張曉潔 陳志明 黃世恩 張秋實(shí) 金 璐 鄧 旻

·經(jīng)驗(yàn)交流·

丹參多酚酸鹽對糖尿病合并急性心梗PCI術(shù)后心肌微循環(huán)的影響

張曉潔 陳志明 黃世恩 張秋實(shí) 金 璐 鄧 旻

急性心肌梗死；糖尿??；心肌微循環(huán)；丹參多酚酸鹽

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急診醫(yī)學(xué)常見的嚴(yán)重病癥之一，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是再通病變血管的重要手段。目前約25%患者PCI術(shù)后存在心肌無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow）及復(fù)流緩慢現(xiàn)象[1]，可導(dǎo)致AMI后心肌缺血、心功能不全和左室重構(gòu)等，此類患者的心臟不良事件發(fā)生率比正常灌注者高2.2倍[2]。糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者常因并發(fā)血管病變，PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象更為嚴(yán)重[3]。本研究觀察丹參多酚酸鹽對DM合并AMI患者急診PCI術(shù)后心肌微循環(huán)再灌注的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2016年1月本院收治的DM合并ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）行急診PCI術(shù)治療的患者56例，隨機(jī)分為治療組28例，男16例，女12例，年齡47～82歲，平均（56.18±9.66）歲，發(fā)病至接受治療時(shí)間平均（3.14±0.22）h；對照組28例，男17例，女11例，年齡42～83歲，平均（55.72±9.52）歲，發(fā)病至接受治療時(shí)間平均（2.86± 0.31）h。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，入選研究對象均知情同意簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不緩解；（2）心電圖相鄰的兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；（3）血清肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等動(dòng)態(tài)變化，其峰值達(dá)正常值上限的2倍以上；（4）發(fā)病時(shí)間＜12h，有急診PCI指征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血、近期手術(shù)、外傷史、腦出血史或存在抗凝禁忌的患者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（4）已明確診斷的惡性腫瘤。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者入院后立即行急診PCI術(shù)，發(fā)病時(shí)間窗均在6h內(nèi)。兩組在無禁忌證的情況下給予低分子量肝素鈣、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。治療組除上述常規(guī)治療外，術(shù)前即予以丹參多酚酸鹽100mg+生理鹽水100mL靜脈滴注，1天2次，療程共14天。

2.2 觀察指標(biāo) PCI術(shù)后即刻的心肌梗死溶栓血流分級（thrombolysis in myocardial infarction TIMI）[5]、轉(zhuǎn)正TIMI計(jì)幀（CTFC）評價(jià)冠脈血流速度（標(biāo)準(zhǔn)CTFC=實(shí)測幀數(shù)×30/15）；術(shù)前及術(shù)后第2、24h進(jìn)行心電圖檢查，記錄ST段下降幅度和QTd間期；術(shù)前及術(shù)后第7天行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排血量（CO）；快速熒光免疫法檢測血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、磷酸肌酸同工酶（CK-MB）峰值及峰值時(shí)間。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者TIMI血流分級、校正TIMI幀數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC）值比較 兩組患者PCI術(shù)后即刻TIMI血流分級、CTFC值無明顯差異（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組患者術(shù)后心肌微循環(huán)指標(biāo)比較 術(shù)后第2、24h治療組ST段下降幅度均明顯大于對照組，QTd間期明顯短于對照組（P＜0.05），見表2；術(shù)后治療組CK-MB峰值、CK-MB峰值時(shí)間顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級、CTFC值比較（±s）

表1 兩組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級、CTFC值比較（±s）

注：TIMI：心肌梗死溶栓血流分級；CTFC：校正的TIMI幀數(shù)

組別治療組對照組例數(shù)28 28 TIMI血流分級（級）2.88±0.60 2.87±0.58 CTFC（幀）32.81±3.62 33.08±3.70

表2 兩組患者治療前后心電圖比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心電圖比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組例數(shù)28對照組28治療前治療2h治療24h治療前治療2h治療24h ST段下降幅度（%）-27.33±7.02* 50.42±8.20* -26.86±6.34 46.55±7.85 QTd間期（ms）78.42±11.21 40.15±8.79* 29.16±6.62* 77.93±11.08 45.33±9.15 34.89±7.25

表3 兩組患者治療后心肌酶指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療后心肌酶指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶

組別治療組對照組例數(shù)28 28 CK-MB峰值（U/L）193.66±25.61* 270.51±31.45 CK-MB峰值時(shí)間（h）11.03±1.02* 12.68±1.40

3.3 兩組患者治療7天后心功能比較 治療后兩組患者BNP、LVEF及CO較治療前均有明顯改善（P＜0.05），LVEDD較治療前無明顯變化（P＞0.05），治療組BNP、LVEF、及CO等較對照組改善更為明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療7天后心功能比較（±s）

表4 兩組患者治療7天后心功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05；BNP：腦利鈉肽；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；CO：心排血量；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑

組別治療組例數(shù)28對照組28治療前治療后治療前治療后BNP（ng/L）773.52±39 321.42±20*▲782.63±40 400.33±42* LVEF（%）39.62±4.26 56.15±5.33*▲40.613±4.37 50.68±4.92* CO（L/min）3.7±0.4 4.4±0.6*▲3.8±0.3 4.2±0.4* LVEDD（mm）55.66±5.73 54.76±6.01 56.03±5.52 54.93±5.29

4 討 論

冠心病是DM的嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，DM可顯著增加冠心病患者的發(fā)生率和病死率[5]。已有研究[6]顯示，即使在急診PCI治療后TIMIⅢ級血流無差別的兩組患者，DM組患者最終可因存在心肌微循環(huán)受損、再灌注不良，導(dǎo)致心肌缺血、心力衰竭甚至死亡。PCI術(shù)后心肌無復(fù)流現(xiàn)象的常見原因?yàn)檫h(yuǎn)端血管栓塞、水腫心肌機(jī)械性壓迫、再灌注損傷及個(gè)體差異等[7]，因此，AMI患者急癥救治過程中，使用針對無復(fù)流形成機(jī)制的藥物，改善患者的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能十分必要。目前已進(jìn)行較多的臨床研究，如氯吡格雷、腺苷、鈣拮抗劑、鉀離子通道激動(dòng)劑、他汀類等藥物的應(yīng)用；置入藥物涂層支架（DES）、采用遠(yuǎn)端保護(hù)鋼絲、血栓抽吸旋切導(dǎo)管等介入手段等，皆未能在臨床治療中獲得滿意的療效。

丹參多酚酸鹽是從單味中藥丹參中提取的以丹參乙酸鎂為代表的化合物，臨床上常用于冠心病的治療并取得良好的療效。研究[8-11]發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽可通過清除氧自由基、抑制血小板集聚、刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)出NO改善供血、拮抗鈣離子通道保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制缺血-再灌注后的細(xì)胞凋亡等機(jī)制發(fā)揮對心肌的保護(hù)作用。因此丹參多酚酸鹽具備改善DM合并AMI患者PCI術(shù)后心肌無復(fù)流現(xiàn)象的藥理學(xué)基礎(chǔ)，在對DM合并冠心病患者的臨床觀察中已發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽具有控制心絞痛、抗血小板、改善心臟血流動(dòng)力學(xué)等顯著療效。

本研究通過多項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)丹參多酚酸鹽對DM合并AMI患者PCI術(shù)后心肌微循環(huán)的恢復(fù)，心電圖ST段下降程度越大、QTd間期則越小，提示心肌再灌注程度越高；心臟彩超可通過心臟動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的提高反映微循環(huán)血流的改善；CK-MB峰值降低及峰值時(shí)間前移均提示壞死心肌再灌注恢復(fù)良好。本研究發(fā)現(xiàn)急診PCI術(shù)聯(lián)合丹參多酚酸鹽靜脈應(yīng)用，上述與冠脈微循環(huán)密切相關(guān)指標(biāo)均有明顯改善。

綜上所述，DM合并AMI患者在急診PCI的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用丹參多酚酸鹽有利于缺血心肌血流供應(yīng)的恢復(fù)，可減少心肌損傷和梗死面積，提高患者的搶救成功率。

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（收稿：2016-07-21修回：2016-09-26）

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研資金項(xiàng)目（No.2013ZYC-A45）

杭州市紅十字會醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科（杭州 310003）

鄧旻，E-mail：dengmin136@126.com