金愛麗，張玉俠，王文超，胡 靜

（復旦大學附屬兒科醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，上海 201102）

2例Pierre-Robin序列征行下頜骨截骨牽引術(shù)患兒的護理

金愛麗，張玉俠，王文超，胡 靜

（復旦大學附屬兒科醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，上海 201102）

目的 總結(jié)重癥監(jiān)護室2例Pierre-Robin序列征患兒行下頜骨截骨牽引術(shù)的護理體會。方法 在下頜骨體部近角處設(shè)計斜行截骨線，予以截斷前后骨皮質(zhì)，置入延長器，在截骨線兩側(cè)固定延長器，延長柄自耳垂下方引出，每天以0.8～1.0 mm的牽張速率直至達到滿意的牽引效果。術(shù)前護理重點為病情監(jiān)測、體位及營養(yǎng)護理。術(shù)后護理主要側(cè)重于延長器的護理、氣管護理及營養(yǎng)護理。結(jié)果 本組2例患兒舌后墜及呼吸困難得到明顯的改善，牽引期間延長器柄固定妥當，未發(fā)生回旋，術(shù)后2周復查喉部CT提示內(nèi)部牽引效果滿意，咽腔開放，氣道通暢。延長器置入口處傷口無感染。結(jié)論 下頜骨截骨牽引術(shù)能有效緩解呼吸困難，改善氣道梗阻。

Pierre-Robin序列征；下頜骨截骨-延長器置入術(shù)；護理

Pierre-Robin序列征既往稱為Pierre-Robin綜合征、小下頜-舌后墜綜合征及下頜退縮癥，主要由胚胎期下頜骨發(fā)育受阻所致[1]。早期以氣促、青紫、喂養(yǎng)困難，吸氣性呼吸道阻塞為特征，患兒多死于呼吸困難。下頜骨截骨牽引技術(shù)的出現(xiàn)，很大程度上改善了該疾病所導致的呼吸困難[2]，使得根治Pierre-Robin綜合征成為可能。目前，國內(nèi)對于這種治療方案的相關(guān)護理報道較少。我院重癥監(jiān)護室于2015年10月收治了2名Pierre-Robin序列征患兒并采用了下頜骨截骨牽引術(shù)，2例患兒均好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院重癥監(jiān)護室于2015年10月收治的2例Pierre-Robin序列征患兒，均為男嬰，足月剖宮產(chǎn)，患兒年齡38～50 d，入院體質(zhì)量3 850～5 000 g。1例患兒入院時血氧飽和度為90%，且呼吸急促伴有三凹征。1例患兒入院時血氧飽和度僅為85%，伴呼吸困難，胸骨上窩、肋緣下吸凹明顯。2例患兒普通奶瓶喂養(yǎng)后易發(fā)生嗆咳，面色發(fā)紺，有氣促表現(xiàn)同時血氧飽和度下降。入院后改為鼻飼喂養(yǎng)，仍有間歇性血氧飽和度下降表現(xiàn)。術(shù)前口咽部CT提示明顯舌后墜、咽腔堵塞。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 2例患兒經(jīng)內(nèi)科治療12.5 d，低氧血癥改善，肺炎好轉(zhuǎn)后在全麻下行下頜骨截骨-延長器置入術(shù)。術(shù)后給予機械通氣，積極抗感染，下頜骨階段性牽引及營養(yǎng)支持等治療。本組2例患兒舌后墜及呼吸困難得到明顯的改善，牽引期間延長器柄固定妥當，未發(fā)生回旋，術(shù)后2周復查喉部CT提示內(nèi)部牽引效果滿意，咽腔開放，氣道通暢。延長器置入口處傷口無感染。平均ICU住院時間為31.5 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至外科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室時已處于從鼻飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡期，喂養(yǎng)期間患兒無面色發(fā)紺，血氧飽和度下降等。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病情監(jiān)測 本組2例患兒入院后予24 h心電監(jiān)護，每小時觀察患兒各項生命體征，重點觀察面色，呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度。若患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸急促、血氧飽和度下降，予以開放氣道、清除呼吸道分泌物，并及時通知醫(yī)生進行處理。

2.1.2 體位護理 Pierre-Robin序列征患兒術(shù)前可通過左右側(cè)臥位來改善舌后墜，緩解呼吸道梗阻。本組患兒床頭懸掛禁仰臥標志，每1 h更換1次體位并觀察患兒體位變化后有無缺氧，并嚴格交接班。治療、護理時，將小包被疊成合適高度，放置在患兒頭肩部，使其抬高頭肩部 20°～30°，以降低膈肌，減輕呼吸困難的同時可防止或減少嘔吐的發(fā)生。經(jīng)上述護理，本組2例患兒術(shù)前吸凹癥明顯減輕，均未發(fā)生因舌后墜引起的呼吸道梗阻。

2.1.3 營養(yǎng)護理 Pierre-Robin序列征患兒均存在喂養(yǎng)困難，易發(fā)生營養(yǎng)不良。入院后使用Strong kids營養(yǎng)評估量表[3]，從高風險疾病、營養(yǎng)不良表現(xiàn)、最近3日出入量及近1月體質(zhì)量增長4個方面評估本組患兒。該組患兒營養(yǎng)評分為3分，請營養(yǎng)小組會診制定營養(yǎng)方案，預計目標為每周體質(zhì)量增長50～100 g。根據(jù)營養(yǎng)小組會診意見及醫(yī)生開具的醫(yī)囑，選擇紐康特奶100 mL，每3 h鼻飼1次。喂養(yǎng)時注意觀察患兒是否耐受，有無呼吸困難。2例患兒于喂養(yǎng)2周后復測體質(zhì)量為4 000～5 500 g，達到預期體質(zhì)量增長目標。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 延長器的護理

2.2.1.1 預防傷口感染 術(shù)后2周內(nèi)，每班觀察患兒耳后延長器置入口處皮膚有無紅腫，感染發(fā)生。每日2次用生理鹽水清洗傷口，如有血跡，及時清除。遵醫(yī)囑于傷口處使用百多邦外涂2次/d，預防感染。本組2例患兒在術(shù)后2周內(nèi)傷口恢復良好，周圍皮膚無紅腫及感染發(fā)生。

2.2.1.2 高舉平臺法固定延長器 傳統(tǒng)固定管道方法是將延長器柄直接粘貼在皮膚上，由于膠布與皮膚存在空隙，膠布不能緊貼皮膚，當患兒咳嗽、翻身及護士操作時易使延長器柄掉入卡槽內(nèi)引起回旋，影響牽引效果。本組患兒采用高舉平臺固定法，先將延長器柄固定于膠布上，再固定在兩側(cè)耳廓之上，并不直接接觸皮膚。相較于傳統(tǒng)固定法，高舉平臺法更加固定牢固，不易脫落，避免因固定不牢導致延長器柄回旋影響患兒內(nèi)部固定效果。同時該方法能提高患兒的舒適度，減少傷口疼痛。本組2例患兒均未發(fā)生延長器柄回旋，術(shù)后2周復查X線片提示舌后墜改善，咽腔開放，兩側(cè)下頜骨對稱。

2.2.2 氣道護理

2.2.2.1 保持合適體位 術(shù)后早期仍以側(cè)臥位為主，以減輕舌后墜程度，降低膈肌，還可以防止誤吸?；純簜?cè)臥時，注意觀察患兒耳后延長器柄是否固定妥當，避免延長器柄與床單位發(fā)生摩擦，更換體位時注意觀察患兒面色，呼吸及SpO2情況。后期隨著下頜骨不斷向外延伸，患兒舌后墜及呼吸困難有所改善，不必強求側(cè)臥位，但仍需嚴密觀察患兒對臥位姿勢的耐受程度。

2.2.2.2 及時清理氣道分泌物，維持呼吸道通暢由于牽引需要一定的周期，一部分病情嚴重患兒仍需建立人工氣道來暫緩呼吸困難?；純盒g(shù)后早期從氣管插管機械通氣過渡到帶管呼吸期間，及時清除氣道分泌物。對于無需連接呼吸機機械通氣但仍需使用氣管插管行呼吸功能鍛煉的患兒 （即帶管呼吸），在氣管插管末端連接濕熱交換器（人工鼻），使用期間監(jiān)測濕化效果，常規(guī)監(jiān)測呼吸道分泌物及呼氣末二氧化碳。遵醫(yī)囑予生理鹽水霧化吸入2次/d，定時吸痰，吸痰時選用合適的吸痰管（吸痰管直徑＜氣管插管的直徑的50%，嬰兒＜70%），予低負壓快速吸引，防止加重缺氧，吸痰前預先進行充氧，吸痰過程＜15 S?；純簬Ч芷陂g嚴密觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率、心率及SpO2，及時聽診呼吸音，了解患兒是否存在缺氧及窒息。本組2例患兒均未發(fā)生缺氧。

2.2.2.3 復方氯己定沖洗及擦洗口腔 積極做好口腔護理，每日2次常規(guī)使用復方氯己定進行口腔沖洗以預防鵝口瘡和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。方法為：準備氯己定浸濕棉球8～10個，20 mL注射器（除去針頭接上5 cm長管）抽取復方氯己定液10 mL。沖洗前先檢查氣管導管氣囊充氣是否足夠，保證氣囊與氣管壁密封記錄插管至門齒的深度，充分吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物。患兒床頭抬高15°～30°，頭偏向一側(cè)，并調(diào)節(jié)負壓范圍在0.04～0.06 MPa。由1名護士對手握注射器，并將連接長管深入口腔，對口腔內(nèi)部進行全方位的沖洗，另一名護士在口腔最低位進行負壓吸引，吸凈口腔內(nèi)護理液。在沖洗過程中，觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧。沖洗完畢后，用氯己定濕棉球涂擦口腔黏膜、牙齒、口唇、兩頰，對頑固性污垢進行擦洗。最后，再次吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，使用氣囊測壓表，調(diào)節(jié)氣囊氣體至適合要求范圍。采用此種口腔護理的方法后，本組2例患兒氣管插管期間均無口腔感染及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.2.3 營養(yǎng)護理

2.2.3.1 鼻飼管喂養(yǎng) 本組患兒采用經(jīng)鼻留置胃管喂養(yǎng)，選用最新一次性8號鼻胃管（復爾凱），可保留42 d，與普通胃管相比，避免頻繁更換對患兒的刺激。Cladis等[4]報道，有53%的Robin序列征患兒采取鼻胃管或者胃造口喂養(yǎng)，而管道喂養(yǎng)會增加胃食管反流的風險。如果按常規(guī)深度置管，因插入胃管過短，未達胃體部，易發(fā)生胃食管反流。筆者的做法是將胃管置入深度延長至劍突與臍連線的中點處，使胃管端孔及側(cè)孔均進入胃體中下部，不僅每次鼻飼前胃內(nèi)殘留奶液易于抽出，也利于正確判斷患兒的消化功能。本組2例患兒經(jīng)延長置管深度后喂養(yǎng)，均未發(fā)生胃食管反流、嘔吐與誤吸。

2.2.3.2 功能性喂養(yǎng)訓練 隨著治療的進展及患兒病情的好轉(zhuǎn)，制定了功能性喂養(yǎng)訓練幫助患兒從鼻飼喂養(yǎng)向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，這一計劃的實施不僅需要醫(yī)護人員，還需要患兒家屬參與其中。鼻飼管保留的同時，選擇既長又柔軟的乳膠奶嘴讓患兒進行非營養(yǎng)性吮吸，目的是讓患兒的舌頭變得柔軟和靈活，訓練吮吸的能力。對于吮吸能力差的患兒可戴上一次性使用的無菌手套，將小拇指放在患兒的舌體并來回移動,使患兒的舌頭放松；對于吮奶時下頜位置過低的患兒，在喂奶時人為托起患兒下頜使上下口唇閉合以利于吮吸。早期訓練時不強求患兒1次吃完1頓的奶量，吃不完部分從鼻飼管注入，避免患兒因吮奶費力而出現(xiàn)呼吸問題。當患兒的吮吸、吞咽、呼吸功能協(xié)調(diào)，但吃完醫(yī)生開出奶量花費時間＞30 min或吮奶導致患兒疲倦時，將奶嘴的孔洞開大至1 mm；對于頭部過伸影響吞咽及促使舌后墜的患兒，采取環(huán)抱式喂養(yǎng)，將奶嘴放在患兒的舌頭上，即使患兒有舌后墜，此方法也可以使舌頭在奶嘴下面。常規(guī)和持續(xù)漸進應用上述技巧，可在短時間內(nèi)促進經(jīng)口喂養(yǎng)的可能性及中斷使用鼻胃管[5-6]。本組2例患兒在轉(zhuǎn)出監(jiān)護室前均給予功能性喂養(yǎng)訓練，給予安慰奶嘴時吮吸、吞咽、呼吸能協(xié)調(diào)完成且無缺氧發(fā)生。同時家屬能認識到此訓練方法的持續(xù)進行對疾病預后的重要性，且學會如何進行實施。

3 體會

3.1 防止延長器移位，預防傷口感染 術(shù)后患兒的護理重點應集中在患兒雙耳后延長器的牽引、固定；延長器置入口處的皮膚問題，通過延長器的調(diào)整使下頜骨達到滿意的牽引效果，氣道梗阻才能得以改善，同時應警惕術(shù)后患兒在拔除氣管插管后再次出現(xiàn)呼吸急促的情況發(fā)生。

3.2 保持呼吸道通暢 Pierre-Robin序列征患兒術(shù)前護理主要解決呼吸困難，通過體位護理如俯臥或側(cè)臥可避免舌后墜的發(fā)生，緩解呼吸道梗阻，保證患兒呼吸道通暢。另外，建立人工氣道也是糾正此類疾病術(shù)前存在呼吸困難的常用方法，包括鼻咽通氣道的建立和氣管插管，在此期間要做好人工氣道的管理包括定時氣道吸引，口腔護理等。這一系列措施不僅可改善低氧血癥，也是預防感染的有效措施。

3.3 積極改善患兒喂養(yǎng)狀況 從鼻飼喂養(yǎng)到功能性喂養(yǎng)訓練的過渡是必然的過程，采用鼻飼喂養(yǎng)不僅解決了胃食道反流問題，也避免了吸入性肺炎的發(fā)生。功能性喂養(yǎng)的訓練是提高Pierre-Robin序列征患兒生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]常淑婷,彭小明,黃維清,等.Pierre-Robin序列征11例臨床及隨訪分析[J].中國新生兒科雜志,2015,30(5)：335-338.DOI：10.3969/j.issn.1673-6710.2015.05.004.

[2]趙竟伊.下頜骨牽引成骨技術(shù)在嬰幼兒Pierre Robin序列征治療中的應用進展[J].中華整形外科雜志,2014,30(2)：157-160.DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2013.02.25.

[3]Hulst J M,Zwart H,et al.Dutch National Survey to Test the STRONG Kids Nutritional Risk Screening Tool in Hospitalized Children[J].Clin Nutr,2010,29(1)：106-111.DOI：10.1016/j.clnu.2009.07.006.

[4]Cladis F,Kumar A,Grunwaldt L,et al.Pierre-Robin Sequence：A Perioperative Review[J].Anesth Analg,2014,119(2)：400-412.DOI：10.1213/ANE.0000000000000301.

[5]Nassar E,Marques I L,Trindade A S,et al.Feeding-facilitating Techniques for the Nursing Infant with Robin Sequence[J].Cleft Palate Craniofac J,2006,43(1)：55-60.DOI：10.1597/04-018.1.

[6]Marques I L,de Sousa T V,Carneiro A F,et al.Robin Sequence：A Single Treatment Protocol[J].J Pediatr(Rio J),2005,81(1)：14-22.

[本文編輯：方玉桂 王 影]

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.054

2016-11-18

金愛麗（1981-），女，上海人，本科學歷，主管護師。