程志祥

前言
——老年人疼痛診療進(jìn)展

程志祥

程志祥 教授

1 老年人疼痛概述

隨著人口老齡化,慢性疼痛的發(fā)病率也相應(yīng)增加,大約25%～50%的老年人有持續(xù)性疼痛?；加新蕴弁吹睦夏耆擞捎诠δ苁芟?、抑郁和焦慮,導(dǎo)致社交能力降低、食欲下降和睡眠障礙等,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而,重視老年人慢性疼痛的診療顯得尤為重要。

2 老年人疼痛的特點(diǎn)

疼痛往往是來自于不同器官的不同病理情況下的一種綜合征。對(duì)于比較虛弱的老年人,如果只把治療目標(biāo)放在疼痛的緩解上,往往導(dǎo)致治療的失敗。治療的重點(diǎn)應(yīng)該放在慢性疼痛病人的生物力學(xué)改變、失眠、沮喪及其他伴有長期慢性疼痛的疾病,以期提高病人的生理功能和生活質(zhì)量。

疼痛在老年抑郁病人中更為常見,而骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病、癌癥、心血管病、癡呆等疾病可能導(dǎo)致或加劇疼痛。許多老年人一般情況下只求疼痛能夠暫時(shí)緩解,不求原發(fā)病的治愈。

老年人各器官儲(chǔ)備功能和代償能力均明顯降低。器官功能的下降會(huì)影響藥物的臨床藥理學(xué),如起效時(shí)間、消除率、半衰期等。肝腎功能減退、藥物敏感性改變和多藥合用等因素作用下導(dǎo)致老年病人的藥物不良反應(yīng)增多。

老年人影像學(xué)顯示的不伴疼痛的退行性病變非常常見。因而,詳細(xì)地了解病史和全面的體格檢查,可以避免不必要的影像學(xué)介入和手術(shù),從而減少并發(fā)癥。

3 老年人疼痛評(píng)估

疼痛評(píng)估是疼痛治療的基礎(chǔ)。對(duì)老年人疼痛的評(píng)估要求評(píng)估者能充分了解社會(huì)、心理、生理等因素是如何影響老年人持續(xù)性疼痛的。老年人可能認(rèn)為疼痛是年齡增長過程中出現(xiàn)的一種正常的現(xiàn)象,并且害怕鎮(zhèn)痛藥物的成癮性和認(rèn)知功能的損害而更不愿意去報(bào)告疼痛。一些具有良好社會(huì)技能和很高工作效率的老年人可能會(huì)很好地在閑談中隱藏他們的癡呆。很多醫(yī)療人士認(rèn)為,認(rèn)知功能損傷的老年人的疼痛報(bào)告是不可靠的,因而造成這些老年人的疼痛通常沒有被有效控制。另外,老年人聽覺和視覺的損害,也會(huì)影響相應(yīng)的疼痛評(píng)估。

老年人常用的疼痛評(píng)估量表有視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(numeric rating scale,NRS)、Wong-Baker面部表情量表(faces pain scale,FPS)、功能性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛量表(neuropathic pain scale,NPS)等。沒有足夠的證據(jù)證明以上任何一種評(píng)估工具能夠在癡呆病人中體現(xiàn)出明顯的有效性和可靠性。

4 老年人常見疼痛類型

老年常見疼痛類型包括:(1)骨關(guān)節(jié)炎、慢性風(fēng)濕性疾病、頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱退行性疾病、骨質(zhì)疏松癥等引起的慢性骨骼肌肉痛。(2)帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、三叉神經(jīng)痛、腦卒中后疼痛、脊髓空洞癥疼痛等神經(jīng)病理性疼痛。(3)腫瘤本身、腫瘤治療等引起的癌痛。

5 老年人疼痛診療

截止到目前為止,還沒有一種徹底治愈慢性疼痛的方法。慢性疼痛的治療目的不是達(dá)到完全無痛狀態(tài),而是通過控制疼痛達(dá)到病人可耐受的合理水平。對(duì)于老年慢性疼痛,主要采用藥物、康復(fù)、理療、鍛煉、心理治療、微創(chuàng)技術(shù)等多種方法進(jìn)行綜合治療,通常建議先從非藥物或非全身藥物治療開始。

藥物治療是控制疼痛的基本方法。疼痛治療藥物主要有非甾體類消炎藥(NSAIDs)、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多、阿片類藥物、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素、外用藥物、注射用藥物等。

疼痛非藥物治療主要包括鍛煉、物理療法(如光療法、電療法、磁療法、超聲波療法、水療法、按摩等)、心理治療(如認(rèn)知行為治療、接受和承諾療法、松弛治療、生物反饋治療等)、微創(chuàng)介入治療(選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)、神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)脈沖射頻鎮(zhèn)痛術(shù)、椎體后凸成形術(shù)、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置植入術(shù)、脊髓刺激電極植入術(shù)、神經(jīng)毀損術(shù)等)。

老年人的疼痛診療仍面臨很多挑戰(zhàn)。疼痛和老齡化仍然有很多懸而未決的問題,缺乏治療的金標(biāo)準(zhǔn)。老年性持續(xù)性疼痛治療領(lǐng)域在不斷發(fā)展,所以專業(yè)醫(yī)師在治療疼痛病人時(shí),必須時(shí)刻關(guān)注新的診治進(jìn)展,從而更好地改善病人生活質(zhì)量。本期針對(duì)老年人常見的癌痛、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)痛、腰腿痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等疼痛疾病,邀請(qǐng)相關(guān)專家撰寫相應(yīng)的診治進(jìn)展,為臨床診療提供參考。

210011江蘇省南京市,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科

R 441.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.001

2016-11-12)