)杭州市心血管專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。

大家知道嚴(yán)寒與酷暑對(duì)于普通人是一種難熬的季節(jié)，而對(duì)于心血管疾病患者則無(wú)異于一種考驗(yàn)。在世界范圍內(nèi)，心血管疾病是人們主要的致死和致殘?jiān)颍才c環(huán)境暴露有關(guān)。例如，吸煙者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性較高，另外，暴露于過(guò)高或過(guò)低的戶外溫度也會(huì)增加這類疾病，尤其是心肌梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)。早在1938年就已有關(guān)于天氣與心肌梗死發(fā)病關(guān)系的研究，寒冷天氣增加急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征的發(fā)病率，可見(jiàn)天氣和氣候的改變?cè)谛难芗膊“l(fā)病中扮演著重要的角色。

心血管疾病好發(fā)的季節(jié)為冬季，由于受到冷空氣的影響，氣溫突然降低，氣壓升高，外周血管快速收縮，血管阻力升高，同時(shí)受到寒冷的刺激兒茶酚胺分泌量增加，容易引起血管斑塊破裂、血管痙攣以及血小板聚集而出現(xiàn)血栓，進(jìn)而出現(xiàn)心血管疾病。心血管疾病的發(fā)病多與氣壓、氣溫等氣象因素驟變有關(guān)。如氣壓升到最高值或者降低到最低值時(shí)，或者接下來(lái)的2～4天受到較強(qiáng)冷空氣影響時(shí)，氣壓從最低值迅速上升，氣溫則迅速下降，這就會(huì)引起心血管疾病患者數(shù)量明顯增加，尤其是對(duì)于已經(jīng)隱含病變的年齡較高的患者，由于其動(dòng)脈硬化、血管彈性下降及機(jī)體的各個(gè)臟器功能逐漸衰退，無(wú)法耐受驟然改變的氣候，很容易導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病，出現(xiàn)惡化及死亡。

曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在他們醫(yī)院的急診，心血管發(fā)病與年日周期關(guān)系如下：①急性心肌梗死年周期發(fā)病以冬春季節(jié)（1、2、3、11、12月份）為高峰，發(fā)病例數(shù)為全年發(fā)病例數(shù)的74.39%，明顯高于其他月份，發(fā)生于冬春季節(jié)的危險(xiǎn)性是夏秋季節(jié)的4倍多。日周期發(fā)病高峰為6:00 ～12:00，發(fā)病例數(shù)為全天發(fā)病例數(shù)的75.98%，明顯高于其他時(shí)段。②心絞痛年周期發(fā)病以每年冬春寒冷季節(jié)和季節(jié)交替時(shí)（1、2、3、11、12月份）為高峰，發(fā)病例數(shù)為全年發(fā)病例數(shù)的66.61%，明顯高于其他月份。心絞痛發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)和季節(jié)交替時(shí)的危險(xiǎn)性比其他月份高近3倍。日周期發(fā)病以每日4:00 ～8:00為高峰，發(fā)病例數(shù)為全天發(fā)病例數(shù)的40.13%，明顯高于其他時(shí)段。③急性左心衰年周期發(fā)病以冬春寒冷季節(jié)（1、2、3、11、12月份）為發(fā)病高峰，發(fā)病例數(shù)為全年發(fā)病例數(shù)的74.58%，明顯高于其他月份。日發(fā)病以2:00～6:00時(shí)及14:00 ～18:00為高峰，發(fā)病例數(shù)為全天發(fā)病例數(shù)的63.82%，明顯高于其他時(shí)段。④高血壓危象：共有216例，年周期發(fā)病以季節(jié)變化時(shí)（1、2和11、12月份）為高峰，發(fā)病例數(shù)為全年發(fā)病例數(shù)的74.54%，明顯高于其他月份。日發(fā)病以6:00 ～12:00和16:00～20:00為高峰，發(fā)病例數(shù)為全天發(fā)病例數(shù)的71.43%，明顯高于其他時(shí)段。⑤心源性猝死年周期發(fā)病以冬春寒冷季節(jié)（1、2、3、11、12月份）為高峰，發(fā)病例數(shù)為全年發(fā)病例數(shù)的63.58%，明顯高于其他月份。發(fā)病高峰為上午（6:00一12:00），上午發(fā)病例數(shù)為全天發(fā)病例數(shù)的53.64%，明顯高于其他時(shí)段。⑥其他如心律失常、主動(dòng)脈夾層、心源性暈厥則與季節(jié)、氣溫變化無(wú)顯著相關(guān)性。

那么溫度下降引起心血管疾病高發(fā)的機(jī)理是什么呢？有研究認(rèn)為，寒冷是心血管事件發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。其機(jī)制尚未完全闡明，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)以下學(xué)說(shuō)可能性大：①寒冷刺激使體內(nèi)兒茶酚胺分泌量增加，交感激活，導(dǎo)致斑塊破裂、血小板聚集、凝血瀑布激活和內(nèi)皮功能損傷，使心血管急癥發(fā)病增加；②冬春寒冷季節(jié)和季節(jié)交替時(shí)容易發(fā)生呼吸道感染，炎癥促發(fā)了心血管疾病發(fā)??；③與冬季生理活動(dòng)減低、脂肪攝人量增加、血糖水平升高、抑郁癥發(fā)病率增高以及冬季環(huán)境污染較重導(dǎo)致的C反應(yīng)蛋白增高有關(guān)。這些因素均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的破裂。另外，心血管事件發(fā)病的日周期節(jié)律也十分明顯，每天清晨和上午的發(fā)病高峰時(shí)段，也就是心血管事件的晨峰特點(diǎn)。其可能的機(jī)制如下：①清晨醒來(lái)時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素——血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性顯著增加；②早晨和上午冠脈的張力和剪應(yīng)切力增加，冠脈阻力最大，血流量減少。

但溫度下降引起心血管疾病高發(fā)還有另外一個(gè)重要因素，這就是寒冷引起的血壓增高。因?yàn)檠獕涸龈呤菍?dǎo)致心血管疾病高發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素。

高血壓的發(fā)病除與遺傳因素密切相關(guān)外，環(huán)境因素也起著十分重要的作用。流行病學(xué)資料表明，冬季心腦血管發(fā)病率較高，居住高原高寒地區(qū)人群除易患肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚外，高血壓和腦血管的患病率也較高。

既然高血壓是一個(gè)多因素性疾病，遺傳因素等目前尚無(wú)很好改變辦法的情況下，探討可以應(yīng)對(duì)的環(huán)境因素、炎癥因素等的變化規(guī)律與血壓的關(guān)系，尤其是季節(jié)變化及氣候急劇變化對(duì)高血壓并發(fā)癥的影響有現(xiàn)實(shí)意義。在心血管事件的發(fā)病率高峰季，特別是季節(jié)和氣溫發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血壓等的監(jiān)測(cè)，掌握季節(jié)變化規(guī)律與血壓變化規(guī)律間的關(guān)系，根據(jù)個(gè)體的具體情況及時(shí)增減降血壓藥物，應(yīng)對(duì)氣候因素帶來(lái)的不利影響，降低急性心腦血管病發(fā)病率。

而我國(guó)醫(yī)藥關(guān)于環(huán)境季節(jié)對(duì)疾病的影響有較深入的研究，其“天人相應(yīng)”是中醫(yī)理論體系整體觀念的主要內(nèi)容，早在《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》就有心“其充在血脈，通于夏氣”的記載。說(shuō)明心臟功能與夏季的氣候變化具有同步振蕩和協(xié)同的關(guān)系。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟有五行的屬性，并用其屬性來(lái)分析疾病轉(zhuǎn)變時(shí)指出“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達(dá)，金得火而缺，水得土而絕，萬(wàn)物盡然，不可勝竭”（《素問(wèn)·寶命全形論篇》)。這里的“水”與冬季寒水之氣相應(yīng)，“火”與夏季炎熱之氣相通。由此得出心的病變?cè)诙緯?huì)加重的發(fā)病觀。

既然發(fā)現(xiàn)心血管事件的發(fā)病有明顯的季節(jié)及日周期發(fā)作趨勢(shì)，我們對(duì)其的預(yù)防則更有針對(duì)性。如研究心血管病的相關(guān)藥物的季節(jié)及時(shí)辰應(yīng)用就非常重要。已有專家發(fā)現(xiàn)與其他藥物組比較，應(yīng)用利尿劑能明顯減小寒冷所致的收縮壓上升幅度。

首先在季節(jié)性預(yù)防上應(yīng)向患者或家屬講述相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，指出心血管病發(fā)病季節(jié)性的特點(diǎn)、機(jī)理以及在疾病高發(fā)季節(jié)需注意的有關(guān)事項(xiàng)。①藥物預(yù)防：控制血壓和降血脂是預(yù)防心血管疾病的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于高血壓患者應(yīng)長(zhǎng)期定時(shí)服用降壓藥，服藥期間不能私自停藥或中斷。定時(shí)檢查血脂，以便及時(shí)預(yù)防與治療。風(fēng)濕性心臟病患者如有感染，均需早期應(yīng)用足量的抗生素。②行為預(yù)防：在高發(fā)季節(jié)，保持情緒相對(duì)穩(wěn)定，心情舒暢，睡眠充足，避免過(guò)度勞累，戒煙酒。冬季外出時(shí)多穿衣，注意保暖?；颊邞?yīng)少到公共場(chǎng)所，避免穿過(guò)多衣服，一旦出汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣，防止受涼。特別是風(fēng)濕性心臟病患者，在人多及污染區(qū)時(shí)應(yīng)戴口罩，做好自我保護(hù)。

其次在長(zhǎng)期預(yù)防上應(yīng)向患者及家屬講述誘發(fā)心血管病的相關(guān)因素，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，盡量減少心血管病的發(fā)作次數(shù)。同時(shí)幫助患者及家屬了解和掌握心血管病復(fù)發(fā)的先兆，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療以改善預(yù)后。幫助患者改掉不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好的生活方式，做到飲食有節(jié)，起居有常，勞逸結(jié)合，并堅(jiān)持鍛煉身體，同時(shí)還應(yīng)具有放松、樂(lè)觀的心理狀態(tài)。

再次是食療預(yù)防。如維持理想體重，肥胖者可通過(guò)限制脂肪和熱量攝入來(lái)減輕體重，營(yíng)養(yǎng)不良者需改變飲食習(xí)慣或通過(guò)各種方法促進(jìn)消化吸收功能以改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀況。食鹽的攝入需加以限制，一般應(yīng)小于5克/天。合理飲水，囑患者飲水1.5 ～2.5升／天，在氣溫低時(shí)應(yīng)適量減少攝入量或增加利尿劑的用量。飲食調(diào)護(hù)，進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免飲濃茶、咖啡，忌辛辣食品。日常生活中應(yīng)以粗糧、新鮮蔬菜為主，多食冬瓜和瘦肉，多吃水果以補(bǔ)充維生素和纖維素。中藥食療對(duì)預(yù)防心血管病、改善心功能有一定效果，可去中醫(yī)處調(diào)理，但避免自用所謂的膏方。

最后也要注意適當(dāng)?shù)腻憻挕ｅ憻捒擅黠@改善心血管病的預(yù)后，防止左室功能減退和運(yùn)動(dòng)耐力降低，逆轉(zhuǎn)異常的心血管結(jié)構(gòu)和生化的改變。運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意：①時(shí)間選擇：一般情況下參加運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)2次／天，20 ～30分／次，宜在飯后2 ～3小時(shí)或飯前1小時(shí)進(jìn)行，宜在有太陽(yáng)時(shí)進(jìn)行。②類型選擇：勿做暴發(fā)性運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)，如突然的跳躍、轉(zhuǎn)體、提重物、拋東西等。③監(jiān)測(cè)與觀察：運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)過(guò)度疲勞、胸悶、胸痛、頭痛、惡心、面色蒼白、氣促等，表示心臟無(wú)法承受此運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)量，應(yīng)立即停止，并充分休息。若患者心情舒暢，感到精力較前充沛，夜間睡眠好，無(wú)其他不適癥狀，則說(shuō)明運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)量適度；若出現(xiàn)不適癥狀或睡眠差，則說(shuō)明運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)量大，需減輕或調(diào)整。