彭 辰 謝建平 馬建強(qiáng) 張錫萍

鏡像療法聯(lián)合多感覺(jué)刺激對(duì)偏癱患者早期上肢功能恢復(fù)的效果觀察

彭 辰 謝建平 馬建強(qiáng) 張錫萍

偏癱；上肢功能；鏡像療法；多感覺(jué)刺激

腦卒中是一種因腦局部血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征[1]，卒中后上肢功能恢復(fù)一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題。研究[2]表明，55%～75%的偏癱患者存在上肢功能障礙，常規(guī)性的康復(fù)訓(xùn)練方式對(duì)腦卒中患者上肢功能障礙的治療效果并不理想。針對(duì)此問(wèn)題，例如鏡像療法(mirror therapy)、多感覺(jué)刺激和混合性療法開(kāi)始被運(yùn)用于上肢功能恢復(fù)治療。意大利帕爾馬大學(xué)的研究者在1996年首次在猴腦中發(fā)現(xiàn)了鏡像神經(jīng)元(mirror neurons，MNs)，此后的許多研究也證實(shí)人腦中同樣存在類(lèi)似的鏡像神經(jīng)元。鏡像神經(jīng)元是一類(lèi)非常特殊的神經(jīng)元，它不僅能在個(gè)體執(zhí)行特定動(dòng)作時(shí)產(chǎn)生興奮，還能在個(gè)體觀察其它同類(lèi)執(zhí)行相同或相似動(dòng)作時(shí)也產(chǎn)生興奮[3]。而多感覺(jué)刺激技術(shù)則強(qiáng)調(diào)在特定區(qū)域進(jìn)行多樣化刺激，從而加速誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或引起運(yùn)動(dòng)興奮，并通過(guò)反復(fù)的感覺(jué)刺激誘導(dǎo)出正確的運(yùn)動(dòng)模式[4]。筆者運(yùn)用鏡像療法聯(lián)合多感覺(jué)刺激治療偏癱患者，觀察早期上肢功能恢復(fù)效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月—2015年10月在我院接受康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者60例。隨機(jī)分為觀察組30例，男18例，女12例，平均年齡（51.05±12.84）歲，平均病程（35.68±17.21）天，其中腦出血20例，腦梗死10例；對(duì)照組30例，男13例，女17例，平均年齡（54.59±11.92）歲，平均病程（41.25±12.56）天，其中腦出血18例，腦梗死12例。兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合1995年第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查確診為腦出血或腦梗死,且為首次發(fā)??；（3）發(fā)病時(shí)間15～60天，生命體征穩(wěn)定1周以后，接受康復(fù)治療時(shí)間小于8周；（4）上肢功能Brunnstrom分期[6]3期及以上；（5）肌張力Ashworth分級(jí)[5]2級(jí)及以下。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有失語(yǔ)癥、失用癥、單側(cè)忽略；（2）認(rèn)知功能障礙：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[7]評(píng)分＜24分（中學(xué)以上水平），文盲＜17分；（3）伴有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)及肌肉病變或畸形；（4）矯正視力低于0.5。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括上下肢被動(dòng)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等。觀察組在此基礎(chǔ)上增加鏡像療法聯(lián)合多感覺(jué)刺激的混合訓(xùn)練手段。訓(xùn)練方法如下：選擇光線明亮的安靜環(huán)境，訓(xùn)練前糾正異常肌緊張，抑制異常姿勢(shì)?；颊咦谧鳂I(yè)治療桌前，在患者身體中線矢狀面上放置一面鏡子，位于雙上肢之間。健側(cè)上肢放置于鏡子的鏡面?zhèn)龋紓?cè)上肢放置于鏡子的背側(cè)面，確?；颊呖梢郧宄脑阽R子成像中看到自己健側(cè)的上肢和手。患者一邊遵照治療師的要求活動(dòng)健側(cè)，一邊觀察鏡子中的運(yùn)動(dòng)成像，同時(shí)患側(cè)進(jìn)行相一致的動(dòng)作，不能完成時(shí)由治療師輔助完成。具體動(dòng)作設(shè)計(jì)如下：（1）在患者手前方放置冰塊，囑患者用手去觸碰或抓握冰塊，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸；（2）面對(duì)墻面，囑患者雙上肢在前屈位對(duì)墻擠壓按摩球；（3）在鏡子兩邊各放置桌鈴一只，囑患者訓(xùn)練前雙手均放于桌下，聽(tīng)治療師口令，同時(shí)抬起雙上肢去按鈴；（4）手握撥浪鼓（桿子適當(dāng)加粗，以配合更好抓握），練習(xí)前臂旋前旋后；（5）手握柱狀的杯子，杯中注入冷水或熱水；（6）桌上放置鈴鐺，腕關(guān)節(jié)分別做屈伸、橈偏尺偏動(dòng)作時(shí)碰觸到鈴鐺；（7）從一個(gè)碗中抓握各種形狀的積木并轉(zhuǎn)移到另一個(gè)碗中；（8）用手指敲打鍵盤(pán)；（9）單手旋螺母訓(xùn)練。所有訓(xùn)練均要確?；颊吣軓溺R像中觀察到健側(cè)肢體完成整個(gè)動(dòng)作的全過(guò)程。

2.2 評(píng)定方法 選取獨(dú)立安靜的環(huán)境對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定時(shí)采用單盲法，即評(píng)定人員在不清楚患者的分組情況下進(jìn)行。

Fugl-Mayer量表（fugl-mayer assessment，F(xiàn)MA）[8]：專(zhuān)門(mén)用于腦卒中偏癱患者的評(píng)定，本研究?jī)H采用其中上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，共33項(xiàng)，總分為66分。各單項(xiàng)無(wú)動(dòng)作為0分，部分完成為1分，完成為2分。得分越高，功能越好。

簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)定（simple test for evaluatinghand function，STEF）[9]：共10項(xiàng)內(nèi)容，依次為：拿大球、拿中球、拿小球、拿大方塊、拿中方塊、拿小方塊、拿木圓片、拿人造革片、拿金屬片、拿金屬棒。從一指定位置拿起，放到另一指定位置，記錄從動(dòng)作開(kāi)始到結(jié)束的時(shí)間，以此評(píng)分。

Barthel指數(shù)（barthel index，BI）[10]：包括控制大便、控制小便、進(jìn)食、修飾、穿衣、如廁、洗澡、平地步行、轉(zhuǎn)移、上下樓梯共10項(xiàng)。根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個(gè)等級(jí)，總分為100分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間均值經(jīng)正態(tài)性分析（P＞0.05）和方差齊性分析（P＞0.05）后，適合采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后自身對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，α=0.05。

3 結(jié) 果

兩組患者FMA、STEF、BI評(píng)分在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FMA、STEF、BI評(píng)分均較治療前明顯改善（t=7.93、t=3.01、t=82.81；t=42.89、t=6.86、t=3.77；P＜0.05），治療組各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（t=2.76、t=35.06、t=3.28；P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者 FMA、STEF、BI評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者 FMA、STEF、BI評(píng)分比較（分，±s）

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；FMA：Fugl-Mayer量表；STEF：簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)定；BI：Barthel指數(shù)

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30 FMA STEF BI訓(xùn)練前23.80±14.33 26.46±19.14訓(xùn)練后53.01±14.21*△41.17±18.76*訓(xùn)練前35.77±1.96 36.26±2.03訓(xùn)練后78.54±2.04*△59.47±2.16*訓(xùn)練前25.63±19.87 24.79±18.26訓(xùn)練后57.93±16.43*△42.89±18.97*

4 討 論

研究[11]顯示，人腦中主要存在兩個(gè)鏡像網(wǎng)絡(luò)，分別稱(chēng)為頂額鏡像系統(tǒng)和邊緣鏡像系統(tǒng)，前者由Broca區(qū)、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)腹側(cè)、中央前回下部、額下回后部及頂下小葉嘴側(cè)等構(gòu)成，后者由腦島、杏仁核、前額葉皮質(zhì)等構(gòu)成。鏡像療法就是基于這種神經(jīng)結(jié)構(gòu)的一種康復(fù)手段，最早被Ramachandran等[12]用于治療截肢后的患肢疼痛，隨后逐漸被運(yùn)用于腦卒中肢體的康復(fù)訓(xùn)練。鏡像療法的成功運(yùn)用得益于鏡像神經(jīng)元的存在，其廣泛存在于多個(gè)腦區(qū)，是能直接在觀察者大腦中映射出別人的動(dòng)作、情感、意圖等的一類(lèi)具有特殊映射功能的神經(jīng)元，是人類(lèi)模仿、學(xué)習(xí)和思考的關(guān)鍵所在，在動(dòng)作模仿、動(dòng)作學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)想象和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用；最新的研究表明，鏡像神經(jīng)元也參與人類(lèi)動(dòng)作的理解、模仿、共情、社會(huì)認(rèn)知活動(dòng)等[13-14]。神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性也為鏡像療法提供了依據(jù)，這種可塑性不僅包含受損后神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)在的調(diào)整與代償，而且還包含通過(guò)外在的神經(jīng)生物學(xué)手段的干預(yù)，恢復(fù)或重建受損的神經(jīng)功能[15]。1997年Nirkko等[16]提出，人的大腦皮層可塑性可以通過(guò)鏡像運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行功能恢復(fù)。大量實(shí)驗(yàn)觀察到偏癱患者在鏡像治療中活動(dòng)正常肢體時(shí)，偏癱側(cè)的肢體也同樣運(yùn)動(dòng)起來(lái)，并激活了病變區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞，而大量的練習(xí)促使越來(lái)越多的正常神經(jīng)細(xì)胞之間產(chǎn)生聯(lián)系，于是正常的神經(jīng)元開(kāi)始承擔(dān)本應(yīng)由大腦部分受損區(qū)域完成的任務(wù)，對(duì)改善偏癱側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能起到了積極的作用。

從感覺(jué)刺激的層面分析，有學(xué)者提出，鏡像療法本就是在視覺(jué)刺激基礎(chǔ)上，應(yīng)用軀體感覺(jué)輸入來(lái)輔助運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[17]，在鏡像中視覺(jué)的錯(cuò)覺(jué)輸入可能會(huì)增加偏癱側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的活動(dòng)，從而提高大腦到肌肉的下行通路的活動(dòng)[18]。而多感覺(jué)刺激的治療效果是比較明確的，有相當(dāng)多的研究表明，在腦卒中患側(cè)給予重復(fù)性的感覺(jué)刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于腦卒中后受傷腦區(qū)的活化，從而產(chǎn)生大腦皮質(zhì)重組和神經(jīng)細(xì)胞的重塑，最終使患者的運(yùn)動(dòng)能力有所提高[19]。因此本研究中在鏡像治療的同時(shí)，再結(jié)合加入更多的感覺(jué)刺激（觸覺(jué)、溫度覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、本體覺(jué)等），進(jìn)一步增強(qiáng)感覺(jué)通路上的興奮性，以加強(qiáng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聯(lián)系，達(dá)到神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的重組。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的FMA、STEF、BI評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），而治療組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示鏡像治療結(jié)合多感覺(jué)刺激的訓(xùn)練可以改善偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。研究[20]證實(shí)，腦卒中患者鏡像神經(jīng)元的分布腦區(qū)興奮性的提高，來(lái)源于大腦頂葉和運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)接受康復(fù)治療的刺激，且運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)在腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中發(fā)揮了重要作用。由此可以看出鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活程度和人類(lèi)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的進(jìn)程密切相關(guān)，可以歸納出：鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)是運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的重要神經(jīng)機(jī)制[21]。本研究通過(guò)合理的康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)大腦傳入及傳出神經(jīng)的電興奮沖動(dòng)，同時(shí)激活大腦工作記憶中特定的運(yùn)動(dòng)行為皮質(zhì)區(qū)域；通過(guò)大量反復(fù)的鏡像想象訓(xùn)練來(lái)形成相應(yīng)的條件反射，加速正常運(yùn)動(dòng)反射弧形成，從而提高神經(jīng)機(jī)能及所支配肌肉功能；通過(guò)多感覺(jué)刺激的應(yīng)用更增強(qiáng)了感覺(jué)信息輸入，促進(jìn)潛伏通路和休眠神經(jīng)突觸活化及缺血半暗帶再灌注和腦血流的改善，同時(shí)激發(fā)腦側(cè)支循環(huán)的建立，在一定程度上降低神經(jīng)功能受損程度[22-23]。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)用鏡像治療和多感覺(jué)刺激的混合性療法對(duì)恢復(fù)早期腦卒中偏癱患者的上肢功能有積極的意義，本研究中使用的設(shè)備皆為日常用品，操作方法簡(jiǎn)單安全，便于推廣。但同時(shí)應(yīng)該指出，本研究是將此方法放在整體康復(fù)中進(jìn)行的，并非獨(dú)立性的進(jìn)行操作和比較，因而不能說(shuō)明單獨(dú)運(yùn)用此方法對(duì)改善偏癱患者上肢功能有效?；阽R像神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)想象目前還不能完全取代常規(guī)康復(fù)治療[24]。因此在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本，設(shè)計(jì)更細(xì)致的研究方案，做更進(jìn)一步的研究。

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（收稿：2016-06-20 修回：2016-08-01）

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彭辰，Tel：15857338685