吳大明

(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局信息研究院,北京市朝陽區(qū),100029)

美國UBB煤礦事故內(nèi)部審核分析與借鑒

吳大明

(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局信息研究院,北京市朝陽區(qū),100029)

介紹美國UBB煤礦事故發(fā)生后美國礦山安全健康監(jiān)察局(MSHA)針對礦山安全健康監(jiān)察執(zhí)法情況的內(nèi)部審核,分析MSHA監(jiān)察體制存在的不足和影響監(jiān)察效率的深層問題,提出進(jìn)一步完善我國事故調(diào)查體制和強(qiáng)化安全監(jiān)管的建議措施。

UBB煤礦事故 礦山安全 監(jiān)察 內(nèi)部審核

1 概況

2010年4月5日,美國梅西能源公司UBB煤礦發(fā)生重大瓦斯煤塵爆炸事故,造成29人死亡。2010年4月12日,美國礦山安全健康監(jiān)察局(MSHA)組織開展事故調(diào)查工作,調(diào)查組由勞工部代表、MSHA專家、工會代表與梅西能源公司相關(guān)人員等組成。在長達(dá)一年半的時間里,調(diào)查組以現(xiàn)場調(diào)查、樣品檢測分析、儀器試驗(yàn)、詢問相關(guān)當(dāng)事人和分析收集文件資料等方式,對事故原因進(jìn)行了深入分析,最終提交了事故調(diào)查報(bào)告。

UBB煤礦事故發(fā)生的主要原因是采煤機(jī)切割摩擦產(chǎn)生高溫火花引燃集聚的瓦斯發(fā)生爆炸,并進(jìn)一步引發(fā)巷道中的煤塵爆炸。間接原因是UBB煤礦管理混亂、不及時整改隱患和未落實(shí)相關(guān)安全保障措施。

2 內(nèi)部審核調(diào)查

根據(jù)MSHA《行政政策與程序手冊》規(guī)定,凡是發(fā)生3人以上死亡的事故,MSHA均要開展內(nèi)部審核調(diào)查,即通過事故查找現(xiàn)行的法律法規(guī)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)察執(zhí)法等存在的不足,并對MSHA的相關(guān)行為進(jìn)行評估,提出完善的整改對策與建議。內(nèi)部審核組由MSHA、信息資源司(PEIR)與政策評估辦公室(OPPE)組建,成員包括MSHA相關(guān)監(jiān)察員和專家(不包括UBB煤礦事故發(fā)生地的第四地區(qū)監(jiān)察處成員),對UBB煤礦事故發(fā)生前18個月內(nèi)的MSHA和第四地區(qū)監(jiān)察處(機(jī)構(gòu)設(shè)置如圖1所示)相關(guān)文件資料及活動進(jìn)行調(diào)查。

PEIR組織的內(nèi)部審核進(jìn)一步肯定了事故調(diào)查報(bào)告對于梅西能源公司UBB煤礦事故責(zé)任的認(rèn)定,并指出第四地區(qū)監(jiān)察處人員在執(zhí)行礦山安全健康監(jiān)察局法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)法程序等方面存在缺陷。

圖1 第四地區(qū)監(jiān)察處機(jī)構(gòu)設(shè)置

3 監(jiān)察問題分析

UBB煤礦事故是負(fù)有安全生產(chǎn)主體責(zé)任的梅西能源公司在日常安全生產(chǎn)管理方面違法違規(guī)操作造成的嚴(yán)重后果,但MSHA的法律法規(guī)和第四地區(qū)監(jiān)察處執(zhí)法等存在的問題也使UBB煤礦失去了一道防范事故發(fā)生的重要屏障。例如,由于《礦山企業(yè)職業(yè)安全健康多次違規(guī)處罰規(guī)定(1990)》的不完善,MSHA的計(jì)算機(jī)審核篩查未能發(fā)現(xiàn)UBB煤礦滿足處罰條件的違規(guī)行為,造成MSHA不能及時對UBB煤礦的違規(guī)行為按照《礦山安全健康法(1977)》中104(e)款的規(guī)定(該款規(guī)定的主要內(nèi)容是當(dāng)某一煤礦多次違反安全健康標(biāo)準(zhǔn)時,極可能導(dǎo)致一場災(zāi)害的發(fā)生,監(jiān)察員應(yīng)簽發(fā)傳票,要求經(jīng)營者撤離風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的所有人員)做出停產(chǎn)整頓處罰。

通過對第四地區(qū)監(jiān)察處的技術(shù)部、監(jiān)察部、特別調(diào)查部等主要部門的文件資料分析,發(fā)現(xiàn)存在的主要問題包括:

(1)監(jiān)察執(zhí)法覆蓋不全。事故發(fā)生前的18個月內(nèi),第四地區(qū)監(jiān)察處監(jiān)察部對UBB煤礦開展了6次的常規(guī)監(jiān)察,但監(jiān)察范圍沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋,存在監(jiān)察的遺漏點(diǎn),例如未對礦難發(fā)生的主要區(qū)域TG 22采區(qū)進(jìn)行監(jiān)察。

(2)現(xiàn)場執(zhí)法判定不準(zhǔn)。盡管第四地區(qū)監(jiān)察處多次對UBB煤礦開展執(zhí)法行動并開出罰單,僅2009年內(nèi)對該礦關(guān)于違反《礦山安全健康法(1977)》中104(d)款(主要內(nèi)容為違反職業(yè)安全健康法案規(guī)定簽發(fā)的撤離現(xiàn)場通知)的傳票數(shù)量就達(dá)到56次,并對事故發(fā)生前18個月內(nèi)的684次違規(guī)行為開出了130萬美元的民事罰款單,但是監(jiān)察員在法規(guī)執(zhí)行的判斷上仍存在一定的失誤,并且也沒有對這些失誤采取補(bǔ)救措施,例如UBB煤礦有8次違規(guī)應(yīng)判為故意嚴(yán)重違法,但監(jiān)察員沒有準(zhǔn)確判定,并且事后也沒有提交到上級部門進(jìn)行評估。

(3)技術(shù)部門判斷失誤。第四地區(qū)監(jiān)察處技術(shù)部在一些需要技術(shù)支持的程序和工作計(jì)劃的審批上存在一定的不足,加上缺少經(jīng)驗(yàn)豐富的專家支持,第四地區(qū)監(jiān)察處技術(shù)部是無法對類似UBB煤礦這樣地質(zhì)條件復(fù)雜的煤礦完成相關(guān)技術(shù)審核的,特別是頂板支護(hù)、通風(fēng)以及煤塵防控等相關(guān)文件的審核,例如第四地區(qū)監(jiān)察員沒有發(fā)現(xiàn)UBB煤礦提交的清除集聚松散煤體和煤塵計(jì)劃的缺陷,同時也沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)區(qū)域煤塵存在的問題,最終沒有因此給出相應(yīng)的執(zhí)法傳票。

(4)煤礦檢查記錄審核疏忽。第四地區(qū)監(jiān)察處沒有有效地審核UBB煤礦的安全檢查記錄。在事故發(fā)生前的4個月內(nèi),UBB煤礦的安全檢查記錄有上百條的隱患沒有得到整改,監(jiān)察員本可以通過審核安全檢查記錄來判斷該煤礦的安全隱患等級,進(jìn)而加大監(jiān)察力度、預(yù)防事故發(fā)生。

4 深層原因分析

在查找存在問題的基礎(chǔ)上,結(jié)合MSHA和第四地區(qū)監(jiān)察處的相關(guān)資料數(shù)據(jù),以邏輯分析法對造成的現(xiàn)狀進(jìn)行深入分析,找到造成MSHA和第四地區(qū)監(jiān)察處在UBB煤礦監(jiān)察不足的深層原因,主要包括:

(1)MSHA管理機(jī)制存在缺陷。首先,頻繁的人事調(diào)動影響了文件批復(fù)的持續(xù)執(zhí)行力,例如MSHA在2004年就在UBB煤礦的長壁采區(qū)調(diào)查報(bào)告中提出針對瓦斯治理的技術(shù)建議,但是由于第四地區(qū)監(jiān)察處長的人事變動,第四地區(qū)監(jiān)察處沒有及時要求UBB煤礦管理者按該建議做出整改執(zhí)行計(jì)劃。其次,MSHA對監(jiān)察員的監(jiān)察執(zhí)法記錄審核不夠細(xì)致,特別是第四地區(qū)監(jiān)察處沒有持續(xù)使用MSHA的監(jiān)察程序去發(fā)現(xiàn)監(jiān)察記錄的缺陷和存在的問題,沒有發(fā)現(xiàn)UBB煤礦監(jiān)察的盲區(qū)。

(2)礦山安全健康監(jiān)察執(zhí)法力量不足。2006年西弗吉尼亞州阿普舒郡薩戈煤礦瓦斯爆炸事故發(fā)生之前,由于經(jīng)費(fèi)的減少,MSHA進(jìn)行了部分裁員,減少了一些地區(qū)監(jiān)察員的數(shù)量。2006年之后,由于經(jīng)費(fèi)的增加,監(jiān)察力量得到一定的充實(shí),第四地區(qū)監(jiān)察處的監(jiān)察員數(shù)量也隨之增加,但是直到UBB煤礦發(fā)生時,第四地區(qū)監(jiān)察處的監(jiān)察員數(shù)量仍為達(dá)到先前的水平。由于人手短缺,第四地區(qū)監(jiān)察處技術(shù)部的技術(shù)人員和特別調(diào)查部的人員經(jīng)常被抽調(diào)參與常規(guī)監(jiān)察活動,因此無法完成其本職工作,而這又導(dǎo)致了監(jiān)察執(zhí)法沒有技術(shù)部門提供分析支持的混亂局面,嚴(yán)重影響了監(jiān)察工作的有效開展。

(3)監(jiān)察員經(jīng)驗(yàn)水平不足。2006年之前的裁員導(dǎo)致一批富有多年監(jiān)察經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)察員離開了MSHA和各地區(qū)監(jiān)察處。2006年之后雖然增加了監(jiān)察員的數(shù)量,但是完全完成培訓(xùn)一名監(jiān)察員需要兩年脫產(chǎn)學(xué)習(xí)和多次在職培訓(xùn)教育,因此,實(shí)際情況是一些監(jiān)察員甚至沒有完成脫產(chǎn)培訓(xùn),一邊培訓(xùn)一邊參加監(jiān)察活動。由于監(jiān)察任務(wù)重,大多數(shù)第四地區(qū)在職監(jiān)察員也沒有接受每年一次、為期兩周的在職培訓(xùn)教育。另外,有的第四地區(qū)監(jiān)察處監(jiān)察員的工作經(jīng)驗(yàn)僅為13個月,大打折扣的培訓(xùn)教育與工作經(jīng)驗(yàn)的缺乏影響了監(jiān)察員的監(jiān)察執(zhí)法水平。

(4)監(jiān)察工作智能化落實(shí)不到位。MSHA的指令系統(tǒng)有助于監(jiān)察員獲取MSHA的指令和信息,并將繁雜的指令通過系統(tǒng)化梳理提高監(jiān)察員的執(zhí)法效率。然而,MSHA沒有持續(xù)使用該系統(tǒng),導(dǎo)致指令和信息下達(dá)混亂,有時候監(jiān)察員會發(fā)現(xiàn)自己接到的若干指令均針對同一件事情。另外,由于不依靠指令系統(tǒng),一些MSHA的政策和指令僅能下發(fā)到地區(qū)監(jiān)察處長那里,不能進(jìn)一步在基層監(jiān)察員和技術(shù)專家那里得到落實(shí)。

5 結(jié)論與借鑒

透過UBB煤礦事故發(fā)生后MSHA的內(nèi)部審核機(jī)制及發(fā)現(xiàn)的問題,可以看到美國政府在礦難事故發(fā)生后除了加強(qiáng)事故調(diào)查外,更加注重對今后事故的預(yù)防,特別是通過對現(xiàn)有的政府監(jiān)察體制及公務(wù)人員職能表現(xiàn)的審核評估,查找問題并改進(jìn),進(jìn)一步提高監(jiān)察效率與水平。

5.1 內(nèi)部審核機(jī)制的借鑒

UBB煤礦事故內(nèi)部審核是MSHA在礦難事故發(fā)生后針對自身法律法規(guī)和體制機(jī)制暴露問題的內(nèi)部審核,一方面是對于礦難發(fā)生后相關(guān)責(zé)任查處的進(jìn)一步證實(shí)和明確,另一方面是對現(xiàn)有的監(jiān)察體制機(jī)制存在問題的一次深入剖析,以事故為契機(jī),進(jìn)一步提升礦山安全健康監(jiān)察體系建設(shè)水平。建議我國安全生產(chǎn)監(jiān)管部門逐步建立該類內(nèi)部審核機(jī)制,進(jìn)一步提升我國安全生產(chǎn)監(jiān)管水平。

5.2 事故調(diào)查處理的借鑒

當(dāng)前,我國生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理對于安監(jiān)人員的責(zé)任判定方面仍存在一定的局限性,而通過審核安監(jiān)人員的執(zhí)法記錄、履職經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)教育等相關(guān)內(nèi)容可為責(zé)任判定提供科學(xué)的量化參考,在進(jìn)一步掌握安監(jiān)人員工作履職情況的同時,也為保障安監(jiān)人員合法權(quán)益提供了可靠的數(shù)據(jù)與資料。

5.3 安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)的借鑒

安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察體制建設(shè)及人才隊(duì)伍的變化會在一段時間內(nèi)對現(xiàn)有的監(jiān)管監(jiān)察力量帶來一定影響,如短期人員力量不足、新人員的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰τ邢薜?進(jìn)而降低安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察的效率。因此,建議我國安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察部門在體制改革和人才結(jié)構(gòu)調(diào)整上兼顧政策的平穩(wěn)延續(xù)與人才經(jīng)驗(yàn)的傳承持續(xù)。

5.4 安全監(jiān)管智能化的借鑒

雖然事故暴露出MSHA的指令系統(tǒng)存在一定的缺陷,但隨著法律法規(guī)的完善和安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法要求的不斷提高,大量的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作需要智能化的輔助才能高效的完成,因此,建議安全監(jiān)管部門持續(xù)開發(fā)和使用相關(guān)智能化系統(tǒng),服務(wù)安全生產(chǎn)工作。

[1] 王顯政．美國煤炭安全監(jiān)察體系[M]．北京:煤炭工業(yè)出版社,2001

[2] 董維武．近年來美國加強(qiáng)礦山安全監(jiān)管監(jiān)察措施綜述[J].中國煤炭,2009(1)

[3] 梁輝．美國礦山安全衛(wèi)生監(jiān)察制度淺析[J].學(xué)理論,2010(30)

[4] 司坡森．《煤礦安全監(jiān)察條例》亟待修訂[J].中國煤炭,2011(1)

[5] 王開祥．實(shí)施“3513”工程提升隊(duì)伍素質(zhì)[J].中國煤炭,2010(9)

Analysis and uses on internal review of UBB Coal Mine accident in the United States

Wu Daming
(China Coal Information Institute,National Institute for Occupational Safety,Chaoyang,Beijing 100029,China)

The author introduced internal review on administrative law enforcement of coal mine safety and health supervision in UBB Coal Mine accident which gave by US Mine Safety and Health Administration(MSHA).The insufficient of the supervision system of MSHA and deeply problems that affecting supervise efficient were analyzed,in order to provide suggestions and measures for accidents investigation system and work safety supervision in China.

UBB Coal Mine accident,mine safety,supervision,internal review

TD776

A

吳大明(1982－),男,遼寧蓋州人,碩士研究生畢業(yè),高級工程師,注冊安全工程師,國家二級安全評價(jià)師,主要從事國內(nèi)外安全生產(chǎn)與職業(yè)健康理論政策研究。

(責(zé)任編輯 張 夢)

吳大明.美國UBB煤礦事故內(nèi)部審核分析與借鑒[J].中國煤炭,2017,43(1):119－121. Wu Daming.Analysis and uses on internal review of UBB Coal Mine accident in the United States[J].China Coal, 2017,43(1):119－121.