丁德偉+王洪財+王麗華+王春梅

【摘要】 目的：探討改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法在促進足趾皮瓣移植修復拇手指指腹感覺功能中的應用。方法：選取本院2014年1月-2016年1月收治入院的采用改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法治療的足趾皮瓣移植修復拇手指患者52例（60指），切取皮瓣的面積：1.3 cm×1.5 cm～2.8 cm×3.2 cm，供區(qū)直接縫合或植皮修復。結果：術后52例（60指）再造拇手指及皮瓣或供區(qū)植皮全部存活。其中4例（4指）術后發(fā)生血管危象，經(jīng)手術及時探查后全部成活，1例（2指）皮瓣遠端發(fā)生小面積壞死。遠端皮膚少量壞死1例（1指）。足部供區(qū)：第1跖背動脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移后遠端皮瓣小面積壞死1例（1指）。足趾創(chuàng)面植皮后成活欠佳5例（7指），經(jīng)換藥治愈。術后3例（5指）失訪，49例（55指）獲得隨訪，術后隨訪9～26個月，平均（16±3）個月。運動功能：指間關節(jié)活動度15°～75°（指間關節(jié)功能位固定2例除外），平均（53°±14°），對掌、對指功能無異常，拾、捏細小物品能力差?；颊咧委熀髠鲗俣群筒ǚ壬窠?jīng)電生理指標均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。49例（55指）患者，優(yōu)38例（40指），良8例（11指），優(yōu)良率為92.7%（51/55）。足部癥狀：局部瘢痕疼痛3例；植皮處偶有破潰2例；奔跑時局部有不適與痛感2例。結論：改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法在促進足趾皮瓣移植修復拇手指指腹感覺功能中可獲得較好的臨床效果，對外形要求較高的患者比較適用。

【關鍵詞】 神經(jīng)束膜； 外膜； 組織移植； 足趾； 皮瓣移植； 修復； 拇指； 感覺功能

Application of Modified Nerve Bundle Membrane Combined with Suturing Method in Repairing Thumb Pulp Sensory Function by Promoting Toe Skin Flap Grafting/DING De-wei，WANG Hong-cai，WANG Li-hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：038-041

【Abstract】 Objective：To explore the application of modified nerve bundle membrane and outer membrane combined suturing method in repairing palmar and finger sensory function of the thumb and finger by transplanting the toe skin flap.Method：52 cases（60 fingers） were repaired by skin flap of the toes treated with modified nerve bundle membrane and external suture combined with suture method in our hospital from January 2014 to January 2016，the area of the flap was：1.3 cm×1.5 cm～2.8 cm×3.2 cm，the donor site for direct suture or skin graft repair.Result：52 cases（60 fingers） of the reconstructed thumb and flap or donor site all survived.4 cases（4 fingers） developed vascular crisis after operation，all survived after operation and 1 case （2 fingers） had small area necrosis.Distal skin necrosis in 1 case （1 finger）.Foot donor site：1 case （1 finger） of small area necrosis of distal flap after retrograde transfer of the island flap of the plantar dorsal metacarpal artery.5 patients （7 fingers） survived after skin grafting.All the patients were followed up for 9 to 26 months，the mean follow-up time was （16±3）months.Motor function：interphalangeal joint activity 15°-75°（interphalangeal joint function in 2 cases，except），the average （53°±14°），on the palm of the finger function was no exception，pick up，pinch small items poor.After the treatment of patients with conduction velocity and amplitude of nerve electrophysiological index were significantly higher than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.49 patients （55 fingers） were excellent in 38 cases （40 fingers），good in 8 cases （11 fingers），the excellent and good rate was 92.7%（51/55）.Foot symptoms：local scar pain in 3 cases；skin ulceration occasionally in 2 cases；running local discomfort and pain in 2 cases.Conclusion：Modified nerve bundle membrane combined with suturing method can improve the clinical effect of the toe skin flap grafting on the palpation of the thumb and finger，patients with higher requirements for the appearance of more applicable.

【Key words】 Perineurium； Epineurium； Tissue transplantation； Toe； Flap transplantation； Repair； Thumb； Sensory function

First-authors address：Renkang Hospital of Dongguan，Dongguan 523952，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.011

拇指指端缺損在手外科急診中很常見，如果在處理時不被重視或處理不當，會造成缺損或畸形，嚴重影響拇指的感覺與精細動作，也會影響手的美觀[1-3]。傳統(tǒng)的修復方法操作簡便，但往往感覺與外形恢復不甚理想。隨著顯微外科的不斷進步，尤其是“趾-指”移植技術的發(fā)展與更新，可使拇指指端缺損獲得較滿意的治療效果[4-5]。目前國內(nèi)外對足趾游離皮瓣移植和神經(jīng)吻合所采用的縫合方法為神經(jīng)外膜縫合法，該方法簡單易行，但是比較難以恢復解剖結構和維持神經(jīng)主要功能[6]。本研究采用改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法用于足趾皮瓣移植修復拇手指指腹感覺功能，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2016年1月收治入院的采用改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法治療的足趾皮瓣移植修復拇手指患者52例（60指），其中拇指42指，手指18指，44例患者1指受損，8例患者是兩指受損。納入標準：創(chuàng)傷部位均處于手指的重要功能區(qū)，若不進行手術治療則治愈難度較大；均在入組前對本研究內(nèi)容充分知情，并自愿簽署知情同意書，符合倫理學原則。排除標準：有麻醉禁忌或手術禁忌患者；創(chuàng)面小且不存在肌腱或骨骼外露者；接受非手術治療即可愈合良好者。其中男41例，女11例，年齡5～71歲，平均（28.7±3.2）歲；致傷原因：電刨傷17例（19指），機器沖壓傷10例（12指），切割傷8例（8指），車禍傷6例（10指），壓砸傷4例（4指），脫套撕脫傷3例（3指），熱壓傷2例（2指），其他損傷2例（2指）；損傷部位均為拇指末節(jié)或部分末節(jié)，按照Merle對拇指末節(jié)組織缺損的分度法，缺損類型：I°a 13例，I°b 15例，I°c 20例，I°d 4例；50例（58指）為急診或亞急診手術，2例（2指）為擇期手術；重建方法：足趾復合組織+游離股前外側皮瓣修復虎口29例（33指），足趾復合組織再造拇指+前臂骨間背島狀皮瓣修復虎口19例（21指），復合足趾組織再造拇指+示指近節(jié)背島狀皮瓣修復虎口4例（6指）。

1.2 手術方法

1.2.1 足趾復合組織重建拇指 按常規(guī)手術方法設計和切取踇甲皮瓣。然后游離第二趾趾甲皮瓣，將其剝離趾體后，根據(jù)再造拇指所需的長度在相應的平面鋸斷第二跖骨，游離第二足趾的骨關節(jié)和肌腱，兩者通過相對應的趾背動脈、趾固有動脈與第一跖背動脈相連，趾神經(jīng)與趾總神經(jīng)相連。將第二趾趾骨、關節(jié)和肌腱沿縱軸翻轉(zhuǎn)180°，再以跨甲皮瓣包裹第二趾骨骼。此時，一個以足背動脈和大隱靜脈為蒂的外形接近原拇指的手指已形成，血管斷蒂后將游離組織轉(zhuǎn)移至受區(qū)。常規(guī)進行骨固定和肌腱、神經(jīng)縫合，供足血管與受區(qū)鼻煙窩處橈動脈和頭靜脈進行吻合。

1.2.2 重建虎口 對于缺損平面在第一掌骨遠端的V度拇指缺損，局部軟組織創(chuàng)傷小，可采用示指近節(jié)背島狀皮瓣修復；對于缺損平面在第一掌骨近端的V度和Ⅵ度拇指缺損，根據(jù)軟組織缺損的面積可選擇前臂骨間背島狀皮瓣或游離股前外側皮瓣修復。采用游離股前外側皮瓣修復時，其血管蒂可串聯(lián)在拇指的血管蒂上。

1.2.3 縫合方法 縫合在雙目電子顯微鏡下進行，首先顯露神經(jīng)，辨認離斷端對應的神經(jīng)功能束，采用12-0無損傷縫合線將指、趾神經(jīng)束膜定位縫合2～4針，精確對合神經(jīng)束，并間斷縫合神經(jīng)外膜。使得神經(jīng)中心結構良好復原至其解剖位置，線結留在束膜外；之后采用四定點聯(lián)合縫合神經(jīng)外膜、束膜組織，再行每1/4圓周的外膜連續(xù)縫合。供區(qū)趾骨表面保留一層筋膜組織，如有趾骨外露需覆蓋筋膜組織后再植皮，并且應避免包扎壓力過大導致血運障礙，術后密切觀察皮瓣血運，如出現(xiàn)血管危象要及時手術檢查。

1.2.4 供區(qū)處理 由于在第二趾的跖趾關節(jié)以近切取第二趾的骨關節(jié)，同時，當拇指缺損平面更近時，切取踇甲皮瓣時需要攜帶部分足背皮瓣，對足部的創(chuàng)傷相對重一些；因此，本術式先曠置足部創(chuàng)面，待創(chuàng)面肉芽豐滿、新鮮后再二期行植皮，閉合傷口。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察患者治療前后神經(jīng)電生理相關指標，包括傳導速度和波幅。按照感覺功能的評定標準分析拇手指術后的優(yōu)良率。感覺等級評定：感覺檢查分為5級，1級（S1）：無感覺；2級（S2）：神經(jīng)單一分布有深痛覺。3級（S3）：神經(jīng)單一分布區(qū)有淺痛覺及觸覺；4級（S4）：神經(jīng)單一分布區(qū)有淺痛覺及觸覺且重疊感消失；5級（S5）在神經(jīng)單一分布區(qū)恢復兩點鑒別能力[7-8]。每個患者評定4～5次。感覺功能評定標準：優(yōu)：S4，良：S3，中：S2，差：S1。移動性兩點辨別覺：測量手指能夠分別出的兩點間的最小距離，測10次如有7次以上回答正確，就算正確，兩點間距離越小說明感覺恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后52例（60指）再造拇指及皮瓣或供區(qū)植皮全部存活。其中4例（4指）術后發(fā)生血管危象，經(jīng)手術及時探查后全部成活，1例（2指）皮瓣遠端發(fā)生小面積壞死。遠端皮膚少量壞死1例（1指）。足部供區(qū)：第1跖背動脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移后遠端皮瓣小面積壞死1例（1指）。足趾創(chuàng)面植皮后成活欠佳5例（7指），經(jīng)換藥治愈。術后3例（5指）失訪，49例（55指）獲得隨訪，術后隨訪9～26個月，平均（16±3）個月。運動功能：指間關節(jié)活動度15°～75°（指間關節(jié)功能位固定2例除外），平均（53°±14°），對掌、對指功能無異常，拾、捏細小物品能力差。49例患者治療后傳導速度和波幅等神經(jīng)電生理指標均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。49例（55指）患者，優(yōu)38例（40指），良8例（11指），優(yōu)良率為93.9%（51/55）。足部癥狀：局部瘢痕疼痛3例；植皮處偶有破潰2例；奔跑時局部有不適與痛感2例。典型病例見圖1。

注：a，右拇腕掌關節(jié)平面以遠缺損（Ⅵ度拇指缺損）；b，足趾復合組織的切??；c，游離左足趾復臺組織重建右拇指+游離股前外側皮瓣修復虎口軟組織缺損；d、e，術后隨訪1年，拇指外形及對指功能情況；f，供足隨訪情況

3 討論

隨著顯微外科技術的不斷進步，加上手術方法的改進與創(chuàng)新，在臨床上通常都可以再造一個血供好、感覺及外形與正常相似的拇指[9-11]。本組通過回顧性分析52例患者的臨床資料，體會到充分利用顯微外科技術，可以獲得滿意的臨床效果。在臨床上，拇指受傷的機制不同。拇指末節(jié)缺損往往不規(guī)則，千差萬別，對其修復與重建應根據(jù)具體情況而定。供區(qū)選擇應滿足以下條件：指腹能恢復精細感覺，有指甲等外形，移植的組織血供好，供區(qū)喪失小，手術簡便易行成功率高[12-15]。

改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法對于解剖外觀和精確吻合更加到位，并且有效的避免了兩斷端吻合口間神經(jīng)束常發(fā)生扭曲、重疊、交錯等現(xiàn)象[16-18]。且吻合口距離皮瓣遠端更近；指、趾神經(jīng)均為感覺神經(jīng)，直徑相近，使神經(jīng)束恢復接近正常解剖學結構，吻合更近于精確[19]。同時使其感覺神經(jīng)末梢所具有的游離神經(jīng)末梢和被囊神經(jīng)末稍等解剖學構造恢復接近正常指腹。進而使皮瓣的感覺功能在最短時間內(nèi)得到最佳恢復[20-22]。本組術后52例再造拇指及皮瓣或供區(qū)植皮全部存活。術后3例（5指）失訪，49例（55指）獲得隨訪，術后隨訪9～26個月，平均（16±3）個月。運動功能：指間關節(jié)活動度15°～75°（指間關節(jié)功能位固定2例除外），平均（53°±14°），對掌、對指功能無異常，拾、捏細小物品能力差。49例患者治療后傳導速度和波幅等神經(jīng)電生理指標均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；49例（55指）患者，優(yōu)38例（40指），良8例（11指），優(yōu)良率為92.7%（51/55）。足部癥狀：局部瘢痕疼痛3例；植皮處偶有破潰2例；奔跑時局部有不適與痛感2例。采用該手術修復指腹質(zhì)地佳，不臃腫，外形、皮紋、彈性良好，最主要的是指腹感覺的恢復效果好，供區(qū)植皮術野稍有色素沉著，對行走功能無影響。

因此，改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法在促進足趾皮瓣移植修復拇指指腹感覺功能中可獲得較好的臨床效果，是修復指腹缺損較為理想的治療方法。

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（收稿日期：2016-11-25） （本文編輯：張爽）