榮雪芹 闞厚銘

老年人腰腿痛診療進(jìn)展

榮雪芹 闞厚銘

榮雪芹 教授

隨著年齡的增長(zhǎng),腰部肌肉、韌帶以及骨和關(guān)節(jié)易發(fā)生退行性變[1]。腰腿痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀,屬于腰椎的一種嚴(yán)重退行性疾病,可導(dǎo)致病人出現(xiàn)腰痛、下肢痛、間歇性跛行等癥狀。近年來(lái),其發(fā)病率隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)而呈現(xiàn)增加趨勢(shì),有研究指出每年有12%～33%的體力勞動(dòng)者被腰腿痛所折磨,有75%～95%的人曾遭遇過(guò)腰腿痛[2-3]。因此,如何有效治療老年人腰腿痛至關(guān)重要。本文對(duì)老年人腰腿痛的分類以及治療方案進(jìn)行綜述,旨在為臨床醫(yī)生診治老年人腰腿痛提供參考依據(jù)。

1 腰腿痛的分類

根據(jù)美國(guó)與英國(guó)1993～1994年相繼頒布的腰背痛臨床指南,將腰背痛分為3類:(1)非特異性腰背痛,引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定,該類型涵蓋了人們所熟悉的腰肌勞損、肌纖維組織炎、肌筋膜炎、韌帶炎等各種診斷,該類病人在因腰背部疼痛就診的病人中占絕大多數(shù);(2)特異性腰背痛,由某些特異性疾病如腫瘤、感染、骨折、骨質(zhì)疏松、脊柱病變(強(qiáng)直性脊柱炎)等引起;(3)神經(jīng)根性腰背痛,也稱坐骨神經(jīng)痛,多由椎間盤(pán)突出或膨出導(dǎo)致,疼痛可由腰部沿臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至足跟足背處,呈持續(xù)性、燒灼或針刺樣疼痛,夜間尤甚,病人常為了減輕疼痛而身體傾斜,病久后患側(cè)肌肉可出現(xiàn)萎縮。

腿痛常發(fā)生在腰痛之后,疼痛性質(zhì)以酸麻脹痛為主,疼痛可因活動(dòng)時(shí)加重,因此病人寧愿保持一個(gè)固定的姿勢(shì)而不愿意變換體位。體格檢查時(shí)常伴有腰豎脊肌和腰背筋膜緊張壓痛,而腰椎棘突及椎旁矢狀線上通常無(wú)陽(yáng)性壓痛。以椎管狹窄為主要癥狀的病人常伴有間歇性跛行,體格檢查常不伴有明顯陽(yáng)性體征[4]。

老年人因常合并骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)退變?cè)錾?治愈后又可因輕微損傷再次出現(xiàn)腰腿痛復(fù)發(fā)現(xiàn)象,因此其腰腿痛病情更加復(fù)雜,在臨床治療中比較棘手。

2 治療原則

老年人腰腿痛是一種漸進(jìn)演變的過(guò)程,只有在充分了解病人腰腿痛病因及病情的基礎(chǔ)上,熟悉掌握各種治療方法,根據(jù)疾病的原因、分期分型特點(diǎn),才能掌握解決的重點(diǎn),才能選擇規(guī)范化、程序化、遞進(jìn)性、科學(xué)合理的治療方法。

老年人腰腿痛目前主要采取階梯性的治療方案,即從保守治療,依次至微創(chuàng)介入治療,最后是開(kāi)放手術(shù)治療,它是一種由低到高、由簡(jiǎn)到繁、由無(wú)創(chuàng)到微創(chuàng),逐級(jí)推進(jìn)的梯次防治模式[5]。

3 保守治療

保守治療具有治療時(shí)間短、費(fèi)用低、相對(duì)安全以及病人易于接受等優(yōu)點(diǎn),且大多數(shù)癥狀較輕的病人可以在合理的保守治療下得到緩解[6]。

3.1 適用人群 初次發(fā)作、病程短的病人,腰肌勞損、肌筋膜炎病人,輕中度腰椎退行性改變病人,或合并重大內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)以及拒絕接受手術(shù)者,可選用規(guī)范化的保守治療。

3.2 治療方式

3.2.1 藥物治療:藥物治療為目前常用治療方法。藥物治療大致可以分為: 中藥方劑、止痛劑、非甾體抗炎藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、類固醇激素和硬膜外注射藥物。盡管藥物治療對(duì)緩解病人癥狀有著一定的作用,但其較大的不良反應(yīng)也成為病人不能長(zhǎng)期堅(jiān)持的主要原因。

3.2.2 推拿、牽引、理療、運(yùn)動(dòng)療法:推拿、牽引、理療、運(yùn)動(dòng)療法等保守治療方法是目前臨床上治療腰腿痛的主要方法,對(duì)于腰背肌緊張、輕中度腰椎間盤(pán)突出癥病人效果顯著,其作用機(jī)制是通過(guò)使髓核突出物部分回納,或使椎間盤(pán)突出物位置發(fā)生改變,減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫及炎性刺激,以及使被壓迫神經(jīng)根移位、松解粘連、糾正小關(guān)節(jié)的失穩(wěn)而取得。陳義方等[7]研究發(fā)現(xiàn)絕對(duì)臥床休息可有效減輕腰椎功能障礙,緩解疼痛感,提升康復(fù)效果,可在腰椎間盤(pán)突出癥病人中推廣應(yīng)用。

3.2.3 體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT):ESWT作為一種新興的治療手段在治療骨肌系統(tǒng)疾病中已取得較為顯著的效果,對(duì)于老年人腰腿痛具有無(wú)創(chuàng)、效果佳等優(yōu)勢(shì)[8]。

保守治療不足之處主要是見(jiàn)效較慢、療程較長(zhǎng)、療效不穩(wěn)定、治療不徹底等，且仍有10%～20%的病人需要手術(shù)治療,尤其是疼痛較重的病人。

4 微創(chuàng)介入治療

微創(chuàng)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要趨勢(shì),在腰椎退變性疾病的治療上取得了較大進(jìn)展,目前已有多種微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用,并取得了良好的手術(shù)治療效果。

4.1 化學(xué)髓核溶解術(shù) 1963 年Smith[9]首先采用經(jīng)皮椎間盤(pán)穿刺注入木瓜蛋白酶治療腰椎間盤(pán)突出癥,并在JAMA雜志發(fā)表了關(guān)于該技術(shù)的首篇文獻(xiàn),開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)脊柱外科治療技術(shù)的先河。Lewis等[10]在對(duì)全球相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析中肯定了膠原酶在化學(xué)溶盤(pán)術(shù)中的長(zhǎng)期療效?；瘜W(xué)髓核溶解術(shù)的基本原理為膠原蛋白酶通過(guò)水解膠原蛋白纖維,將膠原蛋白分子水解為多個(gè)片段,并最終降解為氨基酸并被吸收,同時(shí)對(duì)炎性因子的活性有明顯抑制作用。經(jīng)皮椎間盤(pán)髓核溶解術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是不進(jìn)入硬膜外腔,因此不會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性硬膜外瘢痕,且治療費(fèi)用較低。但該方法的適應(yīng)證較窄,伴有馬尾綜合征、椎管狹窄、軟骨終板破裂、椎間盤(pán)鈣化、心理或精神障礙者均不適用此治療方法,同時(shí)纖維化破裂、巨大椎間盤(pán)突出及脫出病人治療效果差。

4.2 臭氧髓核消融術(shù) 腰椎間盤(pán)突出癥之所以產(chǎn)生腰腿疼痛癥狀,源于突出的髓核組織對(duì)腰神經(jīng)根的壓迫及腰神經(jīng)根周圍炎性介質(zhì)的刺激。臭氧具有極強(qiáng)的氧化性,可與髓核組織內(nèi)蛋白多糖的某些不飽和鏈結(jié)合,從而迅速氧化髓核內(nèi)蛋白多糖。蛋白多糖是維持椎間盤(pán)髓核組織生物滲透壓的重要組成部分,其氧化分解后可顯著降低椎間盤(pán)內(nèi)滲透壓,導(dǎo)致髓核脫水固化、體積縮小,減輕神經(jīng)根的機(jī)械壓迫癥狀。臭氧可快速拮抗神經(jīng)根周圍的炎性介質(zhì),從而可以迅速緩解腰腿疼痛癥狀[11]。周宙等[12]回顧性分析采用經(jīng)皮多點(diǎn)多次臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥20例,術(shù)后3月采用改良Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效,優(yōu)良率為90%,得出經(jīng)皮靶點(diǎn)穿刺臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥安全有效的結(jié)論。但臭氧髓核消融術(shù)也有其局限性,對(duì)脫出型與鈣化型椎間盤(pán)突出癥療效較差。此外,由于臭氧為強(qiáng)氧化劑,對(duì)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者,應(yīng)列為相對(duì)禁忌。

4.3 低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù) 低溫等離子射頻消融術(shù)作為治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法于2000年引入臨床[13]。射頻消融術(shù)的基本原理是利用低溫等離子消融即“冷融切”(coblation)技術(shù),利用射頻電場(chǎng)產(chǎn)生等離子薄層,使離子獲得足夠動(dòng)能,打斷分子鍵形成切割和消融效果,使大分子物質(zhì)汽化降解。臨床上借助射頻控溫?zé)崮鞯碾姶碳すδ芗白杩箼z測(cè)系統(tǒng),將射頻針準(zhǔn)確地放置到椎間盤(pán)中央或突出髓核組織中,通過(guò)低溫下分子分解,促使髓核組織變性凝固、收縮、減少體積,降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力,一方面消除突出組織對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫緩解疼痛,另一方面熱凝效應(yīng)還有利于炎癥因子、致痛因子、竇椎神經(jīng)痛覺(jué)感受器的滅活和水腫的消除。劉益鳴等[14]回顧分析79例接受低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療包容型腰椎間盤(pán)突出癥的病人,術(shù)后12月,61%的病人疼痛緩解>50%,術(shù)后24月,58%的病人疼痛緩解>50%。因此，低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧可有效治療腰椎間盤(pán)突出癥,可做為保守治療和手術(shù)治療之外推薦的微創(chuàng)介入治療方案。

4.4 脊柱內(nèi)鏡手術(shù) 椎間盤(pán)鏡及椎間孔鏡等技術(shù)治療主要適用于輕、中度的膨出型、凸起型、Schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型僅出現(xiàn)腰痛而無(wú)神經(jīng)根癥狀者,以及破裂型中突出物小、無(wú)明顯壓迫癥狀的病人;其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥相對(duì)較少、不破壞椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)、不影響脊柱的穩(wěn)定性,而且近(遠(yuǎn))期療效也較佳。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)理念和手術(shù)器械的不斷發(fā)展,脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)生了革命性的進(jìn)步,從最初以包容型椎間盤(pán)突出為唯一內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證,發(fā)展到針對(duì)包括各型椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)源性腰痛及腰椎管狹窄癥等廣泛腰椎退變性疾病的治療。Li等[15]通過(guò)對(duì)腰椎間盤(pán)切除術(shù)后24月病人臨床療效的Meta分析中發(fā)現(xiàn),全內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除與傳統(tǒng)手術(shù)腰椎髓核摘除相比,具有相似的臨床療效,但全內(nèi)鏡下髓核摘除病人具有更少的并發(fā)癥及疼痛體驗(yàn)。

5 開(kāi)放手術(shù)治療

保守治療、微創(chuàng)介入雖然在一定程度上能夠消除神經(jīng)根和馬尾的炎癥水腫,但其不能從根本上解決椎管中骨與纖維結(jié)構(gòu)的增生,特別是對(duì)于存在椎體不穩(wěn)的病人，保守治療常常無(wú)效。隨著病程的延長(zhǎng),病人可能會(huì)再次出現(xiàn)癥狀，甚至比之前更加嚴(yán)重,此時(shí)需要選擇手術(shù)治療。

5.1 腰椎減壓術(shù) 腰椎管狹窄癥產(chǎn)生癥狀的原因多數(shù)是由于黃韌帶增厚和小關(guān)節(jié)內(nèi)聚引起的椎管和根管狹窄,因此,這也為減壓術(shù)去除黃韌帶和椎板提供了解剖學(xué)依據(jù)。考慮到老年人在手術(shù)耐受方面相對(duì)較差這一問(wèn)題,Wada等[16]采取顯微內(nèi)鏡雙邊減壓術(shù),全必春等[17]采用選擇性開(kāi)窗減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥,均取得了較好的臨床療效。

5.2 腰椎融合術(shù) 腰椎單純減壓術(shù)后容易引起脊椎不穩(wěn)。腰椎融合術(shù)可解決上述問(wèn)題,目前常用的椎間融合術(shù)式大致分為前路椎間融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后外側(cè)椎間融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF) 以及后路椎間孔椎體融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)。近年來(lái),PLIF一直是臨床公認(rèn)的治療腰椎椎管狹窄癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是該術(shù)式對(duì)于脊椎后方肌肉損傷較大,容易導(dǎo)致疤痕粘連,脊椎后柱受力不均,因此會(huì)加速椎間融合相鄰階段的脊柱退變。為了解決這一問(wèn)題,晏雄偉等[18]采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體融合(MI-TLIF)術(shù)治療腰椎管狹窄癥,達(dá)到與PLIF相似的臨床效果。尹西盟等[19]通過(guò)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PELD)治療椎管狹窄,也取得與PLIF相似的臨床效果。

5.3 腰椎非融合動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù) 腰椎融合內(nèi)固定術(shù)因其確切的臨床療效及安全性,被廣泛應(yīng)用。但Glaser 等[20]通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)融合術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變或加速退變,導(dǎo)致遠(yuǎn)期臨床療效下降。隨著研究的深入,各種動(dòng)力性固定裝置不斷出現(xiàn),而其中以棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(Coflex) 的應(yīng)用更為多見(jiàn)。穆小平等[21]、王振林等[22]研究指出,接受棘突間動(dòng)態(tài)非融合Coflex 治療腰椎管狹窄癥的病人與傳統(tǒng)后路融合內(nèi)固定病人相比,具有同樣的中期臨床療效,并且在減少相鄰節(jié)段退變方面具有一定優(yōu)勢(shì),但仍需通過(guò)匹配程度接近、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究加以驗(yàn)證。

6 小結(jié)

老年人腰腿痛具有病因復(fù)雜、易反復(fù)的臨床特點(diǎn),對(duì)于臨床癥狀較輕或影像學(xué)未提示明顯病變的老年病人,可以先采用合理的保守治療以恢復(fù)其正常的功能、減輕疼痛癥狀,其次考慮手術(shù)。但具體采取何種治療方案應(yīng)在考慮病情嚴(yán)重程度、病人身體基礎(chǔ)條件等基礎(chǔ)上,遵循個(gè)體化、綜合性、階梯性的原則,選擇最佳的治療手段,同時(shí)要重視病人的康復(fù)訓(xùn)練。

7 局限與展望

在臨床診療中對(duì)于腰腿疼痛的鑒別診斷尤其重要,應(yīng)注意與股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病鑒別,還應(yīng)注意區(qū)分特異性腰背痛與非特異性腰背痛,由于缺乏相關(guān)影像學(xué)檢查,尤其在門(mén)診病人,臨床誤診現(xiàn)象比較常見(jiàn)。另外目前對(duì)于腰腿痛的治療方法多樣,但無(wú)特異性治療方法。隨著對(duì)腰腿痛病理生理機(jī)制的研究深入以及脊柱微創(chuàng)外科學(xué)發(fā)展,腰腿痛治療將朝著更加微創(chuàng)化、更多保留脊柱功能的方向發(fā)展。

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