潘建芬，華卓君，陸秀娟，高 泉

集束化肺康復(fù)干預(yù)策略對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人生活質(zhì)量的影響

潘建芬，華卓君，陸秀娟，高 泉

[目的]探討集束化肺康復(fù)干預(yù)策略對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期病人生活質(zhì)量的影響。[方法]對(duì)出院的29例COPD穩(wěn)定期病人進(jìn)行集束化肺康復(fù)干預(yù)，干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后采用圣喬治呼吸問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估并測(cè)定病人的6 min步行距離(6-MWD)。[結(jié)果]干預(yù)6個(gè)月后，病人的呼吸癥狀、活動(dòng)度、疾病影響和總分均明顯下降 (P<0.01)，6-MWD明顯提高(P<0.01)。[結(jié)論]集束化肺康復(fù)干預(yù)策略能有效改善COPD穩(wěn)定期病人的生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；穩(wěn)定期；集束化護(hù)理；肺康復(fù)；生活質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種對(duì)人體呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重危害的慢性疾病，它的特征是進(jìn)行性肺功能下降，臨床上對(duì)于該病的治療除了要控制氣道炎癥、緩解和控制癥狀、減少發(fā)病次數(shù)外，更應(yīng)著力于提高病人的生活質(zhì)量。2003年全球COPD控制策略首次將肺康復(fù)治療作為防治COPD的重要措施。且有研究發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量可作為一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)或輔助性指標(biāo)用于評(píng)價(jià)對(duì) COPD病人肺康復(fù)的干預(yù)療效[1]。集束性干預(yù)策略是指將基于最佳循證指南構(gòu)建的一組干預(yù)措施(一般為3個(gè)～6個(gè))集中在一起實(shí)施[2]。本研究旨在探討集束化肺康復(fù)策略對(duì)穩(wěn)定期COPD病人生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月—2013年12月在江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科出院的COPD穩(wěn)定期病人29例，所有病人的檢查結(jié)果均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)《慢性阻塞性疾病診治指南》制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除有嚴(yán)重心臟疾病、精神障礙、認(rèn)知損害的病人。29例病人中，男25例，女4例；年齡52歲～79歲(66.34歲±7.54歲)；肺功能Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)病人12例。所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 集束化肺康復(fù)干預(yù)策略

1.2.1.1 基線調(diào)查 病人在入組當(dāng)天利用圣喬治呼吸問(wèn)卷進(jìn)行生活質(zhì)量基線評(píng)估，并進(jìn)行6 min步行距離(6-MWD)評(píng)估。

1.2.1.2 健康教育 每月上旬開(kāi)展一次病人教育會(huì)議，介紹COPD相關(guān)知識(shí)，講述戒煙、氧療、預(yù)防上呼吸道感染的重要性，講解急性加重期癥狀的識(shí)別和處理方法，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人均按醫(yī)囑使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，由護(hù)士指導(dǎo)病人藥物的正確使用方法等。

1.2.1.3 呼吸肌功能訓(xùn)練 訓(xùn)練方法包括縮唇呼吸、腹式呼吸、腹肌抗阻訓(xùn)練(囑病人取仰臥位，腹部放置沙袋進(jìn)行挺腹練習(xí)，沙袋的重量從1 kg到4 kg逐漸加重)。縮唇呼吸和腹式呼吸熟練后融入日常生活和運(yùn)動(dòng)鍛煉中去，使之成為自然的呼吸方式。

1.2.1.4 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 由醫(yī)師根據(jù)病人肺功能情況和運(yùn)動(dòng)能力制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，如步行、慢跑、騎車(chē)，每周3次或4次，每次30 min～60 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)男性病人心率達(dá)到(220-0.7×年齡)的60%～80%，女性病人心率達(dá)到(220-0.8×年齡)的60%～80%；運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴手表式心率監(jiān)護(hù)儀，既可計(jì)步又可以設(shè)置心率變化的允許范圍，可提示病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否合適。對(duì)于肺功能較差、不能耐受連續(xù)運(yùn)動(dòng)的病人，鼓勵(lì)其采用間隙運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式完成每日運(yùn)動(dòng)量。并鼓勵(lì)居住在相鄰和相近區(qū)域的病人結(jié)伴運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)病人家屬陪伴病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.1.5 營(yíng)養(yǎng)支持 選擇食物的標(biāo)準(zhǔn)是自然和新鮮，多吃新鮮蔬菜和水果，有條件者每日飲用500 mL～600 mL果蔬汁，保證足量的維生素和礦物質(zhì)的攝入，進(jìn)食適量的魚(yú)、肉、蛋及豆制品，指導(dǎo)病人在日常飲食中提高益生元的含量，如抗性定粉、低聚糖。

1.2.1.6 心理行為 干預(yù)心理咨詢(xún)師對(duì)圣喬治問(wèn)卷評(píng)分有焦慮、痛苦、失望的病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，利用尊重、熱情、真誠(chéng)、共情、積極關(guān)注等咨詢(xún)技能傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，支持、理解病人的感受，利用埃利斯的合理情緒療法幫助病人改變歪曲、錯(cuò)誤、消極的認(rèn)知，重新構(gòu)建合理的認(rèn)知并增強(qiáng)新的信念，對(duì)病人積極的行為及時(shí)予以肯定和表?yè)P(yáng)，利用家庭和同伴教育等支持系統(tǒng)來(lái)減輕心理壓力。

1.2.2 家庭訪視和電話隨訪

1.2.2.1 家庭訪視 每月中旬對(duì)入組病人進(jìn)行家庭訪視，實(shí)地查看飲食的具體構(gòu)成，吸氧的流量是否正確，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練演示，查看病人腹肌抗阻訓(xùn)練是否完成，詢(xún)問(wèn)病人每天的運(yùn)動(dòng)量，能否使用手表式心率監(jiān)護(hù)儀，查看能否正確服用藥物，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人家屬在病人運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行陪伴。

1.2.2.2 電話隨訪 每月下旬對(duì)所有病人進(jìn)行一次電話回訪，回訪內(nèi)容和家庭回訪內(nèi)容相同。

1.3 效果評(píng)價(jià) 干預(yù)6個(gè)月后用圣喬治呼吸問(wèn)卷對(duì)病人再次進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，并測(cè)定病人6-MWD。圣喬治呼吸問(wèn)卷是由英國(guó)圣喬治大學(xué)醫(yī)學(xué)院的4位學(xué)者于1991年設(shè)計(jì)，共50道題，可分為呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作)、活動(dòng)度(爬坡、穿衣、家務(wù))、疾病影響(失望、焦慮、不安全感、痛苦)3個(gè)能區(qū)，病人在肺功能檢測(cè)的當(dāng)天必須獨(dú)立完成調(diào)查表，研究組成員不可以進(jìn)行暗示性的提醒，分值范圍0分～100分，分值越高表示病人的健康狀況越差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料干預(yù)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)

表1 干預(yù)前后病人圣喬治呼吸問(wèn)卷得分情況比較 分

表2 干預(yù)前后病人6-MWD比較 m

3 討論

COPD被醫(yī)學(xué)界判定為是一種由多因素構(gòu)成的疾病[5]，包括肺臟內(nèi)外功能以及結(jié)構(gòu)的改變，主要癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難、疲勞，這些癥狀導(dǎo)致病人活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。在COPD發(fā)病期間起核心作用的為炎癥，對(duì)COPD有較明顯抗炎作用的藥物為沙美特羅替卡松粉吸入劑。氧療能增加組織供氧能力，提高肺泡內(nèi)氧分壓，緩解呼吸困難癥狀。此外，有研究表明：戒煙是最有效、成本效益最佳的降低COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并延緩其病情進(jìn)展的干預(yù)措施[6]。健康宣教的目的是使病人充分認(rèn)識(shí)疾病，從而更好地配合肺康復(fù)訓(xùn)練，提高依從性，最終改變健康結(jié)局。陸慰萱等[7]研究表明肺康復(fù)治療后COPD病人生活質(zhì)量有所提高，肺功能也有所改善；金先橋等[8]研究顯示呼吸康復(fù)對(duì)緩解期COPD病人生存質(zhì)量的改善有明顯的作用。本研究通過(guò)每月一次的病人教育會(huì)議、家庭訪視和電話隨訪，有19例有吸氧指征的病人吸氧依從性提高，有9例病人徹底戒煙，12例Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人規(guī)范使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，所有病人均能按營(yíng)養(yǎng)師的要求進(jìn)行飲食調(diào)整，使病人在最佳的身體狀態(tài)下進(jìn)行呼吸肌力量訓(xùn)練和下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

通過(guò)進(jìn)行呼吸肌力量訓(xùn)練指導(dǎo)，病人建立了有效的呼吸形態(tài)，從而改善了胸廓和肺組織的順應(yīng)性，有利于支氣管炎癥的吸收及肺組織的修復(fù)。在集束化肺康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，大多數(shù)病人養(yǎng)成了縮唇呼吸、腹式呼吸的習(xí)慣，并能融入日常生活和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，每日能堅(jiān)持進(jìn)行腹肌抗阻訓(xùn)練。王欽[9]從臨床實(shí)踐中觀察到：采用腹部加壓進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練對(duì)病人呼吸功能有很大改善，還有利于改善機(jī)體肺功能，從而改善病人的生活質(zhì)量；康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以通過(guò)加強(qiáng)肌肉的有氧代謝能力，提高COPD病人的肌肉橫截面面積，增加肌力，進(jìn)而改善COPD病人的生存質(zhì)量[10-11]。在本研究中，下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要采用了快速步行、騎車(chē)等下肢有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并鼓勵(lì)相鄰社區(qū)的病人結(jié)伴進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)家屬陪伴，對(duì)肺功能和運(yùn)動(dòng)能力較差的病人，每日通過(guò)間隙運(yùn)動(dòng)來(lái)完成運(yùn)動(dòng)量。本次研究中，29例病人6-MWD 平均增加了60 m(運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后6-MWD較訓(xùn)練前增加≥54 m， 即可認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是有效的[12])。本研究還發(fā)現(xiàn)病人的6-MWD 越高，圣喬治呼吸問(wèn)卷中活動(dòng)能力越強(qiáng)，證實(shí)了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善COPD病人的活動(dòng)能力。

由于COPD病人對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸、進(jìn)展等認(rèn)識(shí)的局限性，導(dǎo)致失望、焦慮、緊張、偏執(zhí)等負(fù)面情緒產(chǎn)生。心理咨詢(xún)師利用美國(guó)著名心理學(xué)家埃利斯的合理情緒療法中的ABC理論對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在ABC理論中，A代表誘發(fā)事件，B代表個(gè)體對(duì)這一事件的看法，C代表繼這一事件后個(gè)體的情緒反應(yīng)和行為反應(yīng)。大多數(shù)COPD病人認(rèn)為自己的種種不適都是疾病本身導(dǎo)致的，但病人的很多情緒和行為反應(yīng)是因?yàn)樽约簩?duì)COPD疾病本身的錯(cuò)誤認(rèn)知造成的。通過(guò)對(duì)病人的心理干預(yù)，使病人認(rèn)識(shí)到COPD是可防可控的疾病，可以通過(guò)訓(xùn)練的方式改善呼吸肌功能。本研究通過(guò)每月一次的家庭訪視和電話回訪對(duì)病人的肺康復(fù)訓(xùn)練完成情況及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和督促，堅(jiān)定了病人鍛煉的信心，鼓勵(lì)家屬在病人運(yùn)動(dòng)時(shí)陪伴，大多數(shù)病人在疾病穩(wěn)定期能回歸社會(huì)。

[1] 徐鷗,郝青林,李銳潔,等.圣喬治呼吸問(wèn)卷對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量差異的調(diào)查[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,6(3):71-75.

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(本文編輯崔曉芳)

Influence of cluster of pulmonary rehabilitation intervention on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Pan Jianfen,Hua Zhuojun,Lu Xiujuan,etal

(Liyang People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 213300 China)

江蘇省常州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：CY20130028。

潘建芬，副主任護(hù)師，本科，單位：213300，江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院；華卓君、陸秀娟、高泉單位：213300，江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.018

1009-6493(2017)05-0577-03

2016-03-29；

2017-01-04)

引用信息 潘建芬，華卓君，陸秀娟，等.集束化肺康復(fù)干預(yù)策略對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(5)：577-579.