尹淑慧 卓光鑚 丁健華 趙玉涓 趙克

臥床老年人突發(fā)無(wú)痛性大量便血臨床分析

尹淑慧 卓光鑚 丁健華 趙玉涓 趙克

突發(fā)大量便血是結(jié)直腸肛門外科的常見(jiàn)急診,長(zhǎng)期臥床的老年人,因其合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病較多,若發(fā)生可危及生命,臨床處理棘手。采用血管造影不僅會(huì)延遲對(duì)出血的處理、增加病死率,還可能引發(fā)新的出血,而采取相對(duì)簡(jiǎn)單直接的止血方法如縫扎、內(nèi)鏡下鈦夾夾閉、凝血酶灌腸、壓迫等卻常能獲得滿意的效果。我科自2009年1月至2015年12月共成功診治相關(guān)病人106例,現(xiàn)做一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 106例病人均為突發(fā)無(wú)痛性大量便血>400 ml,色鮮紅或暗紅色,伴或不伴血塊。其中男56例,女50例,年齡63～99歲,平均(78.1±14.2)歲。由我科首診32例,住院或留院觀察急會(huì)診74例。

1.2 方法

1.2.1 明確出血部位:檢查均在床旁完成。先指診排除病人直腸內(nèi)是否存在糞便嵌塞,若是則手法協(xié)助排出。然后行肛門鏡(鏡身透明)檢查,如出血部位在齒狀線上下,多能立即明確;不能明確者急診行床旁電子結(jié)腸鏡檢查(Fujinon,EC-450ZW 5/M系統(tǒng),鏡頭有防凝血功能),內(nèi)鏡下反復(fù)沖吸,明確出血原因與部位。

1.2.2 具體止血方法:肛門鏡能明確的活動(dòng)性出血點(diǎn)予縫扎止血(可采用局部阻滯麻醉或骶管麻醉),緩慢滲血者采用凝血酶保留灌腸止血,如為肛管或直腸下段緩慢滲血,也可采用凡士林油紗條壓迫止血;肛門鏡下操作困難或結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的位置較高的活動(dòng)性出血,則采用內(nèi)鏡下鈦夾夾閉止血,緩慢滲血者也可考慮噴灑凝血酶止血。如缺血性結(jié)腸炎者一旦確診則應(yīng)給予抗凝治療,同時(shí)注意通便、抗感染等對(duì)癥治療。后續(xù)處理:積極治療原發(fā)病,所有病人均給予口服大便軟化劑，盡可能防止再次出血。

2 結(jié)果

2.1 出血部位、疾病類型及處理 本組病例出血部位位于直腸及肛管者98例,疾病類型和處理方法為:(1)糞性潰瘍60例,手法摳出殘余嵌塞糞便后凝血酶灌腸止血20例,縫扎止血19例,鈦夾夾閉止血15例、壓迫止血6例;(2)急性出血性直腸潰瘍綜合征(acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome,AHRUS)29例,鈦夾夾閉23例,凝血酶灌腸止血6例;(3)開(kāi)塞露損傷6例,1例壓迫止血,5例行縫扎術(shù);(4)直腸癌3例,采用凝血酶灌腸止血。出血部位位于左半結(jié)腸4例,為缺血性結(jié)腸炎,內(nèi)科保守治療痊愈。出血部位位于右半結(jié)腸者3例,均為結(jié)腸憩室出血,凝血酶保留灌腸3例,1例并用鈦夾夾閉出血的憩室。未找到明確出血部位者1例。本組所有病人經(jīng)處理后均停止出血,其中7例病人再次便血,再次有效處理。

2.2 本組病例的特點(diǎn) 本組病人均合并>1種嚴(yán)重的慢性內(nèi)科或外科疾病、長(zhǎng)期臥床;本組病人大部分(74/106)長(zhǎng)期在內(nèi)科住院,需我科會(huì)診頻次前5位為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、急診留意觀察室;本組病人便秘發(fā)生率高,有長(zhǎng)期便秘病史者73例(68.9%),出血前曾合并直腸糞便嵌塞者64例(60.3%);便血發(fā)作>2次者22例(20.7%);合并中、重度貧血者40例(37.7%)。

3 討論

大量便血是結(jié)直腸肛門外科常見(jiàn)急診,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,在>60歲人群,好發(fā)疾病依次為:血管發(fā)育不良、憩室、腫瘤[1];但在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的臥床老年人中并非如此,按好發(fā)順序疾病依次為糞性潰瘍、AHRUS、開(kāi)塞露損傷及缺血性結(jié)腸炎。直腸癌雖然便血很普遍,但大量便血者較少。本組病人都沒(méi)有行血管造影的身體條件和時(shí)機(jī),無(wú)法明確是否存在血管畸形。

糞性潰瘍又稱宿便性潰瘍,在本組中所占比例最高。是指糞便嵌塞于直腸內(nèi)數(shù)日不能排出,壓迫直腸壁致缺血形成潰瘍,在嵌塞得以解除時(shí)腸腔內(nèi)壓力突然減小可在短時(shí)間內(nèi)大量出血。高齡、長(zhǎng)期臥床的病人出現(xiàn)直腸糞便嵌塞十分常見(jiàn),當(dāng)病人多日未排便,應(yīng)用開(kāi)塞露等方法終于解出大便時(shí),突發(fā)大量便血,應(yīng)考慮到本病的可能;處理原則:進(jìn)一步協(xié)助清除嵌塞糞便,凝血酶保留灌腸,不能有效止血時(shí)縫扎或鈦夾夾閉(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 糞性潰瘍,凝血酶灌腸后出血停止

圖2 糞性潰瘍出血停止后第3天潰瘍處仍是明顯的凹陷,但出血已停止,黏膜修復(fù)中

AHRUS在呼吸、心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤等科室ICU的高齡臥床病人中很常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)AHRUS的認(rèn)識(shí)普遍不足,筆者曾在2004年發(fā)表譯文向國(guó)內(nèi)同行介紹過(guò)該疾病[2],日本學(xué)者也報(bào)道過(guò)該病大宗的臨床病例[3],但目前國(guó)內(nèi)仍僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[4]。AHRUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)突發(fā)性、無(wú)痛性大量直腸出血;(2)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病;(3)結(jié)腸鏡證實(shí)的活動(dòng)性出血性潰瘍或有新鮮出血污染腸腔;(4)排除了上消化道出血;(5)大便培養(yǎng)及潰瘍邊緣組織培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)[5]。AHRUS不一定有便秘病史,有的甚至合并腹瀉,結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)直腸內(nèi)不規(guī)則潰瘍,邊界清楚,周圍黏膜無(wú)明顯充血、水腫(圖3～5),有的病人可見(jiàn)裸露的出血血管(圖6),結(jié)腸鏡下可同時(shí)做鈦夾夾閉治療。本病的發(fā)生可能與重癥疾病時(shí)嚴(yán)重生理應(yīng)激有關(guān)[5],可能是全身狀況惡化的表現(xiàn),故整體預(yù)后依賴于原發(fā)病的治療。

圖3 AHRUS

圖4 AHRUS創(chuàng)面以鈦夾夾閉

圖5 AHRUS可見(jiàn)活動(dòng)性出血,表面血痂

圖6 AHRUS潰瘍創(chuàng)面不規(guī)則,可見(jiàn)血管裸露

開(kāi)塞露損傷肛管直腸者多為便秘病人同時(shí)合并痔瘡,內(nèi)痔黏膜質(zhì)脆糜爛,經(jīng)肛門注入開(kāi)塞露時(shí)易戳傷黏膜而致出血,采用壓迫或縫扎法可止血。

隨著我國(guó)老年人口的逐漸增多以及對(duì)老年人危重病救治水平的提高,合并較多嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期臥床的老人也將會(huì)越來(lái)越多,認(rèn)識(shí)突發(fā)大量無(wú)痛性便血的臨床特征、掌握處理方法對(duì)該類人群的救治具有重要意義。

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100088北京市，第二炮兵總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科

趙克,Email:15116990253@163.Com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.020

2016-02-25)