張林啟，覃藝芳，李 偉，張汝森，伍秀青，袁道彰，任志剛，李 雯，李 靖，鐘 熹

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.泌尿外科，3.放射科，廣東 廣州 510095)

常規(guī)SPECT/CT斷層融合顯像診斷高危前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移

張林啟1，覃藝芳1，李 偉1，張汝森1，伍秀青1，袁道彰2*，任志剛1，李 雯1，李 靖2，鐘 熹3

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.泌尿外科，3.放射科，廣東 廣州 510095)

目的 探討常規(guī)SPECT/CT斷層融合顯像診斷高危前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的價(jià)值。方法 前瞻性連續(xù)的收集53例初診為高危前列腺癌的患者進(jìn)行常規(guī)全身骨顯像(WBS)及SPECT/CT斷層融合顯像；對所有患者病灶的WBS、SPECT/CT圖像進(jìn)行定性分析，計(jì)算WBS、SPECT/CT顯像診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率。結(jié)果 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者46例，20例患者共85個(gè)病灶確診為骨轉(zhuǎn)移；以患者為單位，SPECT/CT的診斷準(zhǔn)確率為89.13%(41/46)，明顯高于WBS(27/46，58.70%；χ2=11.05，P=0.001)，SPECT/CT診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為90.00%(18/20)，高于WBS[35.00%(7/20)；χ2=12.91，P<0.001]；以病灶為單位SPECT/CT診斷的準(zhǔn)確率為97.84%(136/139)，高于WBS[70.50%(98/139)；χ2=38.99，P<0.001]，SPECT/CT診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%(85/85)，高于WBS[89.41%(76/85)；χ2=9.50，P=0.002]。結(jié)論 常規(guī)SPECT/CT斷層融合顯像能早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷高危前列腺癌患者的骨轉(zhuǎn)移。

前列腺腫瘤；骨；腫瘤轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)，單光子；同位素標(biāo)記

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤，是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是決定其預(yù)后的主要因素，骨骼是前列腺癌最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官[1]。目前，99Tcm-MDP是全身骨顯像(whole-body scintigraphy， WBS)最常用的顯像劑，對骨異常的靈敏度高，但特異度較低[2]。通過SPECT/CT同機(jī)融合顯像新技術(shù)可將SPECT的功能性與CT的解剖性信息結(jié)合，可提高骨顯像的診斷準(zhǔn)確率[3]。本研究分析46例初診為高危前列腺癌患者的臨床及99Tcm-MDP SPECT/CT斷層融合顯像資料，探討常規(guī)SPECT/CT斷層融合顯像診斷高危前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2014年7月—2016年2月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科連續(xù)收治的53例初診為前列腺癌的患者進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的病理診斷結(jié)果，且病理類型為原發(fā)性前列腺腺癌。②患者初次就診時(shí)未接受過任何形式的有關(guān)前列腺癌的治療；③一般情況良好，無嚴(yán)重肝腎功能異常。④前列腺特異抗原(prostate specific antigen ，PSA)≥20 ng/ml或Gleason評分≥8或臨床分期≥T3或符合以下中任意兩項(xiàng)：臨床分期≥T2b/c、Gleason評分≥7、PSA≥10 ng/ml；⑤MR懷疑骨轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①WBS顯示典型骨轉(zhuǎn)移患者(彌漫隨機(jī)放射性異常分布灶及超級骨顯像)；②同時(shí)伴其他惡性腫瘤；③最后未明確診斷的患者。

1.2儀器與方法 采用Philips Precedence SPECT/CT掃描儀(配備低能高分辨力準(zhǔn)直器及6排螺旋CT)，靜脈注射20 mCi99Tcm-MDP，2～4 h后排空膀胱，仰臥于掃描床上，采集WBS圖像。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分析WBS圖像后，確定SPECT/CT斷層融合顯像范圍：①對所有陽性病灶行SPECT/CT斷層融合顯像，余中軸骨行CT平掃；②若WBS未見異常，常規(guī)行骨盆及下腰椎SPECT/CT斷層融合顯像，余中軸骨行CT平掃。SPECT/CT斷層融合顯像前，先行中軸骨CT平掃(含斷層融合區(qū)域CT解剖定位)，CT掃描參數(shù)：管電壓120 keV，管電流130 mA，視野400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm；CT掃描完后，再行SPECT顯像。最后采用Philips Jet Steam Workspace融合軟件融合及分析SPECT/CT圖像。

1.3圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和1名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師獨(dú)立、盲法閱片。閱片醫(yī)師僅知道患者的臨床信息是前列腺癌，分別單獨(dú)分析WBS、SPECT/CT圖像。所有病灶定性為0～3等級：0級，正常；1級，良性或偏良性病變；2級，性質(zhì)不確定病變；3級，惡性或偏惡性病變(骨轉(zhuǎn)移)?；颊叩募墑e以本患者所有病灶的最高級別為準(zhǔn)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) WBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①0級，全身未見放射性異常分布。②1級，放射性異常病灶位于外傷、骨折部位；四肢關(guān)節(jié)放射性異常病灶呈對稱性異常分布等。③2級，WBS提示可能良性或可能惡性的病灶。④3級，全身骨骼見多個(gè)不對稱的放射性異常分布灶(≥3個(gè))；長骨骨干放射性異常分布灶或累及毗鄰關(guān)節(jié)，或呈孤立性病灶；脊椎放射性異常病灶位于椎體內(nèi)；肋骨放射性異常病灶沿肋骨走行。

SPECT/CT圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)：①0級，SPECT未見放射性異常分布，CT未見異常密度影。②1級，全身骨掃描、SPECT圖像提示為良性病變的部位CT圖像上具有良性病變的征象，如退行性改變(骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)硬化)或骨折線，或診斷為骨囊腫、骨島、骨纖維異常增殖癥等其他良性病變、良性骨腫瘤等，提示為良性病變。③2級，SPECT圖像提示可能良性或可能惡性的部位，CT圖像上無特征性的改變。④3級，全身骨顯像和CT均發(fā)現(xiàn)病灶，CT圖像上有成骨性或溶骨性改變等骨質(zhì)破壞征象。

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：①病理確診骨轉(zhuǎn)移；②MRI或者PET/CT等其他影像學(xué)檢查均支持骨轉(zhuǎn)移；③對不明確的病灶均至少隨訪6個(gè)月，SPECT/CT或其他影像檢查發(fā)現(xiàn)病灶增大或增多等進(jìn)展征象；對于隨訪12個(gè)月無改變的病灶，則診斷為良性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。分別以“患者”和“病灶”為基本分析單位，計(jì)算WBS和SPECT/CT顯像的診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率，兩者間的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者男，59歲，PSA 389.6 ng/ml, Gleason評分8分，T3期 A.全身骨顯像示膀胱內(nèi)尿液掩蓋部分骨盆骨骼，僅見右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)放射性分布略增高; B、C.SPECT/CT圖像示L4、5椎體，雙側(cè)髂骨，雙側(cè)髖臼多發(fā)成骨性骨質(zhì)破壞，診斷為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移

2 結(jié)果

2.1以“患者”為基本分析單位 53例初診前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了常規(guī)SPECT/CT融合顯像。截止至2016年7月20日最后一次隨訪，7例患者(3例失訪，4例灶影像征象無特殊未能診斷良惡性)未能明確是否有骨轉(zhuǎn)移而剔除研究，最終納入患者46例，年齡49～87歲，平均(68.2±9.7)歲，20例患者明確診斷為骨轉(zhuǎn)移(其中9例同時(shí)伴退行性變，2例同時(shí)伴外傷性骨折)，18例診斷良性病變(退行性變10例，外傷性骨折4例，老年壓縮性骨折2例，良性骨腫瘤2例)，8例WBS及SPECT/CT均陰性，經(jīng)長期隨訪診斷為正常；骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為43.48%(20/46)，退行性變的發(fā)生率為41.30%(19/46)，外傷性骨折的發(fā)生率為13.04%(6/46)，老年壓縮性骨折及良性腫瘤的發(fā)生率均為4.35%(2/46)。

WBS診斷0級10例、1級12例、2級15例、3級9例。與最終診斷比較：10例0級病變患者中，2例假陰性，其中1例因尿潴留膀胱顯影明顯與骨轉(zhuǎn)移灶重疊漏診(圖1)，1例由于病灶位于側(cè)肋而骨骼顯影重疊漏診。12例1級病變的結(jié)果與最終診斷均相符，均為真陰性。15例2級病變患者，11例患者最終診斷為骨轉(zhuǎn)移，4例為良性病變。9例3級病變患者，7例與最終結(jié)果相符，2例為良性病變(假陽性)，其中1例多發(fā)外傷性骨折，另1例同時(shí)存在老年壓縮性骨折和外傷性骨折(圖2)。WBS診斷準(zhǔn)確率為58.70%(27/46)，診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為35.00%(7/20)。

SPECT/CT融合顯像診斷0級8例、1級16例、2級4例、3級18例。與最終診斷比較：8例診斷為0級的患者，隨訪中均未出現(xiàn)新病灶，均真陰性；16例診斷為1級的患者，1例為假陰性，初診誤診為肋椎關(guān)節(jié)退變，隨訪病變病灶增大，骨質(zhì)破壞明顯，最終診斷骨轉(zhuǎn)移(圖3)，4例診斷為2級的患者，1例證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移，3例為良性病變(1例良性腫瘤、1例老年壓縮性骨折、1例腰椎退變)；18例診斷為3級的患者，均證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移，均為真陽性。SPECT/CT融合顯像診斷的準(zhǔn)確率為89.13%(41/46)，診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為90.00%(18/20)。

SPECT/CT融合顯像診斷的準(zhǔn)確率高于WBS(χ2=11.05，P=0.001),診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度高于WBS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.91，P<0.001)。

2.2以“病灶”為基本分析單位 共發(fā)現(xiàn)139處病灶，其中良性病灶54處，惡性病灶85處，分布見表1，常見轉(zhuǎn)移部位為肋骨、腰椎、胸椎及骨盆。

WBS發(fā)現(xiàn)惡性病灶76處，漏診9處(頸椎2處、肋骨3處、骨盆3處、胸椎1處)，其中1處肋骨及1處胸椎惡性病灶因不攝取核素，7處惡性病灶位于特殊位置(重疊)致假陰性而漏診。發(fā)現(xiàn)良性病灶32處，漏診22處(胸骨1處、肋骨4處、頸椎7處、胸椎2處、腰椎5處、骨盆3處)；WBS診斷準(zhǔn)確率為70.50%(98/139)；診斷骨轉(zhuǎn)移灶的靈敏度為89.41%(76/85)。

表1 46例前列腺癌高危骨轉(zhuǎn)移患者良性與惡性骨病灶的分布(處)

SPECT/CT均發(fā)現(xiàn)85處惡性病灶，CT均提示明確的骨質(zhì)破壞(75處為單純成骨性骨質(zhì)破壞，7例混合型骨質(zhì)破壞，無單純性溶骨性骨質(zhì)破壞)，3處惡性病灶初診時(shí)SPECT/CT僅見局部放射性異常濃聚，骨密度正常，隨訪中出現(xiàn)成骨性骨質(zhì)破壞。發(fā)現(xiàn)良性病灶51處，漏診3處，由于SPECT/CT上無特殊良惡性征象，隨訪證實(shí)為良性病灶；SPECT/CT的診斷準(zhǔn)確率為97.84%(136/139)，診斷骨轉(zhuǎn)移灶的敏感度為100%(85/85)。

圖2 患者男性，72歲，PSA 16.4 ng/ml, Gleason評分8分，T2期 A.全身骨顯像示左側(cè)第5前肋、第8側(cè)肋、T8椎體及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)多處骨放射性分布異常； B～E.SPECT/CT圖像示左側(cè)第5前肋、第8側(cè)肋骨皮質(zhì)對稱性略增厚，診斷外傷后改變；T8椎體壓縮呈楔形改變，診斷老年性壓縮性骨折；左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)異常分布為體外污染； F.隨訪1年，全身骨顯像示T8椎體病灶無明顯變化，左側(cè)第5前肋及第8側(cè)肋骨代謝減低

圖3 前列腺癌初診患者，男性，67歲，PSA 10.2 ng/ml, Gleason評分9分，T3期 全身骨顯像(A)示左側(cè)T10、11椎體骨放射性分布略增高；SPECT/CT圖像(B～E)示T10椎體左份及T11椎體右側(cè)肋椎關(guān)節(jié)骨密度略增高，誤診胸椎退行性變；患者接受前列腺癌根治術(shù)半年后復(fù)查，PSA 達(dá)199.1 ng/ml，全身骨顯像(F)示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移

SPECT/CT診斷準(zhǔn)確率高于WBS(χ2=38.99，P<0.001),診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度均高于WBS(χ2=9.50，P=0.002)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

前列腺癌的預(yù)后主要取決于是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而前列腺癌最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移靶器官是骨骼，因此提高前列腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度和特異度是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。PSA、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)能一定程度上提示骨轉(zhuǎn)移的存在，但特異度不高，尚需其他客觀指標(biāo)輔助確診。目前前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷主要還需依靠影像學(xué)檢查，常用方法有X線、CT、MRI、PET/CT以及99Tcm-MDP骨顯像[4-7]。

WBS是目前尋找骨轉(zhuǎn)移灶最為敏感的檢查方法，常早于X線3～6個(gè)月即可發(fā)現(xiàn)病灶，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移常見部位有腰椎和骨盆，而膀胱內(nèi)尿液放射性分布易掩蓋骨盆轉(zhuǎn)移，而造成假陰性結(jié)果[8]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展,圖像融合技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，最近出現(xiàn)的SPECT/CT同機(jī)融合顯像新技術(shù)，可將SPECT的靈敏度與CT的解剖的特異度有機(jī)地結(jié)合起來，為臨床提供了更多的診斷信息[3,9]。

本研究中最終納入46例初診前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，WBS正確診斷27例，準(zhǔn)確率僅為58.70%(27/46)；而加做SPECT/CT融合顯像后，正確診斷41例患者，診斷的準(zhǔn)確率提高至89.13%(41/46)；5例誤診的病例中，1例伴骨轉(zhuǎn)移而被誤診為良性肋椎關(guān)節(jié)退行性變(因病灶發(fā)生在肋椎關(guān)節(jié)部位，且表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍骨密度略增高)，另有4例患者仍不能明確病灶的性質(zhì)(最終隨訪中，1例證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移，另3例為良性病變)。WBS診斷的準(zhǔn)確率不高，主要原因是其他多種病變?nèi)绻趋赖膭?chuàng)傷、關(guān)節(jié)的退行性疾病、感染性疾病等均可引起骨骼對99Tcm-MDP攝取的增高，從而導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移診斷假陽性的出現(xiàn)[2]。并且前列腺癌患者主要為老年男性，易伴有關(guān)節(jié)疾病、外傷骨折，出現(xiàn)假陽性的概率更大[10]。在本研究中，63.04%(29/46)的前列腺癌患者合并其他良性病變，其中退行性變的發(fā)生率為41.30%(19/46)，外傷性骨折的發(fā)生率為13.04%(6/46)，老年壓縮性骨折和良性腫瘤的發(fā)生率均為4.35%(2/46)。WBS對這些病變易造成假陽性，但常規(guī)SPECT/CT斷層融合顯像后，SPECT/CT可準(zhǔn)確定位病灶的解剖位置，CT可清楚顯示病灶的骨皮質(zhì)及骨小梁的細(xì)微結(jié)構(gòu)，明確病變性質(zhì)，故診斷準(zhǔn)確率顯著提高[9]。

本研究共85處骨轉(zhuǎn)移病灶，WBS發(fā)現(xiàn)76處，漏診病灶9處，其中1處肋骨與1處胸椎病灶因不攝取放射性，另7處均為病灶位置特殊(重疊)導(dǎo)致假陰性結(jié)果，WBS診斷骨轉(zhuǎn)移灶的敏感度為89.41%(76/85)。因WBS是平面顯像，骨骼重疊，當(dāng)病灶位于頸椎、側(cè)肋或骨盆與膀胱重疊區(qū)等均可造成假陰性，而容易出現(xiàn)漏診。常規(guī)SPECT/CT融合顯像后，發(fā)現(xiàn)了本研究納入的所有病灶(85處)，78處為成骨性骨質(zhì)破壞，7例混合型骨質(zhì)破壞，故本研究中，SPECT/CT診斷轉(zhuǎn)移灶的敏感度為100%。研究[11-12]報(bào)道，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移約90%以上的患者會出現(xiàn)成骨性轉(zhuǎn)移，因此SPECT探測前列腺癌骨轉(zhuǎn)移敏感度高(成骨細(xì)胞活動(dòng)能顯著增加99mTc-MDP攝取)。因CT解剖分辨率高，故全身中軸骨CT掃描可避免全身骨顯像解剖重疊造成的假陰性的出現(xiàn)[13-14]。

總之，常規(guī)SPECT/CT斷層融合顯像診斷骨轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度均高于WBS。因此，對于前列腺癌高危骨轉(zhuǎn)移患者初診時(shí)常規(guī)進(jìn)行SPECT/CT斷層融合顯像，能早期準(zhǔn)確診斷骨轉(zhuǎn)移，從而對醫(yī)療資源的配置、臨床決策的制定及判斷預(yù)后均具有重要的臨床意義。

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Routine SPECT/CT fusion imaging in diagnosis of bone metastasis patients with high-risk prostate cancer

ZHANGLinqi1,QINYifang1,LIWei1,ZHANGRusen1,WUXiuqing1,YUANDaozhang2*,RENZhigang1,LIWen1,LIJing2,ZHONGXi3

(1.DepartmentofNuclearMedicine, 2.DepartmentofUrology, 3.DepartmentofRadiology,CancerCenterofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510095，China)

Objective To explore the value of routine99Tcm-MDP SPECT/CT image in diagnosis of bone metastasis for the patient with high-risk prostate cancer (PCa). Methods Totally 53 consecutive patients with newly diagnosed high-risk PCa were enrolled. All patients underwent whole-body scintigraphy (WBS), followed by whole-body SPECT/CT fusion imaging. Images of WBS and SPECT/CT were analyzed qualitativly. Sensitivity and accuracy of WBS, SPECT/CT in diagnosis of bone metastasis were calculated. Results Fourty-six patients were included in the study. Bone metastases were confirmed in 20 patients with 85 lesions. The diagnosis accuracy of SPECT/CT was 89.13% (41/46) on a per-patient basis, significantly higher than that of WBS (27/46, 58.70%;χ2=11.05，P=0.001). Sensitivity of SPECT/CT in diagnosis of bone metastasis was 90.00% (18/20) on a per-patient basis, significantly higher than that of WBS (7/20, 35.00%;χ2=12.91,P<0.001). The diagnosis accuracy of SPECT/CT was 97.84% (136/139) on all per-lesion basis, significantly higher than that of WBS (98/139, 70.50%;χ2=38.99,P<0.001); Sensitivity of SPECT/CT in diagnosis of bone metastasis was 100% (85/85) on all per-lesion basis, significantly higher than that of WBS (76/85, 89.41%;χ2=9.50,P=0.002). Conclusion SPECT/CT contributes to early detection and exact diagnosis of bone metastases.

Prostate neoplasms; Bone； Neoplasm metastases; Tomography, emission-computed, single-photon； Isotope labeling

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(A2016611)。

張林啟(1987—)，男，湖南郴州人，碩士，醫(yī)師。研究方向：腫瘤核醫(yī)學(xué)。E-mail: zhanglinqi0909@163.com

袁道彰，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，510095。E-mail: daozhangyuan@163.com

2016-07-29

2016-11-21

生殖泌尿影像學(xué)

10.13929/j.1003-3089.201607124

R737.25; R814.42

A

1003-3289(2017)02-0260-05