王賢明，張文君，華先平，郭少文，趙珊珊

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲影像科，2.心血管內(nèi)科，廣東 中山 528415； 3.湖北醫(yī)藥學(xué)院第五臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系教研室，湖北 隨州 441300； 4.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院超聲影像科，湖北 十堰 442000)

彩色多普勒超聲診斷中弓韌帶壓迫綜合征

王賢明1,3，張文君4，華先平2*，郭少文4，趙珊珊3

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲影像科，2.心血管內(nèi)科，廣東 中山 528415； 3.湖北醫(yī)藥學(xué)院第五臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系教研室，湖北 隨州 441300； 4.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院超聲影像科，湖北 十堰 442000)

目的 探討彩色多普勒超聲診斷中弓韌帶壓迫綜合征(MALS)的價值。方法 采用彩色多普勒超聲對41例腹痛患者的腹腔動脈進行篩查，觀察腹腔干起始段走行、管腔內(nèi)徑，再分別測量起始段狹窄處平靜狀態(tài)、深吸氣末、深呼氣末收縮期峰值速度(PSVcalm、PSVinsp、PSVexp)，并計算深呼氣末與深吸氣末血流速度變化率(流速變化率)。對照組為100例接受腹部超聲檢查的無腹痛患者，分別測量上述各參數(shù)，比較MALS患者(MALS組)和對照組各參數(shù)的差異。以CTA結(jié)果為金標準，構(gòu)建ROC曲線分析PSVexp、流速變化率以及兩者聯(lián)合診斷MALS的價值。結(jié)果 彩色多普勒超聲共檢出20例MALS，CTA檢出19例。超聲診斷MALS的敏感度為89.47%(17/19)、特異度為86.36%(19/22)、準確率為87.80%(36/41)、陽性預(yù)測值為85.00%(17/20)。MALS組腹腔干起始段血流峰值速度及流速變化率明顯高于對照組(P均<0.01)。PSVexp、流速變化率的ROC曲線下面積分別為0.936、0.920(P<0.01)。以PSVexp=330 cm/s為閾值，診斷MALS的敏感度和特異度分別為85.7%和90.9%。當流速變化率=120%時，診斷MALS的敏感度和特異度分別為87.7%和89.4%。結(jié)論 彩色多普勒超聲可清晰顯示腹腔干狹窄的部位、狹窄程度；將PSVExp≥330 cm/s或流速變化率≥120%或兩者聯(lián)合作為超聲參考指標評估MALS，均有較高的診斷價值，且兩者聯(lián)合診斷的特異度最高。

腹腔動脈；中弓韌帶壓迫綜合征；超聲檢查，多普勒，彩色

中弓韌帶壓迫綜合征(median arcuate ligment syndrome， MALS)是罕見的內(nèi)臟動脈血管疾病，多數(shù)患者無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)餐后腹痛、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕等[1-2]，但癥狀無特異性，與消化道疾病難以鑒別。研究[3]表明，確診為MALS的患者經(jīng)手術(shù)松解和血管重建術(shù)后臨床癥狀可明顯緩解，因此對該病的準確診斷有重要的臨床價值。目前，國內(nèi)鮮見對本病的報道，且尚缺乏統(tǒng)一的超聲診斷標準。本研究回顧性分析MALS患者的超聲表現(xiàn)，并分析各超聲參數(shù)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年3月—2015年2月臨床擬診為腹部血管源性疾病的門診患者資料。納入標準：①患者均具有腹痛、體質(zhì)量減輕等臨床癥狀；②臨床常規(guī)檢查已排除肝膽脾胰腺、泌尿系、胃腸道疾?。虎刍颊呔邮芨共垦艹暫Y查，同時進行CTA檢查。排除標準：①患者肥胖或氣體干擾，超聲檢查效果不滿意者；②僅有超聲結(jié)果而未進行CTA檢查者；③合并嚴重高血壓、甲狀腺功能亢進或心功能不全等可明顯影響超聲血流測量的病變者。最終納入41例患者。超聲篩查疑似MALS的患者20例，男8例，女12例，年齡19～75歲，平均(40.0±16.0)歲。其中19例體型瘦長，根據(jù)WHO公布的標準計算標準體質(zhì)量，男性：[身高(cm)-80]×70%，女性：[身高(cm)-70]×60%，若較標準體質(zhì)量少20%或以上則認為體型瘦長，且受檢者體高肌瘦，頸脖細長，胸廓扁平，1例體型中等(身體各部分結(jié)構(gòu)勻稱適中，與標準體重吻合，差異<10%)；10例伴不同程度的餐后腹痛、惡心或體質(zhì)量減輕，2例表現(xiàn)為典型運動后腹痛，休息可緩解，1例除腹痛外表現(xiàn)為餐后發(fā)熱及失眠，余7例臨床癥狀輕微，表現(xiàn)為間斷性中上腹隱痛；體格檢查6例有中上腹輕壓痛，僅2例聽診可聞及中上腹收縮期血管雜音。

隨機選取我院同期門診接受常規(guī)腹部超聲檢查的患者100例作為對照組，其中男45例，女55例，年齡20～56歲，平均(35.0±10.0)歲；選擇體型瘦長者(標準同上)，并排除有高血壓、甲狀腺功能亢進、心功能不全等病史的患者。

1.2儀器與方法 采用Philips iU22、iE33彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭，頻率3.5 MHz，心臟探頭(3例)，頻率2.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，行縱切面及橫切面掃查，觀察腹腔干起始段走行、管腔內(nèi)徑、肝總動脈血流方向，再分別測量腹腔干起始段不同呼吸狀態(tài)下的收縮期峰值速度(peak systolic velocity， PSV)：平靜狀態(tài)PSV(PSV when calm， PSVcalm)、深吸氣末PSV (PSV when end-inspiration， PSVinsp)、深呼氣末PSV(PSV when end-expiration， PSVexp)，并計算血流速度的變化率(流速變化率)，即(PSVexp-PSVinsp)/PSVinsp×100%。將彩色多普勒超聲檢出并考慮MALS患者的超聲結(jié)果與其CTA結(jié)果進行對比分析。

1.3診斷MALS的參考標準 超聲檢查：①腹腔干起始段PSVcalm>200 cm/s，即提示狹窄率>70%[4-5]；②PSVinsp減低，PSVexp明顯加快[5]。CTA：吸氣相腹腔干無狹窄或輕微狹窄，呼氣相腹腔干呈特征性鉤狀狹窄[6]，狹窄率≥70%，未見明顯粥樣斑塊或動脈炎樣改變。見圖1。

2 結(jié)果

41例患者中，超聲提示20例陽性，21例陰性；CTA證實19例陽性(MALS組)，22例陰性。MALS組患者腹腔干起始段狹窄處不同呼吸時相PSV及流速變化率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01，表1)。其中3例MALS患者深呼氣末血流中斷，同時可見肝總動脈血流逆向灌注。CTA證實超聲結(jié)果中假陽性3例，假陰性2例。超聲診斷MALS的敏感度為89.47%(17/19)、特異度為86.36%(19/22)、準確率為87.80%(36/41)、陽性預(yù)測值為85.00%(17/20)。

PSVexp、流速變化率的ROC曲線見圖2，診斷效能見表2。PSVexp與流速變化率的ROC曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.974，P=0.330)；PSVexp、流速變化率與兩者聯(lián)合的ROC曲線下面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.707、0.858，P=0.479、0.390)。

表1 MALS組與對照組超聲檢查結(jié)果(±s)

表2 CDFI血流參數(shù)診斷MALS的效能對比

圖1 患者男，55歲，體型瘦長，MALS的彩色多普勒超聲和CTA表現(xiàn) A.平靜狀態(tài)腹腔干起始段管腔纖細，血流加速、紊亂； B.平靜狀態(tài)腹腔干起始段流速加快，約319 cm/s； C.深吸氣末腹腔干流速較靜息狀態(tài)減低，約217 cm/s； D.深呼氣末腹腔干流速較靜息狀態(tài)明顯加快，約443 cm/s； E.深吸氣末CTA顯示腹腔干起始段輕微狹窄； F.深呼氣末CTA顯示腹腔干起始段典型魚鉤狀重度狹窄 (AO:腹主動脈；CALM:平靜狀態(tài)；INSPIR：深吸氣末；EXPIR：深呼氣末)

圖2 PSVexp、流速變化率診斷MALS的ROC曲線

3 討論

MALS多見于體型瘦長的年輕女性，體位改變或呼吸變化可緩解癥狀[7]。其發(fā)病機制尚不清楚，較為一致的觀點為[8]：①中弓韌帶壓迫腹腔干導(dǎo)致內(nèi)臟缺血，同時引起腸系膜上動脈竊血；②腹腔神經(jīng)節(jié)的壓迫引起的神經(jīng)源性刺激。MALS典型的三聯(lián)征為餐后腹痛、體質(zhì)量減輕及腹部血管雜音，但三者同時出現(xiàn)的患者并不常見[9]，并發(fā)癥主要包括胃輕癱、胃潰瘍、胰十二指腸動脈瘤等，其機制可能為長期慢性缺血、側(cè)支循環(huán)形成并長期受大量血流沖刷等[10]。部分患者無明顯癥狀，原因為腹腔干-腸系膜上動脈之間有豐富的側(cè)支交通，保證了腹腔干有足夠的血供。

MALS是一種排除性診斷疾病，若經(jīng)過系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，排除肝膽、胰腺、胃腸、泌尿系疾病后，應(yīng)考慮本病。DSA是診斷金標準，典型特征是側(cè)位成像時呼氣相腹腔動脈起始部偏心性狹窄[8]，吸氣相狹窄明顯減輕或恢復(fù)正常，但DSA檢查有創(chuàng)，操作復(fù)雜且輻射劑量大。CTA三維重建可清晰地顯示腹腔干狹窄的部位、形態(tài)等，并可顯示中弓韌帶纖維軟組織結(jié)構(gòu)，腸系膜上動脈與腹腔干之間側(cè)支循環(huán)的形成[6,11]，為最佳影像學(xué)診斷方法，但對比劑過敏和腎功能不全者不宜接受該項檢查。

彩色多普勒超聲可實時、動態(tài)地觀察腹腔干深吸氣流速減低、深呼氣流速明顯加快的血流動力學(xué)改變，簡單方便、無放射損傷，是篩查MALS的首選影像學(xué)方法。Gruber等[12]以PSVexp=350 cm/s為閾值，發(fā)現(xiàn)超聲診斷MALS的敏感度和特異度分別是83%和100%。本研究表明，以PSVexp=330 cm/s為閾值，其敏感度85.7%，特異度90.9%，ROC曲線下面積0.936(P<0.01)，提示診斷價值很高。血管超聲指南[5]指出：吸氣時腹腔動脈峰值流速明顯下降，呼氣時流速又明顯加快即可提示MALS，但未指出具體標準。本研究提出以流速變化率=120%為閾值，其診斷敏感度為87.7%，特異度為89.4%，與Gruber等[12]提出以150%為閾值基本一致，此時ROC曲線下面積為0.920(P<0.01)，提示診斷效能良好。隨著呼氣末峰值流速和流速變化率的增高，診斷的敏感度降低而特異度增高。由ROC曲線可知，當分別以PSVexp=370 cm/s或流速變化率=210%為閾值時，兩個指標的診斷特異度均為100%，但敏感度僅65.0%、45.0%。兩個指標聯(lián)合診斷時，假陰性病例略有增加，但診斷的特異度提高，主要因為同時滿足兩個條件的病例減少，此時ROC曲線下面積最大，也提示聯(lián)合兩個指標進行病例篩選更有價值。本組3例患者PSVexp=0，流速變化率為-100%，即深呼氣末血流中斷，同時可見肝總動脈血流逆向，而深吸氣后血流恢復(fù)，肝總動脈血流方向正常。CTA證實吸氣末腹腔動脈管腔正常，呼氣末管腔閉塞，肝總動脈側(cè)支循環(huán)來源于腸系膜上動脈。

綜上所述，將PSVexp≥330 cm/s或流速變化率≥120%或兩者聯(lián)合作為超聲參考指標評估MALS，均有較高的診斷價值，且兩者聯(lián)合診斷的特異度最高；如超聲檢出PSVexp=0，則可確診MALS。但超聲不能顯示中弓韌帶軟組織回聲以及側(cè)支循環(huán)來源。因本組病例數(shù)較少，還需更大的樣本進一步研究。

(致謝：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院感染管理科謝多雙主任醫(yī)師、彭民金主治醫(yī)師給予統(tǒng)計學(xué)的軟件支持及數(shù)據(jù)處理！)

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Color Doppler flow imaging in diagnosis of median arcuate ligment syndrome

WANGXianming1,3,ZHANGWenjun4,HUAXianping2*,GUOShaowen4,ZHAOShanshan3

(1.DepartmentofUltrasound, 2.DepartmentofCardiovascular,XiaolanHospitalofSouthernMedicalUniversity,Zhongshan528415,China; 3.TeachingandResearchSectionofMedicalImageology,HubeiUniversityofMedicineFifthClinicalCollege,Suizhou441300,China; 4.DepartmentofUltrasound,TaiheHospitalofHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China)

Objective To explor the value of color Doppler flow imaging (CDFI) in diagnosis of median arcuate ligment syndrome (MALS). Methods The celiac trunk of forty-one patients with abdominal pain were screened with CDFI. The initial segment of celiac trunk and lumen diameter were observed, and the peak systolic velocity (PSV) of stenotic location in calm (PSVcalm), maximum end-inspiration (PSVinsp) and end-expiration (PSVexp) was measured, and velocity variation rate between maximum end-inspiration and end-expiration were calculated. The control group was one hundred patients without abdominal pain, the same hemodynamic parameters were measured. The difference of hemodynamic parameters of MALS patients (MALS group) and control group was analyzed. Taking CTA as gold standard, the ROC curve was established to evaluate the diagnostic value of PSVexp, velocity variation rate and combination of the both parameters. Results Twenty cases considered as MALS revealed by sonography, and nineteen MALS cases were diagnosed with CTA; the sensitivity, specificity, accuracy and positive predictive value of ultrasonogrphic diagnosis of MALS were 89.47%(17/19), 86.36%(19/22), 87.80%(36/41), 85.00%(17/20). The PSV and velocity variation rate in MALS group were higher than those of the control group (allP<0.01). The area under ROC curve of PSVexpand velocity variation rate were 0.936 and 0.920 (P<0.01). The diagnostic sensitivity and specificity of MALS were 85.7% and 90.9%, when PSVexpwas 330 cm/s. The diagnostic sensitivity and specificity of MALS were 87.7% and 89.4%, when the velocity variation rate was 120%. Conclusion CDFI can clearly show the location and stenosis degree of the celiac artery. PSVExp≥330 cm/s or velocity variation rate ≥120% or combination of the both as a ultrasonic reference of MALS have a higher diagnostic value, and the specificity of the combination diagnosis is the highest.

Celiac artery; Median arcuate ligment syndrome; Ultrasonography, Doppler, color

湖北省教育廳指導(dǎo)項目(B2016123)、隨州市衛(wèi)生計生委重點項目(2015SMR001)。

王賢明(1976—)，男，四川資陽人，碩士，副主任醫(yī)師、講師。E-mail: bressanon2799@sina.com

華先平，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院心血管內(nèi)科，528415。E-mail: 25030926@qq.com

2016-06-28

2016-11-03

腹部影像學(xué)

10.13929/j.1003-3289.201606159

R543; R445.1

A

1003-3289(2017)02-0242-05