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        認(rèn)知行為療法、氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療青少年強迫癥效果觀察

        2017-02-16 09:03:20高曉峰何鮮艷蘭智勇張治華胡偉明鄭利鋒王國民
        關(guān)鍵詞:伏沙強迫性強迫癥

        高曉峰 何鮮艷 蘭智勇 張治華 胡偉明 鄭利鋒 張 馳 王國民

        認(rèn)知行為療法、氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療青少年強迫癥效果觀察

        高曉峰 何鮮艷 蘭智勇 張治華 胡偉明 鄭利鋒 張 馳 王國民

        青少年;強迫癥;認(rèn)知行為療法;氟伏沙明;氯米帕明

        強迫癥(obsessive compulsive disorder,OCD)是精神科和心理科常見的一種神經(jīng)癥性障礙,以無法控制的強迫觀念和強迫行為為特征。Heyman等流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),超過50%的成人強迫癥起病于18歲以前,群體患病率約1%~4%[1]。臨床實踐表明,認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)、選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑等方案治療強迫癥均有一定的效果,但對青少年強迫癥患者而言,CBT的初期脫失率和治療阻抗產(chǎn)生數(shù)量均較高[2],直接影響療效;單一用藥的治療效果并非特別明顯,聯(lián)合用藥有望進一步提高療效。美國《兒童青少年強迫癥治療指導(dǎo)指南》[3]推薦CBT與藥物聯(lián)合使用作為治療青少年強迫癥的首先方案?;诖耍疚奶接懥薈BT及藥物聯(lián)合使用治療青少年強迫癥的臨床療效,旨在為其臨床治療提供參考,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 2014年1月—2015年7月在本科室門診選取符合條件的青少年強迫癥患者135例,以隨機數(shù)字表法分為認(rèn)知行為療法(CBT)組、藥物組、聯(lián)合組三組。認(rèn)知行為療法組45例,男24例,女21例;年齡11~18歲,平均(15.3±1.8)歲;病程3~10個月,平均(5.4±1.3)個月;藥物組45例,男23例,女22例;年齡10~18歲,平均(16.0±1.5)歲;病程3.2~11個月,平均(5.5±1.1)個月;聯(lián)合組45例,男22例,女23例;年齡10~17歲,平均(15.5±1.9)歲;病程2.8~10.5個月,平均(5.5±1.2)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者(或其監(jiān)護人)均同意參加本研究,并簽署知情同意書。三組患者性別、年齡、病程、入組時Y-BOCS評分(見結(jié)果部分)等一般情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)》[4]關(guān)于強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)Yale-Brown強迫量表(Y-BOCS)評分≥16分;(3)年齡10~18歲;(4)患者依從性較好,配合各項治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性強迫障礙、強迫性人格、藥物濫用所致的強迫障礙,精神分裂癥及物質(zhì)依賴,器質(zhì)性精神障礙,以及其他精神障礙;(2)合并有嚴(yán)重的軀體疾?。唬?)同期進行其他臨床試驗者。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)未遵醫(yī)囑治療;(2)中途退出研究或失訪者;(3)研究期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

        2 治療方法

        2.1 認(rèn)知行為療法(CBT)組 予認(rèn)知行為療法,并配合放松訓(xùn)練。治療師與患者進行一對一交流,初始治療階段每周2次,至3周后每周1次,每次不少于1h,共治療8周。CBT措施包括:(1)改變不合理信念的訓(xùn)練:耐心傾聽患者傾述,取得患者信任,著重了解其自動思維,潛在的功能失調(diào)性假設(shè)和復(fù)雜的負性思維模式,但是可不急于否定患者的信念??杉俣ɑ颊哂^點正確,幫助患者進行針對性驗證,進而讓患者意識到其信念的不合理存在。(2)合理情緒療法:根據(jù)ABC理論,探討與患者有關(guān)的生活事件、認(rèn)知方法和情緒之間的相對關(guān)系,尋找不合理信念發(fā)生的原因,以現(xiàn)實的較強適應(yīng)能力的認(rèn)知方式取代不合理的認(rèn)知、情緒,建立正確的認(rèn)知、信念,進而重塑患者的自信心。(3)認(rèn)知行為訓(xùn)練:主要采用暴露和反應(yīng)阻止的方法,每次治療時囑患者實地接觸或想象能導(dǎo)致其不舒服的情景和事物(于中等程度開始),1~2h為宜,禁止患者采取儀式性動作,使其逐步適應(yīng)。在暴露過程中,告知患者可采用其認(rèn)為有效的方法以減輕緊張和焦慮,使患者完成暴露治療而不回避。(4)思維日記:患者每天記錄引發(fā)焦慮緊張的活動、想法和儀式性動作,自評主觀不適分?jǐn)?shù)(SUDS),體會每次治療前后的細微變化。(5)健康教育:對患者監(jiān)護人進行必要的健康教育,為患者治療爭取更強的家庭社會支持力度。

        2.2 藥物組 予氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療,初始劑量均為25mg/d,兩次分服。若無嚴(yán)重不良反應(yīng),根據(jù)患者病情和耐受量酌情增加氟伏沙明服用劑量至100~300mg/d,增加氯米帕明劑量至150~250mg/d,兩次分服。對既往曾使用藥物治療者,治療前先通過1周的清洗時間,再予以氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療。治療期間,不再使用其他抗精神病藥物;若患者出現(xiàn)嚴(yán)重失眠癥狀,可使用小劑量苯二氮卓類藥物對癥處理。連續(xù)治療8周。

        2.3 聯(lián)合組 予CBT+氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療,CBT并配合放松訓(xùn)練同CBT組,氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療同藥物組。

        2.4 觀察指標(biāo) 于患者治療前、治療8周后,分別采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)[5]、臨床療效總評量表(CGI-SI)[6]、Y-BOCS[7]進行評分,其中Y-BOCS評分包括Y-BOCS總分、強迫性思維因子分、強迫性行為因子分。進行上述量表檢查時,均由經(jīng)過培訓(xùn)的非研究組人員介紹填表方法,并解釋量表中的問題,一般采用交談與觀察的方式,由受試者自行作答。記錄研究期間的脫落患者及出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件,入組時、治療8周后進行血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等檢查。

        2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間比較采用F檢驗,兩組間比較采用t檢驗,等級資料采用秩和檢驗,率的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        3 治療結(jié)果

        3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]以Y-BOCS評分為評定指標(biāo),采用尼莫地平法計算減分率,即Y-BOCS減分率=(入組時Y-BOCS評分-治療8周后Y-BOCS評分)/入組時Y-BOCS評分×100%。臨床治愈:Y-BOCS減分率≥75%;顯效:50%≤Y-BOCS減分率<75%;進步:25%≤Y-BOCS減分率<49%;無效:Y-BOCS減分率<25%。以臨床治愈+顯效計算總有效率。

        3.2 三組患者HAMA、CGI-SI及Y-BOCS評分比較 研究期間,三組均有失訪或中途退出研究者,CBT組、藥物組、聯(lián)合組完成全程治療者分別為41、44、43例,有效受試者組間一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療前各組患者HAMA、CGI-SI及Y-BOCS總分、強迫性思維因子分、強迫性行為因子分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.00~0.27,P>0.05);治療8周后,CBT組、藥物組、聯(lián)合組的HAMA、CGI-SI及Y-BOCS總分、強迫性思維因子分、強迫性行為因子分均不同程度降低(t=3.89~6.77,P<0.05或P<0.01),藥物組、聯(lián)合組HAMA、CGI-SI及Y-BOCS總分、強迫性思維因子分、強迫性行為因子分均低于CBT組(t=3.70~6.21,P<0.05或P<0.01),聯(lián)合組HAMA、CGI-SI及Y-BOCS總分、強迫性思維因子分、強迫性行為因子分均低于藥物組(t=3.37~4.85,P<0.05),見表1。

        3.3 三組患者臨床療效比較 經(jīng)過8周治療,CBT組、藥物組、聯(lián)合組臨床總有效率分別為46.34%、52.27%、74.42%,聯(lián)合組總有效率均高于認(rèn)知行為療法組、藥物組(P<0.05),CBT組、藥物組間總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        3.4 初期脫失率和不良反應(yīng) 治療期間,CBT組、藥物組、聯(lián)合組分別脫落患者4例、1例、2例,初期脫失率8.89%、2.22%、4.44%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療期間,CBT組出現(xiàn)睡眠障礙3例,心動過速1例;藥物組出現(xiàn)睡眠障礙2例,震顫2例,排尿障礙1例;聯(lián)合組出現(xiàn)睡眠障礙、震顫、排尿障礙、頭暈各1例。治療8周后復(fù)查實驗室指標(biāo),各組血、尿常規(guī),肝、腎功能指標(biāo)未見異常。CBT組、藥物組、聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.76%、11.36%、9.30%,各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        表1 三組患者治療前后HAMA、CGI-SI及Y-BOCS評分比較(分,±s)

        表1 三組患者治療前后HAMA、CGI-SI及Y-BOCS評分比較(分,±s)

        注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與CBT組比較,△P<0.05,△△P<0.01;與藥物組比較,#P<0.05;CBT:認(rèn)知行為療法;HAMA:漢密爾頓焦慮量表;CGI-SI:臨床療效總評量表;Y-BOCS:Yale-Brown強迫量表

        組別CBT組例數(shù)41 Y-BOCS藥物組44聯(lián)合組43治療前治療8周治療前治療8周治療前治療8周HAMA 21.95±4.10 15.32±3.17* 21.76±4.07 13.23±2.59*△22.01±3.95 10.50±2.06**△△#CGI-SI 6.12±2.04 4.23±1.67* 5.99±2.11 3.80±1.23*△6.05±1.95 2.11±0.80**△△#總分25.32±5.70 21.00±5.12* 24.97±5.58 17.20±5.02*△25.11±5.57 14.55±4.51*△△#強迫性思維因子分13.25±2.95 11.30±2.83* 13.60±3.05 10.20±2.77*△13.37±3.10 8.15±2.62**△△#強迫性行為因子分12.50±3.07 10.37±2.92* 12.17±2.96 8.15±2.86*△12.36±3.01 7.03±2.90**△△#

        表2 三組患者治療8周后臨床療效比較(例)

        4 討論

        強迫癥多發(fā)病于青春期,是臨床治療比較棘手、預(yù)后較差,且易復(fù)發(fā)的一類精神疾病,截至目前尚未完全闡明其病因及發(fā)病機制。病理生理學(xué)研究[5]表明,強迫癥患者血液及腦脊液中5-羥色胺(5-HT)濃度顯著低于正常水平,深入的研究[6]顯示強迫癥患者的強迫癥狀與其腦脊液中的5-HT含量有關(guān)。本研究中藥物組、聯(lián)合組所選用的氯米帕明和氟伏沙明均是臨床常用的一線藥物,其中氯米帕明為三環(huán)類抗抑郁藥,主要作用在于阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素(NE)和5-HT的再攝取,對5-HT的再攝取的阻斷作用更強,從而發(fā)揮抗抑郁及抗焦慮作用,同時亦有較好的鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用[7]。氟伏沙明為世界上第一個選擇性5-HT再吸收抑制劑(SSRI)型的抗抑郁藥,通過降低位于5-HT神經(jīng)元終端前膜上的5-HT自身受體敏感性以抑制神經(jīng)元再攝取5-HT[8],進而提高突觸間隙5-HT含量。與其他藥物相比,氟伏沙明既無興奮、鎮(zhèn)靜作用,又無抗膽堿、抗組胺作用,患者用藥后對心血管等影響較少。氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療能夠發(fā)揮藥物的協(xié)同作用,且有助于降低藥物的副作用。

        強迫癥的發(fā)病機制是多方面的,不僅涉及生物學(xué)因素,與心理學(xué)因素也密切相關(guān),因此采用多種方式聯(lián)合治療有望取得更佳的臨床效果。文獻[9]研究及臨床實踐均表明,強迫癥患者存在認(rèn)知功能缺陷;認(rèn)知行為理論[10]認(rèn)為,非適應(yīng)或非功能的心理和行為常因不正確或扭曲的認(rèn)知而產(chǎn)生,強迫癥以強迫觀念和強迫動作為主要特征,而認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為認(rèn)知改變行為,通過認(rèn)知行為治療以改變或修正曲解,糾正錯誤的認(rèn)知,從而改善其行為,發(fā)揮治療效果。Salkovskis等[11]報道了對強迫癥患者進行認(rèn)知行為治療的研究成果。本研究中所采用的CBT是基于March等制定的治療標(biāo)準(zhǔn),將青少年強迫癥置于一個神經(jīng)行為框架內(nèi),治療主要包括了心理教育、焦慮管理訓(xùn)練、認(rèn)知治療、暴露和反應(yīng)阻止、防止復(fù)發(fā)和獎勵等措施,其中暴露與反應(yīng)阻止是使患者對抗引發(fā)焦慮的情境或刺激,通過真實暴露或想象暴露的方式,同時抑制強迫行為,減少痛苦的一種治療方法。文獻[9-12]研究普遍認(rèn)為,暴露與反應(yīng)阻止是治療青少年強迫癥的有效成分。Emmelkamp[12]比較了理性情緒行為療法和暴露與反應(yīng)預(yù)防法,發(fā)現(xiàn)兩者對強迫癥患者均有較好的治療效果。

        本文結(jié)果顯示,治療8周后,CBT組、藥物組、聯(lián)合組HAMA、CGI-SI及Y-BOCS總分、強迫性思維因子分、強迫性行為因子分均不同程度的降低,提示各組方法均不同程度了緩解了患者的強迫癥癥狀;組間比較表明,聯(lián)合組評價指標(biāo)最優(yōu),藥物組次之,均優(yōu)于CBT組,提示CBT、氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療青少年強迫癥可能具有較好的效果,臨床療效比較也佐證了客觀指標(biāo)的結(jié)果,這與類似文獻[9,13]報道的結(jié)果基本一致。需要說明的是由于臨床療效的評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定并不一致,且缺乏統(tǒng)一認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn),文獻報道的數(shù)據(jù)水平差距較大。在初期脫失率方面,CBT組脫落患者較多,分析其原因可能與對其認(rèn)可度不夠、依從性不高等因素有關(guān),三組間脫失率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能與本文納入樣本量不大有關(guān)。在安全性方面,三組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且均維持于較低的水平,提示CBT、氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,具有較高的安全性。

        綜上所述,氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明通過協(xié)同生物效應(yīng)以緩解臨床癥狀,CBT通過修正曲解、錯誤的認(rèn)知而改善其心理與行為,且兩者可能相輔相成以提高療效,CBT、氟伏沙明聯(lián)合氯米帕明治療青少年強迫癥具有較好的臨床療效和較高的安全性,對青少年強迫癥的臨床治療具有一定的借鑒意義。

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        (收稿:2016-05-26 修回:2016-08-25)

        浙江省衢州市第三醫(yī)院精神科(衢州 324003)

        高曉峰,Tel:13567016765;E-mail:gaoxiaofeng1682@163.com

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