劉自清

摘要：隨著國家醫(yī)療體制的改革發(fā)展，縣級(jí)公立醫(yī)院將面臨著極大挑戰(zhàn)，強(qiáng)化自身建設(shè)，健全內(nèi)部有效控制，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失，全面提高縣級(jí)醫(yī)院綜合管理能力，形成一系列規(guī)范、系統(tǒng)、完整的管理體系將尤為重要。本文將對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理理念下縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部存在的問題進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上找出如何建設(shè)強(qiáng)化內(nèi)部控制體系的對(duì)策。

關(guān)健詞：縣級(jí)公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 問題 對(duì)策

一、強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)重要意義

醫(yī)療體制改革中，縣級(jí)公立醫(yī)院要樹立良好的社會(huì)形象，就要高度重視建立完善的內(nèi)部控制體系，不斷加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理建設(shè)，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，可促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，提升綜合能力，防范可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高經(jīng)濟(jì)效率，保證醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)順利開展。因此，建立健全基于風(fēng)險(xiǎn)管理理念下的內(nèi)部控制體系，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展起到了十分重要作用。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理下內(nèi)部控制中存在的主要問題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的建設(shè)，既是內(nèi)部控制管理的基礎(chǔ)， 也是重要組成部分。要想確保內(nèi)部控制的落實(shí)，首先要明確各部門的責(zé)任及應(yīng)履行的義務(wù)，并應(yīng)制定相互制約的機(jī)制，可現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院管理上往往表現(xiàn)為決策、監(jiān)督、執(zhí)行權(quán)利一體化，工作中還習(xí)慣于口頭授權(quán)，不嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部管理制度，同時(shí)員工對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不足，理解不夠，這些都可能導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并引發(fā)醫(yī)療糾紛等諸多問題。大多數(shù)醫(yī)院還存在文化建設(shè)不被重視，缺少鮮明個(gè)性，口號(hào)只是存在章程里，沒有實(shí)際意義，很難發(fā)揮引導(dǎo)作用。人力資源開發(fā)利用環(huán)節(jié)也比較薄弱，多數(shù)醫(yī)院引進(jìn)人才機(jī)制缺失，人員培訓(xùn)也沒能納入常規(guī)制度予以執(zhí)行。

（二）內(nèi)部控制制度建設(shè)有待于加強(qiáng)

加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)，形成一個(gè)有效的整體管理體系，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理起到了一定的免疫功能， 可以消除和抵制不良因素影響，對(duì)健全醫(yī)院的內(nèi)部控制，提高經(jīng)營效率起到積極作用。而在實(shí)際工作中大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院，往往出現(xiàn)過于重視醫(yī)療工作，輕視財(cái)務(wù)管理，內(nèi)部控制度缺乏，成本控制不嚴(yán)，存在未及時(shí)清理的呆賬、壞賬增多，導(dǎo)致應(yīng)收賬款管理的風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)工作還趨于按部就班的日記賬，算賬和報(bào)表，缺乏現(xiàn)代化的信息支持， 信息不及時(shí)準(zhǔn)確，使財(cái)務(wù)上的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，這將給醫(yī)院帶來資金管理上的損失，降低資金的使用率，使醫(yī)院的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)失去平衡，內(nèi)部控制制度也失去應(yīng)有的嚴(yán)肅性。

（三）內(nèi)部審計(jì)工作薄弱

對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院來說，內(nèi)部控制中的內(nèi)審也是薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作會(huì)對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制起到一定的監(jiān)督作用。為確保內(nèi)部控制建設(shè)的完善，加強(qiáng)監(jiān)督管理，內(nèi)部審計(jì)環(huán)節(jié)是必不可少的，也是至關(guān)重要的，有的醫(yī)院將審計(jì)工作納入財(cái)務(wù)管理部門，而沒有設(shè)立內(nèi)部獨(dú)立的審計(jì)部門，也沒有配備專業(yè)技術(shù)強(qiáng)的審計(jì)人員，這樣就無法充分體現(xiàn)出審計(jì)部門的權(quán)威性，專業(yè)性，內(nèi)審效果也難以發(fā)揮，因此沒有科學(xué)有效的內(nèi)審制度，經(jīng)營中各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)和漏洞就不能如實(shí)反映，起不到內(nèi)部控制的監(jiān)督保障作用。

（四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制建設(shè)缺乏

為了有效地預(yù)防和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，合理控制風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失，在內(nèi)部建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，是實(shí)施內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。目前，一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)存在只重視內(nèi)部經(jīng)營的分析，沒有對(duì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)引起高度重視，還未建立一套貫穿于醫(yī)院內(nèi)部自上而下的風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系，醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不知如何防范，特別是醫(yī)療糾紛的逐漸增多，醫(yī)院更應(yīng)重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避。目前，大多數(shù)醫(yī)院沒有制定明確的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)，有少數(shù)的即使設(shè)定了也是空泛、模糊，實(shí)際工作中也不能實(shí)現(xiàn)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制沒有引用，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不能感知，風(fēng)險(xiǎn)管理嚴(yán)重滯后，在應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)往往簡(jiǎn)單化處理，只是針對(duì)單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)采取臨時(shí)的緊急對(duì)策，不能把經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)應(yīng)用到內(nèi)部管控中。

三、針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的問題應(yīng)采取的對(duì)策

（一）提高內(nèi)部控制的意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部控制管理

良好的內(nèi)部環(huán)境是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)要素，對(duì)抵御風(fēng)險(xiǎn)起著重要作用，也對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)產(chǎn)生重大的影響，因此，樹立正確的內(nèi)部控制意識(shí)，努力打造良好的內(nèi)部環(huán)境，醫(yī)院就要從管理理念上真正的轉(zhuǎn)變。其內(nèi)部控制建設(shè)的成功根本是要設(shè)計(jì)健全并完善切實(shí)可行的制度，才能更好的服務(wù)于人民群眾，保障人民的生命安全。加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)，要根據(jù)自身實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管控制度并具備可操作性，不但要完善各個(gè)層次的規(guī)章制度，還要保證制度的權(quán)威性，增加領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下全員參與，加入日常的管理中，各部門負(fù)責(zé)人帶頭，對(duì)員工進(jìn)行提高內(nèi)部控制管理意識(shí)教育，責(zé)任義務(wù)劃分清楚，機(jī)構(gòu)各部門相互配合， 分工明確，制定獎(jiǎng)懲制度。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部預(yù)算控制

醫(yī)院的經(jīng)營全過程都離不開內(nèi)部預(yù)算控制，在預(yù)算管理方面，應(yīng)該按制度對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)加以規(guī)范，預(yù)算的編制一定要細(xì)化到各部門、每個(gè)項(xiàng)目，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)及業(yè)務(wù)量，根據(jù)有關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收入預(yù)算，支出預(yù)算在保證正常經(jīng)營支出的同時(shí)力求節(jié)約，預(yù)算制定要準(zhǔn)確具有較強(qiáng)的可操作性，同時(shí)還要對(duì)預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行跟蹤、考核、監(jiān)督。建立完善的預(yù)算管理，醫(yī)院根據(jù)需要成立預(yù)算管理委員會(huì)，由預(yù)算管理辦負(fù)責(zé)預(yù)算管理制度的制定、編制，并上報(bào)管理層審批，通過審核后，方可形成年度預(yù)算方案并由預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行方面，預(yù)算方案的制定要根據(jù)各部門的實(shí)際情況分配，原則上對(duì)預(yù)算指標(biāo)要從全局出發(fā)遵循定量化、可控性等方面進(jìn)行分解，方案制定后一定要嚴(yán)格執(zhí)行。在預(yù)算監(jiān)督方面，制定適合的目標(biāo)，形成獎(jiǎng)懲細(xì)則，由領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)部以及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成預(yù)算考核小組，按完成情況進(jìn)行嚴(yán)格考核。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部控制體系建設(shè)中的重點(diǎn)，長(zhǎng)期以來，許多醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，一旦缺失就無法發(fā)揮應(yīng)有的作用，常有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括：

（1）醫(yī)院融資之前對(duì)銀行等金融機(jī)構(gòu)， 必須做充分的評(píng)估，控制融資數(shù)量，不能盲目求多，要做好充分的籌資風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。

（2）投資風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，建立集體審議責(zé)任制度，對(duì)想要投資的建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)分析、研究，避免盲目投資，根據(jù)財(cái)務(wù)管理需要財(cái)務(wù)人員也要主動(dòng)參與制定建設(shè)項(xiàng)目的財(cái)務(wù)管理制度。

（3）醫(yī)療政策的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由于醫(yī)療相關(guān)政策不斷調(diào)整和變化，為能有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)并將其控制在或控范圍內(nèi)，就必須對(duì)醫(yī)療政策風(fēng)險(xiǎn)做出科學(xué)實(shí)切合實(shí)際的判斷和評(píng)估。

（4）合同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)院在進(jìn)行融資、投資、醫(yī)療設(shè)備的購置租賃、醫(yī)療合作等經(jīng)營活動(dòng)在簽訂合同前，必須對(duì)合同進(jìn)行評(píng)估，為防范合同的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定相應(yīng)的控制措施和程序，必要時(shí)可聘請(qǐng)律師參與。

（四）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督

為確保內(nèi)部的監(jiān)督管理，內(nèi)部審計(jì)環(huán)節(jié)是完善和實(shí)施內(nèi)部控制建設(shè)必不可缺少的重要組成部分，醫(yī)院內(nèi)審計(jì)工作主要是對(duì)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況負(fù)責(zé)，要想真正發(fā)揮出內(nèi)部審計(jì)部門的監(jiān)督作用，必須保證醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門的權(quán)威性、獨(dú)立性，不能由其他工作人員兼職，要由專職人員來擔(dān)當(dāng)，同時(shí)還應(yīng)不斷提升審計(jì)人員的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)水平，并將與之相關(guān)的法律和計(jì)算機(jī)等專業(yè)知識(shí)作為管理學(xué)習(xí)范圍內(nèi)，以促進(jìn)醫(yī)院審計(jì)隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高。內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督主要對(duì)涉及經(jīng)營管理的財(cái)務(wù)活動(dòng)的關(guān)鍵崗位、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期的檢查，并對(duì)檢查的結(jié)果分析評(píng)價(jià)，形成報(bào)告，指出存在的缺點(diǎn)并及時(shí)給出整改建議，真正發(fā)揮出內(nèi)部審計(jì)的作用。

（五）建立良好的信息溝通，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)療工作需要的是相互協(xié)作，相互配合，相互溝通，建立科學(xué)有效的信息與溝通，加強(qiáng)內(nèi)部信息管理才能為醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的正常開展及經(jīng)營活動(dòng)提供有力的保證，也能更加促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)外業(yè)務(wù)的規(guī)范化、實(shí)時(shí)化。加強(qiáng)信息建設(shè)的目的是提高工作效率與對(duì)內(nèi)外的協(xié)作能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，樹立醫(yī)院良好的形象?？衫秒娫?、書刊、網(wǎng)絡(luò)、座談會(huì)、通知、集體活動(dòng)、媒體等多種方式傳遞醫(yī)院的信息，加強(qiáng)醫(yī)院各科室之間的溝通，讓信息在不同層次和職能部門間及時(shí)傳遞，溝通，不斷優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部信息管理的流程，使信息及時(shí)通暢有效，在實(shí)行內(nèi)部信息控制的工作中，還要明確系統(tǒng)操作人員的權(quán)限，明確責(zé)任，實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。針對(duì)近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)所帶來的一些負(fù)面新聞，醫(yī)院還應(yīng)建立危機(jī)管理組織結(jié)構(gòu)，并完善對(duì)外信息發(fā)布的管理機(jī)制。

四、結(jié)束語

綜上所述，為適應(yīng)醫(yī)療體制的不斷改革與深化，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院的自身建設(shè)，應(yīng)以建立風(fēng)險(xiǎn)管理為手段，以強(qiáng)化內(nèi)部控制體系建設(shè)為著力點(diǎn)，健全完善內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、監(jiān)督保障、信息技術(shù)現(xiàn)代化等一體化管理體系，從而提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)能力，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理水平的不斷提高。

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