潘遠根

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

悟透寒熱說辨證
——醫(yī)案連載（六）

潘遠根

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

肌肉痛；瘙癢；無汗

本文引用：潘遠根.悟透寒熱說辨證——醫(yī)案連載（六）[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（1）：42-44.

病案18臂腿結(jié)塊疼痛

鄧某某，女，47歲。

2015年4月29日初診：一身痛，感覺手臂、大腿常有一處處結(jié)成塊壘疼痛，揉搓后慢慢消散；膝關(guān)節(jié)上下樓時痛重，按摩后可以緩解；晚上有點口苦，怕冷，手心發(fā)熱；月經(jīng)去年開始不規(guī)則。脈微滑，舌極淺淡，胖，齒痕深，苔少。處溫陽化濕湯加減：炙黃芪40 g,紅參10 g,麻黃6 g,附子15 g,羌活10 g,砂仁10 g,干姜10 g,細辛3 g,炒白術(shù)30 g,茯苓20 g,當歸15 g,川芎25 g,黃連3 g,威靈仙10 g,薏苡仁30 g。

5月6日：感覺不明顯，近來睡不太好，下半晚胸背出汗，矢氣多，喉中如有物梗。繼上方加減：炙黃芪40 g,紅參10 g,麻黃6 g,附子15 g,羌活10 g,防風10 g,干姜10 g,細辛3 g,桂枝15 g,炒白術(shù)30 g,茯苓20 g,當歸15 g,川芎25 g,黃連3 g,青蒿10 g,甘草10 g。

5月13日：感覺見好，出汗減輕，身痛緩和一些，手臂、大腿處的塊壘已經(jīng)不再出現(xiàn)。睡眠仍然不太好。近幾年來看過很多醫(yī)生，越來越差，兩腳發(fā)冷，夏天不能受風，別人吹電扇、開空調(diào)時得躲很遠，夏天腳還得穿棉鞋，已經(jīng)沒有信心治療了，以為治不好。上次的藥吃過以后感覺身體暖和一些，人就感到好過得多，吃藥后有了信心。繼上方加減：炙黃芪40 g,紅參10 g,麻黃5 g,附子15 g,防風10 g,干姜15 g,細辛4 g,桂枝15 g,炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,當歸30 g,川芎30 g,黃連3 g,青蒿10 g,磁石30 g,炙甘草10 g。

6月10日：上方服14劑，現(xiàn)在睡眠可以了，沒有原來那樣畏冷。繼上方加減：炙黃芪50 g,紅參10 g,麻黃5 g,附子25 g,防風10 g,干姜25 g,細辛6 g,桂枝15 g,蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,當歸20 g,川芎30 g,黃連3 g,青蒿10 g,通草6 g,滑石粉10 g,甘草10 g。

按：這個病就是個寒濕身痛，并不特別復雜，但何以經(jīng)過很多醫(yī)生的治療未見好轉(zhuǎn)，反倒越治越重，導致病人幾乎喪失了治療的信心？這病唯一具有特征的是，病情發(fā)作時臂和腿會發(fā)生一個個硬塊樣東西，疼痛不已，需要揉搓才能消散，這也不過就是寒濕之氣結(jié)聚不散而已，待陽旺氣充自可消散，也不至于成為久治不愈，越來越重的理由。不過，病人對藥物的敏感性似乎不是很強，用溫陽化濕方藥，且藥力應當也較強的情況下，第一個7劑服下來竟然也全無效驗，病人沒有什么感覺。好在我對病人的病情認準了，不變更治療思路，稍加調(diào)整藥味，繼續(xù)再服7劑。藥后這才見到療效，病人感覺到了希望。這時她才把多年來就醫(yī)的結(jié)果告訴我，覺得現(xiàn)在有信心了。

這個病人治療期間訴說過失眠、下半晚胸背部出汗的問題，只這個病人的身上，睡眠不好仍然是陰盛于下，格陽于上，虛陽擾動引起來的。出汗只見于后半夜，也是陽虛生發(fā)受阻的結(jié)果。這個時候的治療放心去溫陽散寒，不要因為出汗又想到盜汗陰虛方面去了。藥后復診訴睡眠改善不大，加磁石后睡眠轉(zhuǎn)安。

病案19熱浴后瘙癢

陳某，女，55歲。

2013年7月4日初診：三四年來雙下肢特別畏寒發(fā)冷，熱天要穿內(nèi)褲防寒，用熱水洗后下肢雖覺好點，但馬上會有一團東西堵在胃里面；無汗，如果洗熱水澡出汗后就渾身發(fā)癢，起皮疹，現(xiàn)在皮膚瘙癢，小腿、手臂紅疹，腰痛。脈沉細緩，舌淺淡，苔薄白。處溫陽建中湯：黃芪30 g,紅參10 g,附子20 g,砂仁20 g,干姜20 g,細辛3 g,桂枝10 g,炒白術(shù)30 g,麻黃10 g,白芥子10 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,枳實10 g,甘草10 g。

7月15日：沒那么怕冷了，胃部的冰冷感減輕，尿稍多，但睡眠差些。小腿和前臂仍然還有癢感，有紅疹。檢查有脂肪肝，血液粘稠。繼上方加減：黃芪30 g,紅參10 g,附子20 g,砂仁20 g,干姜20 g,細辛3 g,桂枝10 g,炒白術(shù)30 g,麻黃10 g,白芥子10 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,蟬衣10 g,竹茹10 g,枳實10 g,甘草10 g。

9月9日因他病就診，謂怕冷好轉(zhuǎn)，手臂小腿已經(jīng)不癢了，洗熱水也不再發(fā)。

按：病人陽虛的表現(xiàn)很明顯，從癥狀到舌象脈象都證實這個觀點，問題在如何溫陽驅(qū)寒。遵從“寒者熱之”的原則，病人自己用熱水泡洗下肢，應該是對的，但何以洗后會有氣團堵住胃口？因無汗而洗熱水澡發(fā)汗，出汗后發(fā)有渾身皮膚起疹瘙癢？病起三、四年治療未效，估計就糾結(jié)在這個地方。

病人應當是寒盛于下，而且寒氣很重，就必然伴隨陽虛，陰寒盛于下會產(chǎn)生格熱格陽的后果，陰陽不能交通，虛陽或浮于上，或浮于外。單純溫陽補陽，若不予溝通陰陽的藥物反佐，通常會引起浮陽擾動。這個病人用熱水泡腳驅(qū)寒，雖然腿腳稍感緩和而氣團梗于胃口；洗熱水澡發(fā)汗，汗出而渾身瘙癢，都是浮陽不能下潛，或擾動脾胃，或擾動肌膚的結(jié)局。我認為這個病一是必須大力溫陽，陽盛才能驅(qū)散寒氣；而是需用反佐，引導陽氣下潛陰中，以使陰陽和調(diào)，達到陰平陽秘的內(nèi)環(huán)境。所以處方中在一派溫陽藥里，以3 g黃連作引導，藥后癥狀大為改觀。復診雖然還有點腿癢臂癢，已不為大害了。仍以潛陽丹、陽和湯為基礎(chǔ)，加強補養(yǎng)陽氣、溫里逐寒。差不多兩個月后病人因感冒就診時，說怕冷的感覺已經(jīng)大為好轉(zhuǎn)，對其感冒，處以麻黃附子細辛湯加味，數(shù)劑即愈。

病案20久站大腿皮膚發(fā)熱

向某某，男，60歲。

2016年2月5日初診：右腿站久了大腿皮膚發(fā)燒，稍久感覺腹股溝堵，皮膚不紅，觸摸沒有感覺，早起舌子也有熱感。脈沉細微滑，舌淺淡，苔薄白微膩。當歸四逆湯加味：黃芪30 g,參須10 g,麻黃10 g,杏仁10 g,當歸15 g,川芎15 g,白芍15 g,桂枝10 g,細辛3 g,青蒿10 g,地骨皮15 g,通草6 g,干姜15 g,黃連3 g,大棗5 g,甘草6 g。

2月24日：大腿皮膚發(fā)燒程度減輕，多在下午5～6點鐘發(fā)，站久了超過半小時就發(fā)；腿部有沉重感，有點口干。上方加減：黃芪40 g,參須10 g,麻黃10 g,附子10 g,細辛3 g,當歸15 g,川芎25 g,炒白術(shù)25 g,知母10 g,青蒿10 g,地骨皮15 g,干姜15 g,黃連3 g,黃柏15 g,甘草10 g。

3月7日：大腿已經(jīng)沒有發(fā)燒感了，但感覺皮膚肌肉僵硬，有堵住的感覺，影響走路，四肢關(guān)節(jié)在天變時極不舒服，口唇還有點發(fā)干。上方加減：黃芪60 g,紅參10 g,麻黃10 g,附子15 g,細辛3 g,桂枝10 g,當歸30 g,川芎30 g,蒼術(shù)30 g,威靈仙15 g,白芥子15 g,升麻6 g,黃連5 g,吳茱萸6 g,枳實10 g,炙甘草10 g。

3月21日：這個周日室外活動時間較長，病發(fā)得較重，現(xiàn)感覺腰沉重，腿堵，走路時腿抬起90度癥狀減輕，但大腿麻如蟲行，不能久站。下午5～7點最容易發(fā)作，上午輕。上方加減：黃芪50 g,紅參15 g,麻黃10 g,附子25 g,細辛5 g,桂枝30 g,當歸15 g,川芎30 g,紅花10 g,炒白術(shù)30 g,威靈仙15 g,白芥子15 g,青蒿6 g,黃連5 g,吳茱萸6 g,枳實10 g,炙甘草10 g。

4月11日：已經(jīng)好了90%，大概每隔3～4 d會小發(fā)一次（原來每天發(fā)），但發(fā)熱很輕；腰部還有沉重感。上方加減：黃芪50 g,紅參15 g,麻黃10 g,附子20 g,細辛5 g,藿香10 g,干姜30 g,茯苓20 g,當歸15 g,川芎30 g,紅花10 g,蒼術(shù)30 g,白芥子15 g,柴胡6 g,黃連5 g,吳茱萸6 g,炙甘草10 g。

按:病人因站久后感覺大腿皮膚發(fā)熱，連帶右腹股溝有堵塞感，但僅有發(fā)燒的感覺，觸摸并無熱感，再加腰部覺沉重，從舌脈象看，絕非陰虛發(fā)熱，而是陽虛氣弱，內(nèi)環(huán)境陰寒偏重，經(jīng)脈氣血運行不暢，陽氣郁聚于局部，導致熱感，其實并非虛熱虛火，治療給予溫壯陽氣，通暢經(jīng)脈，可期病證消散。間斷服藥兩個多月，病人感覺很興奮，從每天要發(fā)作幾次，到現(xiàn)在3～4 d才有一次很輕的發(fā)作，認為已經(jīng)好了90%。

病案21大腿外側(cè)一塊皮膚發(fā)冷無汗

王某某，男，50歲。

2015年3月24日初診：頭痛半個月，從后頸部到頭頂，可能是感冒導致，不是很痛，但很重，昏昏沉沉；大腿外側(cè)皮膚有一塊發(fā)冷，不出汗，左側(cè)重；雙膝蓋好像水濕了一樣難受、怕冷，大便稀溏時癥狀加重。脈濡緩，舌淺淡，苔薄白。處溫陽散寒湯加減：炙黃芪30 g,麻黃6 g,附子10 g,參須10 g,干姜10 g,細辛5 g,桂枝10 g,炒白術(shù)30 g,當歸30 g,柴胡6 g,白芍30 g,川芎30 g,黃連4 g,吳茱萸6 g,滑石粉10 g,甘草10 g。

4月7日：各方面癥狀均好轉(zhuǎn)。但藥后感覺口干，睡眠不好。繼上方加減：炙黃芪30 g,麻黃6 g,附子12 g,參須10 g,干姜10 g,細辛3 g,桂枝10 g,蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,當歸30 g,麥冬15 g,白芍30 g,川芎30 g,黃連4 g,薏苡仁30 g,甘草6 g。

5月5日：藥后腿有點汗了，汗后感覺很舒服，頭汗多。繼上方加減：炙黃芪30 g,麻黃6 g,附子15 g,參須10 g,干姜10 g,細辛5 g,桂枝10 g,蒼術(shù)30 g,黃柏15 g,炒白術(shù)30 g,獨活15 g,當歸30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黃連4 g,炙甘草10 g。

5月26日：癥狀繼續(xù)減輕，出汗后舒服些，仍然還有畏寒怕冷，在冷氣環(huán)境里畏寒感會游走。上方加減：炙黃芪50 g,麻黃10 g,附子30 g,參須10 g,藿香10 g,干姜20 g,細辛5 g,蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,獨活15 g,青蒿10 g,當歸30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黃連4 g,吳茱萸6 g。

6月9日：感覺好很多了，冷的地方出汗后有小坨坨，坐冷凳子還有不舒服的感覺，現(xiàn)在如果頭上出汗則大腿不太舒服，一起出汗就感覺很好。上方加減：炙黃芪80 g,麻黃8 g,附子30 g,紅參10 g,干姜20 g,細辛5 g,蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,獨活20 g,青蒿10 g,當歸30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黃連4 g,黃柏10 g,炙甘草10 g。

按：這個病人的情況分兩部分，頭痛半個月，可視為新病；大腿外側(cè)皮膚發(fā)冷不出汗、雙膝如浸水中則是痼疾。無論是新病還是痼疾，病人的內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)則是一個：陰寒內(nèi)盛。這從癥狀的冷痛、怕冷、雙膝如浸水中，脈舌的表現(xiàn)，可以肯定這個基礎(chǔ)。所以，治療就直接溫陽散寒，不單在頭痛上做文章，但川芎用到30 g還是在針對頭痛。病人對藥物很敏感，7劑藥后就有明顯癥狀減輕的感受。

這個病的奇特地方是兩大腿外側(cè)皮膚冰冷無汗，病人感覺特難受，看了很多地方，藥力總是到不了這兩塊地方。沒有考察過其他醫(yī)生的遣方用藥，這種陰盛于下的病證，不去溫散陰寒，筆者真不知道還有其他什么更捷徑的方法來對付這病了。

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(VI) PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

muscle pain;pruritus;adiapneustia

R249

B

2015-11-18

潘遠根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。