王慶祥，郭建恩，曾淳

(廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

掌長肌聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的療效

王慶祥，郭建恩，曾淳

(廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

目的 分析掌長肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效。方法 2011年3月至2014年3月，采用自體掌長肌重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位患者51例，男39例，女12例；年齡19～53歲，平均(35.4±14.6)歲。采用Rockwood肩關節(jié)功能評分及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估臨床療效，肩鎖間距及喙鎖間距評估復位丟失情況。結果 所有患者均獲得隨訪，時間12～48個月，平均(19.6±7.8)個月。手術時間65～110 min，平均(84.9±11.7)min；出血量165～350 mL，平均(219.9±57.6)mL；住院時間6～11 d，平均(8.3±2.9)d。肩鎖間距由術前6～10 mm，平均(7.8±2.6)mm，降低到術后即刻的2～4 mm，平均(3.3±1.2)mm，末次隨訪時的2～5mm，平均(3.5±1.5)mm；喙鎖間距由術前13～21 mm，平均(16.1±2.6)mm，降低到術后即刻的4～9 mm，平均為(6.7±2.2)mm，末次隨訪時的4～9 mm，平均(6.9±3.1)mm。末次隨訪時Rockwood肩關節(jié)功能評分為11～15分，平均(12.3±2.4)分；其中優(yōu)22例，良26例，優(yōu)良率94.1%。VAS評分為0～5分，平均(2.4±0.8)分。結論 采用掌長肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，臨床療效滿意，能夠有效維持復位效果。

肩鎖關節(jié)；脫位；韌帶；重建外科手術

肩鎖關節(jié)脫位約占肩關節(jié)損傷的12%，由直接或間接暴力引起[1]，可發(fā)生于所有人群，常由車禍傷、運動傷、跌傷等引起[1-2]。臨床上常根據損傷程度采用Rockwood分型，對于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型損傷，可采用保守治療，但對Rockwood Ⅲ、Ⅳ型損傷常需要手術治療。目前治療肩鎖關節(jié)脫位的手術方式眾多，但是對于肩鎖關節(jié)脫位最佳治療方法，學術界還未形成共識。鎖骨鉤鋼板是最為常用的治療方法，療效也較為滿意，但患者術后常出現(xiàn)慢性疼痛、感染、肩鎖關節(jié)退變性骨關節(jié)炎、肩峰碰撞、肩峰侵蝕和內固定取出后再脫位等并發(fā)癥[3-4]。對于Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關節(jié)脫位的患者，有效重建喙鎖韌帶是防治術后再發(fā)脫位的關鍵，我科在治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位時，注重喙鎖韌帶的重建，并采用掌長肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年3月，我科共收治51例Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者，其中男39例，女12例；年齡19～53歲，平均(35.4±14.6)歲。損傷機制：交通事故傷25例，摔傷18例，高處墜落傷8例；外傷至手術時間為2～9 d，平均(4.9±3.1)d。

1.2 手術方法 先取患肢同側掌長肌，頸叢+臂叢麻醉，患者取仰臥位，肩部墊高，于腕橫紋處作1 cm長的橫形切口，顯露掌長肌并切斷，采用取腱器分離掌長肌。于腕部上方預定切斷肌腱的位置作出一個長約1 cm的橫形切口，挑出掌長肌肌腱切斷，再用肌腱取出器截取長10 cm的肌腱備用，縫合包扎切口。仔細去除掌長肌上的肌肉纖維，用不可吸收線編織縫合肌腱兩端，用生理鹽水紗布覆蓋備用。再行肩鎖關節(jié)手術，以喙突為中心作長約5 cm的橫形切口，顯露肩鎖關節(jié)及喙突，修整喙鎖韌帶及喙突，在喙突基底部鉆一與肌腱直徑相似的孔，將肌腱穿過此孔備用；向喙突基底部置入2枚直徑為5.0 mm帶線錨釘，在喙鎖韌帶鎖骨附著點處鉆2個與肌腱直徑相似的孔，將錨釘尾線和肌腱穿過此孔并復位肩鎖關節(jié)，收緊肌腱及錨釘尾線打結至牢固。活動上肢，復位滿意后逐層關閉切口。

1.3 術后處理 頸腕吊帶將患肢懸吊6周，期間可被動活動肩關節(jié)，主動活動肘關節(jié)及腕關節(jié)。6周后逐漸開始行全關節(jié)的主動活動。

1.4 隨訪及療效評估 出院后3個月內，每月來院隨訪1次，6個月、1年隨訪1次，以后每年隨訪1次。采用Rockwood肩關節(jié)功能評分評估肩關節(jié)功能，總分15分，優(yōu)：大于等于13分，良：10～12分，可：7～9分，差：小于等于7分；同時采用VAS評估肩部疼痛情況。肩關節(jié)正位X線片檢查測量肩鎖間距及喙鎖間距，以評估復位丟失情況。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，時間12～48個月，平均(19.6±7.8)個月。手術時間65～110 min，平均(84.9±11.7)min；出血量165～350 mL，平均(219.9±57.6)mL；住院時間6～11 d，平均(8.3±2.9)d。肩鎖間距由術前6～10 mm，平均為(7.8±2.6)mm，降低到術后即刻2～4 mm，平均(3.3±1.2)mm，末次隨訪時為2～5 mm，平均(3.5±1.5)mm。喙鎖間距由術前13～21 mm，平均(16.1±2.6)mm，降低到術后即刻的4～9 mm，平均(6.7±2.2)mm，末次隨訪時為4～9 mm，平均(6.9±3.1)mm。末次隨訪時Rockwood肩關節(jié)功能評分為11～15分，平均(12.3±2.4)分；其中優(yōu)22例，良26例，優(yōu)良率94.1%。VAS評分為0～5分，平均(2.4±0.8)分。無一例患者出現(xiàn)腕部不適、肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)、鎖骨和喙突骨折。典型病例為一45歲男性患者，術前X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，采用掌長肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療，術后肩關節(jié)完全復位，術后1年隨訪肩關節(jié)復位無丟失。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正位X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位

圖2 術后正位X線片示Rockwood Ⅲ型肩關節(jié)完全復位

圖3 術后1年隨訪時X線片示肩關節(jié)復位無丟失

3 討 論

3.1 修復喙鎖韌帶的優(yōu)點 喙鎖韌帶是維持肩鎖關節(jié)垂直方向的重要結構，斷裂后鎖骨外側端將向上方移位，形成肩鎖關節(jié)脫位，同時常伴肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌鎖骨附著點的撕裂，常需要手術復位固定肩鎖關節(jié)，但是是否需要修復喙鎖韌帶以及采用何種方法修復，目前尚存爭議。一些學者認為喙鎖韌帶在肩鎖關節(jié)復位后，可通過瘢痕愈合，無需修復，臨床療效滿意[5-6]。但更多的學者認為不修復喙鎖韌帶會導致在內固定去除后肩鎖關節(jié)復位丟失，甚至再次脫位，故需要修復[7-8]。本組患者采用自體掌長肌重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，臨床療效滿意，通過術后19.6個月的隨訪，復位丟失0.6 mm，說明重建喙鎖韌帶有利于恢復喙鎖韌帶的功能，可以有效防止術后復位丟失。

3.2 取掌長肌重建喙鎖韌帶的優(yōu)點 目前存在多種重建喙鎖韌帶的材料，如髂脛束、半腱肌及異體肌腱[7，9]。但這些方法常需要另作切口和麻醉，給患者帶來一定的不便，或產生額外費用及可能的排斥反應。而掌長肌對腕關節(jié)功能幾乎無影響，因此被多數(shù)學者用于移植重建其他韌帶；同時取同側掌長肌，可在同一麻醉、同一體位下進行，切口微創(chuàng)，無不良并發(fā)癥，且在愈合的過程中不會產生排斥反應影響切口愈合。本組患者無一例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，也無一例患者反映腕部不適。

3.3 帶線錨釘固定的優(yōu)缺點 肩鎖關節(jié)脫位治療目的是復位脫位的關節(jié)，恢復其穩(wěn)定性及損傷前的功能。重建喙鎖韌帶時，需要提供一個相對穩(wěn)定的肩鎖關節(jié)，使喙鎖韌帶獲得良好的愈合環(huán)境。目前存在的固定方式包括克氏針、鎖骨鉤鋼板固定、雙Endobutton帶袢鋼板固定、喙鎖間拉力螺釘固定等[10-11]。但有學者報道，由于肩鎖關節(jié)是微動關節(jié)，克氏針固定術后易出現(xiàn)松動、斷裂甚至脫出移位，且限制肩鎖關節(jié)微動，破壞纖維軟骨盤及關節(jié)面，易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎及晚期疼痛[12]。同理喙鎖間拉力螺釘也限制了肩鎖關節(jié)微動，術后也易出現(xiàn)螺釘斷裂、松動等并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板盡管沒有限制肩鎖關節(jié)微動，且術后可即刻獲得滿意的復位，為軟組織及喙鎖韌帶愈合提供良好環(huán)境，但后期常引起患者肩部疼痛、肩峰撞擊而限制肩關節(jié)的外展，部分患者還因鎖骨鉤對其上肩峰的壓迫出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象[13-14]。

不同于螺釘及克氏針固定，帶線錨釘屬于動態(tài)固定，對肩鎖關節(jié)面及肩峰不產生不良影響，最大限度的維持肩關節(jié)功能，且創(chuàng)傷小、手術時間短及出血少，無需二次手術去除內固定。本組患者手術時間84.9 min，出血量219.9 mL，末次隨訪時肩關節(jié)功能優(yōu)良率94.1%，VAS評分為2.4分，無一例患者需要再次手術。盡管雙Endobutton帶袢鋼板也屬于動態(tài)固定，但是帶線錨釘?shù)氖中g創(chuàng)傷更小，有利于患者早期恢復，而雙Endobutton帶袢鋼板技術要求較高，術中需要對鎖骨骨道的精確選取、制備、測量以及需要選擇合適的帶袢鋼板袢長度、術中翻袢等，增加手術時間和創(chuàng)傷[15]。

綜上所述，采用掌長肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，臨床療效滿意，手術創(chuàng)傷小，有效防止術后肩鎖關節(jié)復位丟失。

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1008-5572(2017)01-0068-03

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R684.7

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2016-06-07

王慶祥(1981- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，523000。