周錦霞，李國珍，程 偉，潘春聯(lián)△

(1.湖北省武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 430000；2.湖北省武漢市紅十字醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 430015)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.028

大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的臨床特點(diǎn)對比*

周錦霞1，李國珍2，程 偉1，潘春聯(lián)1△

(1.湖北省武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 430000；2.湖北省武漢市紅十字醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 430015)

[摘要] 目的 探討大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)型腦梗死與穿支動(dòng)脈疾病(PAD)型腦梗死的臨床特點(diǎn)差異。方法 選取湖北省武漢市普仁醫(yī)院2013-2015年確診為LAA型腦梗死患者70例和PAD型腦梗死患者70例為研究對象。對比PAD型和LAA型腦梗死的臨床特點(diǎn)、影像特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)病早期出現(xiàn)進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)障礙(PMD)的病發(fā)率。結(jié)果 PAD組的吸煙率為25.71%，明顯低于LAA組的吸煙率50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.333，P<0.01)；PAD組的飲酒率為10.00%，顯著低于LAA組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.500，P<0.01)；年齡、性別比例、高血壓病、高血脂病、心臟病和糖尿病兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PAD組的入院NIHSS評分為(5.29±4.01)分，略低于LAA組的(5.80±7.64)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.494,P=0.621)；PAD組的出院NIHSS評分為(3.23±3.54)分，略低于LAA組的(3.40±4.53)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.247,P=0.805)；PAD組出現(xiàn)PMD的比例為48.21%，顯著高于LAA組的29.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.406，P=0.004)；PAD組有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史的比例為0，顯著低于LAA組的15.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.216，P<0.001)；PAD組腦干發(fā)病率為22.47%，高于LAA組的15.21%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.624，P=0.202)；PAD組基底節(jié)區(qū)發(fā)病率為26.34%，高于LAA組的24.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.106，P=0.744)；PAD組側(cè)腦室旁發(fā)病率為52.27%，顯著高于LAA組的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PAD組的皮層、小腦和分水嶺的發(fā)病率為0，顯著低于LAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PAD型腦梗死的病發(fā)部位較LAA型腦梗死更為深層，PAD型腦梗死中PMD占很大比例，有TIA史患者所占比例較少，且神經(jīng)功能預(yù)后比較好。

穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死；大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死；運(yùn)動(dòng)障礙；腦缺血發(fā)作, 短暫性

腦梗死是我國常見高發(fā)病率、高致死率的一種疾病，在2011年從缺血性卒中亞型中提出了穿支動(dòng)脈疾病(penetrating artery disease，PAD)型腦梗死的診斷名稱，病因?yàn)樾?dòng)脈的纖維玻璃樣病變或穿支動(dòng)脈口粥樣硬化，引起急性穿支動(dòng)脈區(qū)形成孤立梗死灶[1]。大動(dòng)脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis,LAA)型腦梗死為臨床常見腦梗死型疾病，本研究目的為對比LAA和PAD型腦梗死的臨床特征，為臨床提供更多診斷依據(jù)和分類標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床治療的準(zhǔn)確率和診療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北省武漢市普仁醫(yī)院2013-2015年LAA型腦梗死住院患者(LAA組)70例和PAD型腦梗死住院患者(PAD組)70例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)診斷符合1995年第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為腦梗死；(3)發(fā)病時(shí)間小于或等于2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎功能不全患者；(2)出血性腦梗死等其他因素所導(dǎo)致的腦梗死；(3)免疫系統(tǒng)損傷或近期發(fā)生感染的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PAD型腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)在PAD區(qū)形成急性孤立梗死灶，與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀吻合；(2)同側(cè)顱內(nèi)或顱外近段動(dòng)脈易損斑塊狹窄面積達(dá)50%以上，獨(dú)立梗死灶屬于PAD急性梗死原因不明一類；(3)心源性栓塞診斷在PAD梗死灶中為原因不明一類；(4)載體動(dòng)脈無任何幅度的粥樣硬化狹窄或斑塊。

1.2.2 LAA型 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]LAA型分為主動(dòng)脈弓、顱內(nèi)和顱外。顱內(nèi)、外：(1)除了PAD區(qū)獨(dú)立梗死灶的梗死，均可以在相應(yīng)顱內(nèi)或顱外LAA獲取證據(jù)(易損斑塊狹窄面積達(dá)50%以上)；(2)對于PAD區(qū)孤立梗死灶類型，可將載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(DSA、CTA或MRA)；(3)非心源性腦梗死；(4)排除其他因素的病因。主動(dòng)脈弓：(1)為多發(fā)性腦梗死病灶，受累最嚴(yán)重部位為雙側(cè)前循環(huán)及(或)雙側(cè)后循環(huán)，有時(shí)前后一起發(fā)；(2)無其他證據(jù)顯示為急性多發(fā)性腦梗死，如血小板缺少、血管炎和腫瘤性栓塞；(3)無心源性腦梗死潛在病因的證據(jù)；(4)無與之相對應(yīng)的顱內(nèi)、外LAA病變(易損斑塊狹窄面積達(dá)50%以上)；(5)存在主動(dòng)脈或腫瘤性栓塞的潛在病因(經(jīng)儀器檢驗(yàn)主動(dòng)脈弓斑塊大于4 mm，或存在血栓)。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 收集既往病史和現(xiàn)病史，分析影像學(xué) (1)一般資料：年齡、性別、戶籍、民族；(2)既往病史：有無高血壓史、吸煙飲酒史、心臟病史、高血糖高血脂史等；(3)入院期間疾病發(fā)展變化情況及出院時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評價(jià)神經(jīng)功能，觀察住院期間是否有進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)障礙(pro-gressive motor deficits，PMD)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)頭CT或MRI排除腦出血及腦梗死再發(fā)，且1周內(nèi)NIHSS評分大于2分的急性腦梗死可診斷為PMD[5]；(4)影像分析：彌散加權(quán)成像病灶的發(fā)生部位包括頭顱MRI和頭頸CT血管造影術(shù)(CTA) 。

1.3.2 評估早期神經(jīng)功能 采取改進(jìn)版Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)，在門診隨訪中收集患者資料，并評測出院后發(fā)病半年內(nèi)神經(jīng)功能殘疾程度，當(dāng)mRS處于0～2分顯示恢復(fù)良好，mRS處于3～5分顯示恢復(fù)不理想[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 PAD組的吸煙率為25.71%，明顯低于LAA組的吸煙率50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.333，P<0.01)；PAD組的飲酒率為10.00%，顯著低于LAA組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.500，P<0.01)；其余一般資料，包括年齡、性別比例、高血壓病、高血脂病、心臟病和糖尿病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸情況比較 PAD組的入院NIHSS評分為(5.29±4.01)分，略低于LAA組的(5.80±7.64)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.494,P=0.621)；PAD組的出院NIHSS評分為(3.23±3.54)分，略低于LAA組的(3.40±4.53)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.247,P=0.805)；PAD組出現(xiàn)PMD的比例為48.21%，顯著高于LAA組的29.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.406，P=0.004)；PAD組短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)史的比例為0，顯著低于LAA組的15.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.216，P<0.01)，見表2。

表1 PAD組和LAA組一般資料的比較

表2 對比兩組患者臨床特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸

2.3 對比兩組起病3個(gè)月mRS評分 PAD組mRS評分為0～2分(較好)的比例為86.36%，3～5分(較差)為13.64%，LAA組mRS評分為0～2分的比例為76.79%，3～5分為23.21%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.686，P=0.101)，見表3。

2.4 對比兩組的發(fā)病部位 PAD組腦干發(fā)病率為22.47%，高于LAA組的15.21%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.624，P=0.202)；PAD組基底節(jié)區(qū)發(fā)病率為26.34%，高于LAA組的24.11%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.106，P=0.744)；PAD組側(cè)腦室旁發(fā)病率為52.27%，顯著高于LAA組的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.731，P<0.01)；PAD組的皮層、小腦和分水嶺的發(fā)病率為0，顯著低于LAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表3 兩組起病3個(gè)月mRS評分分布情況[n(%)]

表4 對比兩組的發(fā)病部位[n(%)]

3 討 論

一般資料對比的結(jié)果表示LAA型腦梗死患者存在吸煙史和飲酒史的比例明顯大于PAD型腦梗死患者的比例，提供了吸煙飲酒促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和發(fā)展的證據(jù)，突出了飲酒、抽煙對腦梗死二級預(yù)防的重要性。PAD型腦梗死的不明傳統(tǒng)因素比例高于LAA型腦梗死，說明PAD型腦梗死有其他潛伏危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制[7]。PAD組有TIA史的比例為0，顯著低于LAA組的15.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，推測與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)。LAA型常累及大動(dòng)脈，斑塊不穩(wěn)定，易引起栓子的脫落，出現(xiàn)血管反復(fù)通暢和梗死，導(dǎo)致TIA發(fā)生[8]。而PAD型腦梗死常累及終末動(dòng)脈，斑塊較穩(wěn)定，無栓塞脫落，病情不易反復(fù)。

PAD組的入院NIHSS評分低于LAA組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.621)；PAD組的出院NIHSS評分低于LAA組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.805)。出入院的NIHSS評分差距不大，可能與入選患者病灶較小有關(guān)，病情相對較輕。PAD組出現(xiàn)PMD顯著高于LAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，根據(jù)病情的演變，PMD多表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展性的機(jī)體肌肉減退，病情逐漸進(jìn)展為意識(shí)模糊和失語，甚至進(jìn)展為完全性癱瘓，但不影響生命[9]。分析PMD差異原因：(1)PAD側(cè)支循環(huán)差：因動(dòng)脈閉塞而引起動(dòng)力學(xué)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死和側(cè)支代償循環(huán)的建立。由于阻塞部位的差異，大腦前后動(dòng)脈代償性流速增快不一致。其中主動(dòng)脈最明顯，原因?yàn)槠又ё枞鷥斈芰^弱。PAD為終末動(dòng)脈，特點(diǎn)為管徑小，流速快，不易與大腦前后動(dòng)脈吻合[10]，故深層PAD阻塞幾乎無代償能力；(2)細(xì)小栓塞形成：細(xì)小栓塞的主要游走路線為軟腦膜血管側(cè)支，并不能引起梗死，當(dāng)栓塞量多時(shí)才可導(dǎo)致PAD型腦梗死，所以細(xì)小栓塞數(shù)量增多為促進(jìn)PMD發(fā)生的原因之一[11]；(3)由小血管本身病變而引起穿支小動(dòng)脈的分支阻塞；(4)軟腦膜側(cè)支循環(huán)的變異。由以上實(shí)驗(yàn)分析所得，PMD在PAD型中占有大比例，為PAD型腦梗死一大特點(diǎn)。PAD組mRS評分為0～2分的比例為86.36%，3～5分為13.64%，LAA組mRS評分為0～2分的比例為76.79%，3～5分為23.21%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.101)。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者出院后大多都遵從醫(yī)囑并按時(shí)服藥，建立二級預(yù)防、普及健康講座和完善城市醫(yī)療體系對降低患者發(fā)生腦梗死有極大的作用，能大大降低患者的致殘率和復(fù)發(fā)率[11]。

對比兩組的發(fā)病部位，PAD組腦干發(fā)病率高于LAA組，PAD組基底節(jié)區(qū)發(fā)病率高于LAA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PAD組側(cè)腦室旁發(fā)病率為52.27%，顯著高于LAA組的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PAD組的皮層、小腦和分水嶺的發(fā)病率為0，顯著低于LAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。故此可得，PAD型最多發(fā)于側(cè)腦室旁，緊接著為基底節(jié)區(qū)、腦干區(qū)等。而LAA型最多發(fā)于基底節(jié)區(qū)、其次為側(cè)腦室旁和腦干區(qū)，有明顯差異。另外還可得出側(cè)腦室旁孤立病灶為PMD預(yù)測因素。

國內(nèi)相關(guān)研究得出，PAD型的潛在不明因素多于LAA型，但PAD型的TIA病史較少，而且治療后斑塊更為穩(wěn)定[12]。同時(shí)對比兩組的NIHSS評分可得，入院、出院評分之差均不高于5分，猜測與治療早、病灶小有關(guān)。急性期的PAD型PMD發(fā)病率最高，可導(dǎo)致患者的肌力衰退甚至癱瘓，影響語言中樞。當(dāng)前PAD型腦梗死的發(fā)病機(jī)制有兩種猜測，一種是PAD粥樣硬化，另一種為無癥狀性腔隙性梗死和腦白質(zhì)疏松的PAD終末小動(dòng)脈玻璃樣變[13]。高血壓、糖尿病、冠心病等對LAA腦梗死均有嚴(yán)重影響，能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響脂肪代謝，造成血管向心性狹窄，堵塞后容易引發(fā)粥樣硬化斑塊破裂，當(dāng)血栓脫落則引發(fā)腦梗死。日常生活應(yīng)盡量避免吸煙及飲酒，其中吸煙為心腦血管疾病的獨(dú)立因素[14]。

綜上所述，PAD的發(fā)病部位較LAA類型更為深層，且多發(fā)于側(cè)腦室旁，不累及其他皮層。同時(shí)PMD占PAD型腦梗死很大比例，而有TIA史患者所占比例較少。雖然急性期PAD型腦梗死中無法阻止PMD的發(fā)生，但神經(jīng)功能預(yù)后比較好[15]。

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武漢大學(xué)中南醫(yī)院國家臨床護(hù)理重點(diǎn)?？瓶蒲许?xiàng)目(H201422)。 作者簡介：周錦霞(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病研究?！?/p>

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