王榮英，趙穩(wěn)穩(wěn)(綜述)，賀振銀，王雅依(審校)(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科，河北 石家莊 050000)

·綜 述·

醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建模式研究進(jìn)展

王榮英，趙穩(wěn)穩(wěn)(綜述)，賀振銀*，王雅依(審校)(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科，河北 石家莊 050000)

醫(yī)療聯(lián)合體；分級診療；綜合性三級醫(yī)院；全科醫(yī)療科

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分層斷裂和服務(wù)碎片化，醫(yī)學(xué)人才及高級醫(yī)療設(shè)備多數(shù)集中在三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生保健服務(wù)無法滿足居民的健康需求，致使絕大多數(shù)患者涌向三級醫(yī)院就醫(yī)，是目前“看病難”局面的重要原因之一[1-3]。多年來，醫(yī)改圍繞并致力于解決上述問題，但未獲得有效的方法及實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。深化醫(yī)改提出了分級診療制度，“分級診療”就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治不同難易程度的疾病，發(fā)揮各級別醫(yī)生的特長，逐步實(shí)現(xiàn)首診在基層，“先全科后?？啤钡尼t(yī)療過程[4-5]。構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體是實(shí)現(xiàn)分級診療制度工作中重要的一部分，三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過醫(yī)療聯(lián)合體縱向下沉，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流，為解決“看病難”問題提供了新思路[6]。但由于醫(yī)療聯(lián)合體之間各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療水平問題、服務(wù)能力問題、利益分配問題、醫(yī)保問題、藥品銜接問題等，加上相關(guān)制度缺乏，我國至今未能形成統(tǒng)一模式的醫(yī)療聯(lián)合體，開展分級診療的工作并未取得真正進(jìn)展[7]，現(xiàn)就醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建模式綜述如下。

1 醫(yī)療聯(lián)合體的概念及意義

醫(yī)療聯(lián)合體由特定區(qū)域內(nèi)綜合性三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)等不同級別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合在一起，成為利益共同體和責(zé)任共同體，實(shí)現(xiàn)橫向或縱向醫(yī)療資源整合[8-9]。醫(yī)療聯(lián)合體形成后，患者可以選擇就近的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，在基層首診，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診。

構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體可發(fā)揮綜合性三級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持作用，實(shí)現(xiàn)綜合性三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與技術(shù)水平，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)共享醫(yī)療資源、扶持醫(yī)療技術(shù)、提升醫(yī)療服務(wù)能力，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力，引導(dǎo)患者基層首診，危急、重癥、復(fù)雜病的患者及時轉(zhuǎn)診到綜合性三級醫(yī)院，目的是達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和合理分流患者就診，并促成綜合性三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理分工，有利于不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源有效充分利用，并在一定程度上緩解綜合性三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力,促進(jìn)分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診形成，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生均等化，解決居民看病難的問題，真正推動“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”理想的實(shí)現(xiàn)，推動分級診療格局的形成[10]。

2 國內(nèi)外醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建模式的發(fā)展

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束以后，美國、英國、新加坡等為了讓更多的居民享受到免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，提高居民的健康水平，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)開始萌芽，形式多種多樣，最成功的是英國[11-12]。美國、英國、新加坡等多種醫(yī)療聯(lián)合體模式中，具有代表性的是委托管理型醫(yī)療聯(lián)合體、集團(tuán)式醫(yī)療聯(lián)合體、聯(lián)合兼并式醫(yī)療聯(lián)合體[8]。我國醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)起步較晚，目前仍處于探索階段[13]。

美國和新加坡為委托管理型醫(yī)療聯(lián)合體的代表[14-15]，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)院簽訂托管合同，經(jīng)營和管理被托管醫(yī)院，托管單位所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，托管期間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持原有單位性質(zhì)、產(chǎn)權(quán)等不變。醫(yī)院對所托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入先進(jìn)的管理方法、運(yùn)營機(jī)制以及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)，扶持社區(qū)建立居民電子健康檔案，提高治療的安全性和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)[16]，使社區(qū)內(nèi)居民能夠享受到更方便、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到資源合理配置[14]。

在新加坡也存在集團(tuán)式醫(yī)療聯(lián)合體的模式[14]，其醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)既有同級別的醫(yī)院又有不同級別的醫(yī)院，形成一個醫(yī)療集團(tuán)，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部設(shè)有董事會，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立的單位，掌控自己的經(jīng)營自主權(quán)。董事會主要任務(wù)是統(tǒng)一管理集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源和人員、設(shè)備的配置，參與制定機(jī)構(gòu)內(nèi)的發(fā)展策略，并對集團(tuán)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督[2]。董事會統(tǒng)一管理醫(yī)療聯(lián)合體的收入、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備配置、服務(wù)部門、網(wǎng)絡(luò)平臺、繼續(xù)教育等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療資源共享，雙向轉(zhuǎn)診通道順暢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力得到不斷提升及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的格局[2,17]。

另外，還有英國的兼并式醫(yī)療聯(lián)合體，大醫(yī)院采取兼并、購買或自建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的方式實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部所有權(quán)和管理權(quán)，形成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)療集團(tuán)。其實(shí)質(zhì)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于大醫(yī)院，醫(yī)院通過實(shí)體整合所有權(quán)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理[18-19]。大醫(yī)院作為最高管理機(jī)構(gòu)，制定醫(yī)療聯(lián)合體的整體發(fā)展策略，執(zhí)行監(jiān)督監(jiān)管工作，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備購入、收入和后勤管理方面均屬大醫(yī)院管轄，同時大醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入精湛的業(yè)務(wù)素質(zhì)、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)水平、優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)服務(wù)的均等化，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體服務(wù)能力，集中精力追求醫(yī)療服務(wù)的社會公平性和可及性[2]。

以上醫(yī)療聯(lián)合體模式主要基于英國、美國、德國、新加坡、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家[11-12]，起步較早，經(jīng)歷了許多問題及整改的過程，最終發(fā)展成熟。盡管不同國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療體系不同，但醫(yī)療聯(lián)合體縱向整合醫(yī)療資源的成熟做法卻大致相同，主要體現(xiàn)在：以社區(qū)首診為基礎(chǔ)展開醫(yī)療工作，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，通過分級診療提高衛(wèi)生資源的整體利用率并降低衛(wèi)生總費(fèi)用，同時也降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，促使居民的生活、生命質(zhì)量得到提高，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的整體提升及居民享受醫(yī)療服務(wù)的均等化[8]。為了加快各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，各臨床科室從減少門診候診時間、等待住院時間以及日間手術(shù)人數(shù)指標(biāo)入手在服務(wù)效率上作了相應(yīng)的改進(jìn)，大大縮短患者就診等待時間。我國的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)起步較晚，發(fā)展最早的是1985年成立的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，后來隨著醫(yī)療聯(lián)合體的國際化趨勢及我國對優(yōu)化醫(yī)療資源的需要，上海、北京等均開始了醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)。醫(yī)療聯(lián)合體是我國公立醫(yī)院改革中一項(xiàng)重要舉措，但目前尚處于初級階段，存在較多問題，還有很長的路要走[20-21]。

1985 年，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院在國內(nèi)首創(chuàng)醫(yī)療聯(lián)合體，以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院為中心，聯(lián)合9所地方醫(yī)院及廠企醫(yī)院，形成緊密的實(shí)體聯(lián)合，共同組建哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。其以契約式醫(yī)療聯(lián)合體形式展開，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)，但并未掌控其所有權(quán)和管理權(quán)。契約式醫(yī)療聯(lián)合體可充分發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，挖掘中小醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備和床位的潛力。從而幫助基層醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平，解決患者在大型綜合醫(yī)院看病難、住院難的問題[22]。此模式可操作性較強(qiáng)，但整合度低，約束機(jī)制相對欠缺，涉及利益分配不合理等問題，合作關(guān)系不穩(wěn)定[23]。

2011年初，上海市建立以瑞金醫(yī)院為中心的首個醫(yī)療聯(lián)合體，即瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體，瑞金醫(yī)院帶動、整合區(qū)域內(nèi)的6個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以托管式醫(yī)療聯(lián)合體形式展開[23]。將醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配置、醫(yī)療器械的納入標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)營模式委托給瑞金醫(yī)院，以瑞金醫(yī)院為中心整合區(qū)域醫(yī)療資源[24-25]。具體實(shí)施內(nèi)容有：為醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)簽約的居民建立的健康檔案；通過網(wǎng)絡(luò)平臺共享，預(yù)約瑞金醫(yī)院專家門診；瑞金醫(yī)院專家遠(yuǎn)程會診；瑞金醫(yī)院的專家定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診；建立雙向轉(zhuǎn)診通道[26]。就實(shí)施效果來看，由于醫(yī)院與社區(qū)的運(yùn)行模式不同，服務(wù)范疇不同，醫(yī)院動力不足和社區(qū)服務(wù)能力欠缺等方面，未能取得預(yù)期的效果[27]。

2012年，北京市相繼建設(shè)以北京朝陽醫(yī)院為中心、以北京友誼醫(yī)院為中心、以北京世紀(jì)壇醫(yī)院為中心的醫(yī)療聯(lián)合體，主要運(yùn)營模式有托管式、契約式及兼并式。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部主要實(shí)施內(nèi)容如下：雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；遠(yuǎn)程會診；醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)化驗(yàn)、檢查直通車；醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育；?？茖＜业交鶎映鲈\；組織相關(guān)專家到基層醫(yī)療單位開展健康大課堂講座。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成員醫(yī)療功能互補(bǔ)，加強(qiáng)合作，不斷提升整體服務(wù)能力，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[26，28-31]。

隨后，國內(nèi)越來越多的地區(qū)開始建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，其縱向整合醫(yī)療資源的做法大致相同，在發(fā)展過程中還存在許多問題，亟待解決。①醫(yī)保政策：盡管目前分級診療制度不斷展開，但是各地醫(yī)保政策并未能指導(dǎo)患者合理就醫(yī)，醫(yī)保制度仍需改進(jìn)。②利益分配：大醫(yī)院扶持社區(qū)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)知識及網(wǎng)絡(luò)平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理均等化、快速診斷、高效治療，均需要一定的資金，因醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建模式不同，管理制度不同，無法保障利益分配合理，大醫(yī)院長期虧本運(yùn)營。③藥品缺乏：目前因藥品價格、藥品加價等問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只具備國家補(bǔ)充的基本藥品，患者在社區(qū)就診或下轉(zhuǎn)回社區(qū)的時候，需自購缺乏的藥品，醫(yī)療花費(fèi)會增加[32-33]。④扶持模式單一：目前運(yùn)行中的醫(yī)療聯(lián)合體在政策上未區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型及級別，多是以?？茷橹餍停度氤杀据^高，但由于二級醫(yī)院及社區(qū)的運(yùn)行模式及服務(wù)內(nèi)容不同，二級醫(yī)院相對于社區(qū)來說，有較全面的專業(yè)科室，有一定的專業(yè)基礎(chǔ)，而社區(qū)主要服務(wù)內(nèi)容是基本醫(yī)療、健康保健、預(yù)防接種、疾病篩查及慢性病管理等，若給予相同的技術(shù)支持，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)。

3 我國醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建模式展望

目前我國醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建尚處于初級階段，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部主要以綜合性三級醫(yī)院各專科為中心，通過網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺向二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)會診及雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等服務(wù)。一直以來，國內(nèi)綜合性三級醫(yī)院在扶持二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心時采取同樣的模式，收效甚微，距離分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)還有很大差距。建立以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的新型醫(yī)療聯(lián)合體模式逐漸顯示出優(yōu)勢[34]。在全科醫(yī)療科發(fā)展的基礎(chǔ)上，綜合性三級醫(yī)院通過與二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立托管、共建或醫(yī)院自建等各種合作方式，組成不同層級的醫(yī)療聯(lián)合體，搭建網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，由全科醫(yī)療科負(fù)責(zé)上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診，并聯(lián)合?？葡蚨夅t(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心提供醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生保健服務(wù)。醫(yī)療聯(lián)合體的任務(wù)是保障轄區(qū)居民的基本醫(yī)療、健康保健、公共衛(wèi)生(包括預(yù)防接種、疾病篩查及慢病管理)、便民服務(wù)及社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。具體實(shí)施措施如下：①全科醫(yī)療科醫(yī)師和?？浦麑＜叶ㄆ谠诙夅t(yī)院、社區(qū)出診和通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行會診，實(shí)現(xiàn)資源共享、信息互聯(lián)、責(zé)任共擔(dān)的新型醫(yī)療模式，這樣既方便了居民就醫(yī)，又能充分發(fā)揮老專家的作用；②建立慢性病管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)由社區(qū)全科醫(yī)師、綜合性三級醫(yī)院全科醫(yī)療科醫(yī)師和專科知名專家共同組成，開展醫(yī)患簽約建檔工作，其職責(zé)根據(jù)簽約患者的實(shí)際需求設(shè)定，患者第一責(zé)任人由社區(qū)全科醫(yī)師承擔(dān)，第二責(zé)任人由綜合性三級醫(yī)院全科醫(yī)療科醫(yī)師承擔(dān)，?？浦麑＜邑?fù)責(zé)整體技術(shù)指導(dǎo)；③開展便民服務(wù)，依托網(wǎng)絡(luò)平臺，為社區(qū)居民提供網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)、網(wǎng)絡(luò)咨詢、預(yù)約掛號、預(yù)約檢查、預(yù)約住院床位、檢驗(yàn)標(biāo)本傳遞及檢驗(yàn)結(jié)果回傳、上門換藥及造口維護(hù)、急救綠色通道等服務(wù)，有利于增強(qiáng)居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平的信任，保證患者就醫(yī)的合理流向[35]；④在目前國家5+3規(guī)培的基礎(chǔ)上，建立全科醫(yī)師永久性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，包括網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、社區(qū)帶教、跟蹤查房、全科醫(yī)療科進(jìn)修等方式和途徑培養(yǎng)基層全科醫(yī)師，使全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)技能保持穩(wěn)定提高，以滿足醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)的需要，拉近醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力水平的差距。最終把常見病、慢性病患者逐漸吸引到社區(qū)就診，逐步實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合、急慢分治、上下聯(lián)動、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)。

綜上所述，建立以綜合性三級醫(yī)院全科醫(yī)療科為基礎(chǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體模式，有利于醫(yī)療資源合理利用，有利于提高患者治療的有效性、連續(xù)性和安全性，從而最終實(shí)現(xiàn)分級診療。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-12-05；

2017-03-08

河北省政府資助臨床醫(yī)學(xué)優(yōu)秀人才培養(yǎng)和基礎(chǔ)課題研究項(xiàng)目計(jì)劃(361004)

王榮英(1969-)，女，河北深澤人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事全科醫(yī)學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:hezhenyin2008@163.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.032