趙紅偉(綜述)，歐陽一雪，趙書娥(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051)

·綜述·

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的護(hù)理進(jìn)展

趙紅偉(綜述)，歐陽一雪，趙書娥*(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051)

椎間盤移位；外科手術(shù)；護(hù)理；綜述文獻(xiàn)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation， LDH)是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等表現(xiàn)出的一種臨床綜合征。占腰腿痛患者的10%～15%，是骨科常見病和多發(fā)病[1]。近年來其發(fā)病率逐年增高且呈現(xiàn)年輕化趨勢。流行病學(xué)研究顯示我國腰椎間盤突出癥人群的發(fā)病率為0.95%～18%，國外發(fā)病率為15.2%～30%[2-3]。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示腰痛在我國是造成第3位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病[4]。當(dāng)非手術(shù)治療無效時(shí)，多數(shù)患者采取手術(shù)治療來緩解疼痛。手術(shù)多為開放式，但近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡以其切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用[5-6]。隨著手術(shù)方式的發(fā)展，相應(yīng)的護(hù)理理念也隨之改變。現(xiàn)就腰椎手術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 心理干預(yù)

相關(guān)研究顯示腰椎間盤突出癥是造成患者腰背痛的主要原因之一。嚴(yán)重疼痛則會(huì)影響患者的步行、站立、提物、睡眠等日常生活，因而使患者的生活質(zhì)量明顯低于正常人。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道30%～80%的腰痛患者術(shù)前存在焦慮情緒[7]，由于疼痛產(chǎn)生的抑郁情緒又進(jìn)一步導(dǎo)致疼痛加重，繼而形成慢性腰背痛→心理障礙→慢性腰背痛加重→心理障礙加重等惡性循環(huán)。多數(shù)患者因?qū)κ中g(shù)過程如對椎間孔鏡技術(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)效果以及害怕手術(shù)損傷神經(jīng)造成癱瘓等，從而抑郁、恐懼等情緒進(jìn)一步加重焦慮程度。Miller等[8]研究表明術(shù)前患者抑郁、焦慮情緒會(huì)降低術(shù)后患者的生活質(zhì)量并且影響手術(shù)效果。因此，圍手術(shù)期患者的心理干預(yù)尤為重要。有學(xué)者采用認(rèn)知行為療法、正念訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等傳統(tǒng)健康教育方法對患者進(jìn)行干預(yù)，可以改善患者慢性腰背痛，進(jìn)而緩解患者的焦慮情緒[9]。與此同時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行溝通交流，讓手術(shù)成功的患者分享經(jīng)驗(yàn)，以減輕待手術(shù)患者的焦慮狀態(tài)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。閆碩等[10]通過術(shù)前晚間與患者進(jìn)行溝通交流，針對患者的顧慮給予個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，同時(shí)睡前為患者播放一些舒緩的音樂，使患者處于放松狀態(tài)進(jìn)而穩(wěn)定情緒，降低患者的焦慮程度。也有研究探討建議由手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士一體化參與，對圍手術(shù)期患者進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，為患者提供詳盡的信息以解除對手術(shù)的疑慮和恐懼，從而改善術(shù)后效果[11]。近年來隨著3D技術(shù)的發(fā)展，以3D動(dòng)畫演示的形式對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行常規(guī)健康教育，使患者形象直觀地了解腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因、發(fā)病過程、常見手術(shù)方式以及術(shù)后恢復(fù)階段如何進(jìn)行功能鍛煉、日常活動(dòng)注意要點(diǎn)等，使患者對手術(shù)建立科學(xué)的認(rèn)知以降低患者術(shù)前的焦慮程度[12]。

2 體位訓(xùn)練

腰椎手術(shù)通常要求患者取俯臥位且時(shí)間相對較長，為提高患者對手術(shù)耐受程度，術(shù)前由護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位練習(xí)。即在患者腹部墊一薄軟枕，盡量使患者放松肌肉，雙側(cè)上肢自然屈曲狀放于軀干兩側(cè)，每天堅(jiān)持練習(xí)3次并且不斷延長訓(xùn)練時(shí)間。而椎間孔鏡手術(shù)時(shí)要求患者采取側(cè)臥位，時(shí)間持續(xù)約為1～2 h，因此通過向患者講解側(cè)臥位動(dòng)作要點(diǎn)并進(jìn)行動(dòng)作演示等使患者達(dá)到堅(jiān)持側(cè)臥直至手術(shù)完成，通過訓(xùn)練使患者更好地配合手術(shù)[13-14]。因患者術(shù)后不能直立和彎曲身體，故術(shù)前要指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位大小便訓(xùn)練，避免患者術(shù)后發(fā)生便秘和尿潴留。同時(shí)手術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸功能訓(xùn)練，教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰的方法，并且指導(dǎo)患者進(jìn)行肺部功能鍛煉以避免術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)及肺部感染。患者術(shù)后按照常規(guī)麻醉護(hù)理，麻醉后需去枕平臥位6 h，平臥可以起到壓迫止血的作用，同時(shí)囑咐患者盡量避免用力咳嗽、打噴嚏等可致腹壓增高的動(dòng)作，以避免術(shù)后早期出血形成血腫。待麻醉消失后3～5 h可指導(dǎo)患者進(jìn)行軸式翻身，翻身時(shí)護(hù)士雙手托住患者的肩及臀部，注意保持肩和臀部在同一水平線上，保持脊柱平衡切忌出現(xiàn)腰部扭曲，防止發(fā)生術(shù)后損傷及活動(dòng)性出血，保持脊柱的穩(wěn)定性，患者側(cè)臥時(shí),可在其背部墊一個(gè)軟枕,兩膝之間墊一個(gè)軟枕,以減輕對坐骨神經(jīng)的壓迫,使患者安全舒適，同時(shí)定期翻身也可預(yù)防患者壓瘡的發(fā)生。

3 疼痛護(hù)理

目前疼痛已被醫(yī)學(xué)界列為第五大生命體征，逐步受到重視和關(guān)注。疼痛管理的核心是選擇合理的方案以實(shí)現(xiàn)無痛狀態(tài)。Luckett等[15]研究報(bào)道患者滿意度與疼痛管理的效果顯著相關(guān)。何苗等[16]通過無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對患者鎮(zhèn)痛泵動(dòng)態(tài)管理，對鎮(zhèn)痛效果不佳者及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救，縮短患者等待治療的時(shí)間，提供個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理，從而提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量和患者的滿意度。王曉茹等[17]則通過在科室建立疼痛專業(yè)小組，對護(hù)理人員進(jìn)行疼痛概念、評估及護(hù)理專業(yè)和規(guī)范化培訓(xùn)，有針對性地規(guī)劃、調(diào)整疼痛護(hù)理措施以緩解患者術(shù)后疼痛。尹心紅等[18]則是以階段轉(zhuǎn)變模型為基礎(chǔ)，評估患者疼痛自我管理的意愿，對思考前期患者加強(qiáng)知識(shí)宣教、進(jìn)行專題講座等讓患者意識(shí)到疼痛緩解與自我管理密切相關(guān)；對思考期的患者進(jìn)行個(gè)體化訪談，有針對性地分析患者存在的困惑；行動(dòng)期由?？漆t(yī)生通過技能講座提高患者疼痛管理的方法和技巧；通過讓患者分享彼此成功的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)、繼續(xù)補(bǔ)充疼痛相關(guān)方面知識(shí)以鞏固患者行動(dòng)期的穩(wěn)定性。由此提高患者疼痛自我管理的能力，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的。目前國外術(shù)后疼痛管理已完成了從以麻醉醫(yī)生為主體到以護(hù)士為主體的轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛管理中的優(yōu)勢，但我國疼痛管理并未成為常規(guī)護(hù)理工作，疼痛護(hù)理的整體質(zhì)量亟待提高。通過多學(xué)科共同合作，加強(qiáng)護(hù)理人員疼痛管理繼續(xù)教育的培訓(xùn)，強(qiáng)化疼痛評估的意識(shí)，進(jìn)而改善患者的疼痛管理質(zhì)量，建立規(guī)范化的疼痛管理制度和標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要[19]。

4 并發(fā)癥評估與干預(yù)

4.1 椎間隙感染 椎間隙感染是手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，其感染率一般在0.11%～5%[20]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)因術(shù)中使用大量液體沖洗，術(shù)后的感染率相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)較低[21]。Ahn等[21]報(bào)道9 821例行經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)的患者其感染發(fā)生率為0.12%。一旦發(fā)生感染不僅給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，也增加了治療的難度。感染的典型癥狀為術(shù)后又突然發(fā)生腰腿痛，同時(shí)伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力和食欲不振。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理。此外，做好術(shù)后常規(guī)護(hù)理和對癥處理如囑患者臥硬板床休息、控制疼痛、給予物理降溫等也是控制并發(fā)癥的重要措施。

4.2 腦脊液漏 腦脊液漏是術(shù)后最常見的癥狀，因硬膜粘連嚴(yán)重和損傷造成，發(fā)生率波動(dòng)較大，一般為1%～21%[22]。如果治療不及時(shí)、護(hù)理不得當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致傷口不愈合甚至感染，嚴(yán)重者危及生命。當(dāng)患者術(shù)后傷口滲出或從傷口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液體、且引流量較大時(shí)可確診為腦脊液漏?；颊咭坏┌l(fā)生腦脊液漏，應(yīng)給予頭低腳高位以防止出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，同時(shí)密切觀察患者病情變化，注意有無嘔吐、體溫升高、腦膜刺激征的發(fā)生。此外，應(yīng)注意引流管護(hù)理、大便通暢及患者和家屬的心理變化等情況。

4.3 硬膜外血腫 腰椎減壓術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫十分常見，但58%的患者沒有神經(jīng)癥狀，僅0～0.7%患者伴有神經(jīng)功能缺陷[23]。當(dāng)患者出現(xiàn)手術(shù)部位脹痛、下肢麻木較術(shù)前加重、下肢肌力進(jìn)行性下降、肛門周圍感覺喪失等可考慮為硬膜外血腫[24]。嚴(yán)重者需行硬膜外血腫清除術(shù)，但椎間孔鏡手術(shù)術(shù)后形成血腫較少見，血腫通常分為2種：一種為腹膜后血腫，相對特殊，較少見；另一為硬膜外血腫[25]。腰椎術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測及脊髓神經(jīng)功能觀察，繼續(xù)加強(qiáng)甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，同時(shí)密切觀察患者的引流情況以及患者是否出現(xiàn)面部潮紅，血壓、血糖波動(dòng)和低血鉀等藥物不良反應(yīng)[24]。

4.4 下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT) DVT可繼發(fā)致命性肺栓塞和遠(yuǎn)期下肢靜脈功能不全，是一種嚴(yán)重的骨科術(shù)后并發(fā)癥，隨著其發(fā)病率逐漸增高，已逐步引起人們的高度重視。而腰椎術(shù)后引起下肢DVT是一種不常見并發(fā)癥，其發(fā)病率低于0.17%。因此，臨床上容易被忽視，然而下肢DVT一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。當(dāng)患者出現(xiàn)腹股溝、下肢腫脹，緊束感，隱脹痛，淺靜脈怒張，皮溫升高，深靜脈壓痛，部分皮膚輕度發(fā)紺，伴有足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，經(jīng)彩色多普勒超聲掃描較易確診下肢DVT。相關(guān)研究表明患者早期發(fā)現(xiàn)下肢DVT時(shí)，通過抬高患肢并制動(dòng)、保暖、抗凝溶栓治療后可使癥狀緩解。

雖然，椎間孔鏡技術(shù)作為新興的脊柱外科手術(shù)，具有切口小、創(chuàng)傷少、出血少、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其仍具有相應(yīng)的并發(fā)癥。因椎間孔鏡手術(shù)過程中需要定位穿刺，若穿刺時(shí)皮膚進(jìn)針點(diǎn)旁開較遠(yuǎn)或進(jìn)針方向垂直時(shí)，穿刺針可能刺穿腹膜，損傷腸道等臟器。當(dāng)側(cè)隱窩狹窄的殘留部分顯著壓迫神經(jīng)根時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)減壓不徹底，此時(shí)則需進(jìn)行二次手術(shù)[20]。

5 康復(fù)鍛煉

腰椎間盤突出癥患者因腰背痛限制日?；顒?dòng)，腰背肌功能術(shù)前多處于減弱狀態(tài)，而手術(shù)對腰背肌的損傷、術(shù)后瘢痕以及臥床等原因使得患者腰背肌進(jìn)一步薄弱和萎縮。術(shù)后康復(fù)鍛煉可防止患者出現(xiàn)神經(jīng)根粘連，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防腰背肌萎縮。相關(guān)研究表明早期康復(fù)鍛煉可通過增強(qiáng)患者腰背肌力量和核心肌力[26]、提高脊柱的穩(wěn)定性和靈活性、改善患者耐受力、重新恢復(fù)患者的腰背肌功能而加快患者的恢復(fù)。因此，術(shù)后有效、嚴(yán)格、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)患者腰背部功能的恢復(fù)、提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

相關(guān)文獻(xiàn)表明歐美等國家腰椎術(shù)后患者早期常規(guī)接受專業(yè)康復(fù)治療以縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及改善遠(yuǎn)期功能預(yù)后[27]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎不穩(wěn)是導(dǎo)致慢性腰背痛的主要原因之一，而腰椎穩(wěn)定性鍛煉可以加強(qiáng)個(gè)體的核心力量，降低患者椎間盤、小關(guān)節(jié)以及周圍軟組織等脊柱應(yīng)力。2016年第31屆北美脊柱外科協(xié)會(huì)則強(qiáng)調(diào)腰椎術(shù)后科學(xué)合理地進(jìn)行腰背肌鍛煉對提高患者腰椎穩(wěn)定性和康復(fù)具有重要意義。大會(huì)展列出了五組腰背肌鍛煉方法：深蹲、燕子飛、四點(diǎn)爬姿、腰神經(jīng)鍛煉和平躺拉伸。Kong等[28]學(xué)者研究表明橋式運(yùn)動(dòng)、深蹲、腹肌訓(xùn)練等可增加慢性腰背痛患者的軀干肌肉力量和腰椎穩(wěn)定性，進(jìn)而改善腰椎術(shù)后患者疼痛。

國內(nèi)汪四花等[29]為腰椎融合術(shù)后患者制定相關(guān)運(yùn)動(dòng)方案，即腰椎術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)、四點(diǎn)支撐背伸運(yùn)動(dòng)和飛燕式運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示與對照組比較，術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉可以減輕患者腰背部疼痛，改善腰背肌功能。椎間孔鏡術(shù)后患者平臥2～3 h后即可離床活動(dòng)，術(shù)后6 h即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、雙下肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后12 h則可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)以及股四頭肌等長收縮鍛煉，以后逐漸增加抬腿幅度并加強(qiáng)腰背肌鍛煉，由五點(diǎn)支撐到三點(diǎn)支撐法，進(jìn)而逐步過渡至飛燕式腰背肌的鍛煉[5-6]，患者術(shù)后第2天佩戴型號合適的腰圍下床活動(dòng)，以預(yù)防神經(jīng)根粘連，并且恢復(fù)基本日常生活。馬馳等[30]研究在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，教會(huì)患者正確站、坐、起立、搬物、睡眠等姿勢，以及術(shù)后進(jìn)行軸向翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)、臀肌訓(xùn)練、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等規(guī)范的康復(fù)方法，以此減輕患者術(shù)后的疼痛、改善患者生活質(zhì)量以及促進(jìn)患者腰背部功能障礙的恢復(fù)。與Chen等[31]研究結(jié)果類似。

6 總 結(jié)

近年來隨著腰椎手術(shù)患者數(shù)量的逐年增長，患者術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉的重要性也日益凸顯。然而國內(nèi)普遍存在重骨科手術(shù)治療而輕康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)象，多數(shù)醫(yī)院術(shù)后早期由于缺乏專業(yè)的康復(fù)鍛煉導(dǎo)致患者功能恢復(fù)不佳。因此，加強(qiáng)對患者的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)患者早日康復(fù)、回歸社會(huì)、恢復(fù)生理功能和社會(huì)職能是現(xiàn)代骨科護(hù)理的最新目標(biāo)和發(fā)展趨勢。我們應(yīng)積極借鑒國外先進(jìn)的康復(fù)護(hù)理理念與技術(shù)，將康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理相結(jié)合，從而提高患者的綜合治療水平，這也是骨科護(hù)理工作者所面臨的重要課題之一。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-12-31；

2017-02-04

趙紅偉(1992-)，女，河北省石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail: 13313012938@163.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.029