蔡明，楊文彬，包一涵

(廣西來賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 來賓 546100)

雙柱鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折的療效

蔡明，楊文彬*，包一涵

(廣西來賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 來賓 546100)

目的 探討雙柱鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折患者骨愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的影響。方法 選取完成回訪并于我科進行治療的橈骨遠端C型骨折患者60例，32例行雙柱鎖定加壓鋼板治療的患者為觀察組，其中男14例，女18例，平均年齡(46.72±19.28)歲；28例行外固定支架治療的患者為對照組，其中男12例，女16例，平均年齡(47.84±18.36)歲。比較兩組患者治療后影像學(xué)檢查情況、骨愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組術(shù)后骨愈合情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后影像學(xué)檢查橈骨高度、掌傾角、尺偏角間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月觀察組Garland-werly評分明顯較對照組降低(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組Garland-werly評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種固定方式治療橈骨遠端C型骨折，均可取得良好的治療效果，但在短期治療效果方面，雙柱鎖定加壓鋼板治療更有優(yōu)勢。

橈骨遠端C型骨折；雙柱鎖定加壓鋼板；外固定支架；骨愈合；關(guān)節(jié)功能

橈骨遠端骨折是臨床上較為常見的骨折，多由于間接外力引起，間接暴力和老年性骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致本病多發(fā)的主要因素，其發(fā)病率較高，女性多于男性，是老年人上肢最常見的骨折，骨折發(fā)生在橈骨遠端2～3 cm范圍內(nèi)，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷[1-2]。對于AO/ASIF C型骨折，手法復(fù)位或夾板固定并不能取得滿意的療效，因此多采用手術(shù)治療，目前比較常用的手術(shù)治療方法為鋼板內(nèi)固定治療和外固定支架治療[3]。本研究將60例橈骨遠端C型骨折患者分為兩組，分別采用雙柱鎖定加壓鋼板和外固定支架進行治療，旨在對比其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年3月至2014年12月于我院進行治療的60例橈骨遠端C型骨折患者作為觀察對象，其中男27例，女33例；年齡26～67歲，平均年齡(47.35±19.62)歲。骨折原因：摔傷39例，車禍21例。其中行雙柱鎖定加壓鋼板治療的患者作為觀察組，行外固定支架治療的患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合AO分型C型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者從受傷到采取治療的時間小于2周；排除局部開放性損傷患者；排除神經(jīng)、肌腱等損傷患者；排除對腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不利的合并其他骨折患者；所有患者術(shù)后均隨訪18個月。兩組患者性別、年齡及AO分型均具有可比性(見表1)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用雙柱鎖定加壓鋼板治療，患者取仰臥位，伸展患肢并使用氣囊止血帶，采用臂叢麻醉，取掌側(cè)Henry入路，6～7 cm，遠端不超過腕橫紋，將橈側(cè)腕屈肌腱拉向尺側(cè)，在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉，顯露骨折端，于直視下將骨折塊復(fù)位，同時將橈骨遠端關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、恢復(fù)掌傾角等。骨折塊復(fù)位后，予克氏針臨時固定，選用適合患者的鎖定加壓鋼板，于骨干滑動孔打入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘進行固定。固定后C型臂透視橈骨高度、關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角的復(fù)位情況及鋼板的位置，依次在合適位置打入遠端螺釘，行關(guān)節(jié)面切線位透視，確認(rèn)螺釘未進關(guān)節(jié)腔，打入骨干1～2枚螺釘后進行切口的沖洗及縫合。術(shù)后2～3 d開始主動活動鍛煉。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)固定欠牢固，術(shù)后石膏托固定，2周后拆除石膏鍛煉。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 對照組 采用外固定支架治療，患者取仰臥位，伸展患肢并使用氣囊止血帶，采用臂叢麻醉，避開伸指肌腱，于第2掌骨橈背側(cè)做2個長約1 cm的切口，鉆孔后擰入2枚外固定螺釘至第2掌骨干，然后避開橈神經(jīng)淺支，在橈骨背側(cè)做(距骨折線近端約6 cm處)2個切口，同樣鉆孔并固定螺釘，X線下將骨折手法復(fù)位，調(diào)整掌傾角及尺偏角，然后調(diào)整、安裝外固定支架。對于不穩(wěn)定的骨折塊采用背側(cè)有限切開克氏針固定，外固定架拆除均在術(shù)后3個月內(nèi)完成。

1.3 效果評定 根據(jù)術(shù)后雙腕X線片判斷骨折愈合情況，標(biāo)準(zhǔn)為：骨折線不可見或骨折線模糊為良好愈合；仍可見骨折線為不良愈合。根據(jù)術(shù)后雙腕X線片，對橈骨高度(橈骨莖突頂點至尺骨關(guān)節(jié)面的垂直距離)、掌傾角和尺偏角進行測量并進行記錄。在術(shù)后6個月、術(shù)后18個月分別對兩組患者傷腕進行Gartland-Werly評分評定，根據(jù)殘余畸形(0～3分)、客觀評價(0～3分)、正中神經(jīng)并發(fā)癥(0～3分)、腕關(guān)節(jié)活動情況(0～14分)進行評分，分為四個等級，優(yōu)：0～2分者；良：3～8分者；中：9～14分者；差：大于14分者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后骨愈合情況比較 觀察組骨愈合時間為(6.03±1.91)個月，對照組骨愈合時間為(5.28±1.03)個月，兩組骨愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，且均表現(xiàn)為瘢痕增生后的正中神經(jīng)卡壓癥狀，但并未使骨愈合受到影響，取出鋼板和行瘢痕松解術(shù)后，神經(jīng)癥狀可消失；1例患者出現(xiàn)不良愈合，愈合率為96.88%。對照組有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，為釘?shù)栏腥净颊撸?例患者克氏針退針，但并未使骨愈合受到影響；1例患者出現(xiàn)不良愈合，愈合率為96.43%。兩組骨愈合情況、并發(fā)癥情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后18個月隨訪時，兩組患者X線片均不見骨折線或者骨折線模糊(見表2)。

2.2 兩組患者術(shù)后影像學(xué)檢查橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較 術(shù)后隨訪18個月，末次隨訪時兩組橈骨高度、掌傾角、尺偏角間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

組 別n橈骨高度(mm)掌傾角(°)尺偏角(°)觀察組329.61±0.739.56±0.7921.42±0.78對照組289.39±0.709.46±0.7021.19±0.72t 值1.0900.4101.021P 值0.280.690.31

2.3 兩組患者術(shù)后6個月、18個月Garland-werly評分比較 術(shù)后隨訪18個月，術(shù)后6個月觀察組Garland-werly評分顯著低于對照組(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組Garland-werly評分無明顯差異(P>0.05，見表4)。

組 別n術(shù)后6個月術(shù)后18個月觀察組323.29±1.162.05±0.89對照組285.57±1.572.31±0.92t 值-6.316-1.111P 值0.0000.27

2.4 典型病例 a)42歲男性患者，右橈骨遠端骨折，AO分型C1，采用切開復(fù)位雙柱鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，隨訪16個月，功能佳，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4；b)36歲男性患者，左橈骨遠端骨折，AO分型C2，行背側(cè)有限切開，克氏針+外固定架固定術(shù)，術(shù)后3個月取外固定架，隨訪15個月，功能佳，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖1 術(shù)前X線片示橈骨遠端經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折(C1型)

圖2 術(shù)后1 d X線片示橈骨遠端關(guān)節(jié)面平整，橈骨高度、掌傾角、尺偏角恢復(fù)

圖3 術(shù)后16個月X線片示骨對位同前，無移位，骨折線消失，骨折愈合

圖4 術(shù)后16個月大體照示腕關(guān)節(jié)屈、伸、旋前、旋后功能正常

圖5 術(shù)前三維CT示關(guān)節(jié)面簡單骨折、橈骨干粉碎骨折(C2型)

圖6 術(shù)后2 d X線片示橈骨遠端關(guān)節(jié)面平整，橈骨高度、掌傾角、尺偏角恢復(fù)，骨折端骨缺損，術(shù)中填充異體人工骨粒

圖7 術(shù)后3個月X線片示骨折無移位，骨折線較前模糊

圖8 術(shù)后3個月X線片示骨折線消失，取出外固定架及克氏針，因關(guān)節(jié)制動時間長，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松

3 討 論

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端的松質(zhì)骨骨折，是最常見的骨折之一，約占所有骨折的6.7%。骨折發(fā)生在橈骨遠端2～3 cm范圍內(nèi)，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷[4]。有些骨折采用手法復(fù)位或夾板固定進行治療就可獲得滿意療效，但超過50%的橈骨遠端骨折會累及腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)，非手術(shù)治療無法恢復(fù)橈骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)[5]。對于C型骨折，多通過手術(shù)進行治療，目前比較常用的手術(shù)治療方法為鋼板內(nèi)固定治療和外固定支架治療。

雙柱鎖定加壓鋼板的手術(shù)入路方式主要是從掌側(cè)進行，由于有旋前方肌的保護，相對于背側(cè)鋼板，減少了肌腱激惹的風(fēng)險。利用螺紋進行釘板間的鎖定，其穩(wěn)定性并非依靠鋼板與骨面之間的摩擦力，而是依靠釘板間的成角穩(wěn)定，使骨與釘板形成一個整體，增強了穩(wěn)定性，可有效避免骨折復(fù)位再移位或復(fù)位丟失，可防止螺釘切割[6-7]。雙柱鎖定加壓鋼板治療具有固定牢固、術(shù)后可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點[8]。與普通鋼板相比，它可離開骨面進行固定，避免了鋼板下骨壞死的形成，而且手術(shù)無需將骨膜進行剝離，對骨折端的血運有很好的保護作用；與傳統(tǒng)的3.5 mm斜“T”型掌側(cè)鎖定鋼板相比，它的螺釘更細，減少了骨丟失，同時釘孔多，選擇性更高，更適用于嚴(yán)重性骨折和老年骨質(zhì)疏松患者。而且其近排螺釘為多角度鎖定，可更好地匹配關(guān)節(jié)面，像“竹筏”一樣給予關(guān)節(jié)面一個平面支撐，起框架作用，防止關(guān)節(jié)面塌陷、掌傾角再丟失，很多情況下不需要植骨[9]。同時鋼板邊緣的低切跡設(shè)計能夠減少對肌腱、軟組織的激惹，能盡可能地靠近“分水嶺”[10]；與外固定支架治療相比，其手術(shù)操作于直視下進行，可以進行準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，對恢復(fù)橈骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)效果更好。雙柱鎖定加壓鋼板遠端釘孔較多，可完成對橈側(cè)柱與中間柱的覆蓋，從而實現(xiàn)了單一鋼板對2柱關(guān)節(jié)面碎骨的固定[8，11]。若骨折端較粉碎，在用鋼板內(nèi)固定的同時可輔以克氏針固定，以穩(wěn)定骨折端[12]。另外，為了避免術(shù)后功能鍛煉時肌腱和神經(jīng)受到鋼板及螺釘?shù)拇碳?，在完成?nèi)固定后必須將術(shù)中切斷的旋前方肌修復(fù)好，同時避免過度牽拉、做好正中神經(jīng)的保護工作。

外固定支架治療主要是通過韌帶的整復(fù)作用來避免前臂肌肉力量導(dǎo)致的骨折端移位，可完成橈骨高度的恢復(fù)，適用于背側(cè)短縮伴移位類型骨折[13]。外固定支架治療優(yōu)點為：操作簡單，高效，手術(shù)暴露少，創(chuàng)傷小，術(shù)中無骨折區(qū)的軟組織或骨折塊的剝離，最大程度地保護了骨折端血液循環(huán)，而且不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定，在急診骨科處理多發(fā)傷時優(yōu)勢突出[14]。外固定支架治療缺點為：對于關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重的骨折，與外固定架配合使用的克氏針固定強度差于螺釘，容易導(dǎo)致復(fù)位丟失，且嚴(yán)重粉碎的骨折無法做到每個骨碎塊都能固定，常因骨折塊缺乏附著而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面平整性無法得到很好修復(fù)；術(shù)后掌傾角恢復(fù)程度較鋼板內(nèi)固定差；治療后抗側(cè)方移位和抗旋轉(zhuǎn)的能力較局限，早期腕關(guān)節(jié)不能進行功能性鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬，但后期基本可恢復(fù)；術(shù)后護理要求也較高[15]。外固定支架治療后，骨折再移位是其常見的并發(fā)癥之一，多與外固定支架或克氏針?biāo)蓜佑嘘P(guān)，應(yīng)定期檢查避免此類事件發(fā)生。另外，外固定跨關(guān)節(jié)固定時間長，腕關(guān)節(jié)周圍骨會發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，且護理不當(dāng)易發(fā)生釘?shù)栏腥尽?/p>

關(guān)于骨愈合，臨床研究表明，若關(guān)節(jié)面平整度無法得到良好的修復(fù)，那么患者患有創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的概率可達90%，嚴(yán)重者導(dǎo)致骨愈合受到影響。有文獻顯示，鋼板內(nèi)固定容易出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓并發(fā)癥，而外固定支架治療護理不當(dāng)容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥静l(fā)癥[16]，這與本研究結(jié)果相似。本研究中觀察組有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生后的正中神經(jīng)卡壓癥狀，未見其他并發(fā)癥，骨折骨愈合并未受影響，取出鋼板和行瘢痕松解術(shù)后神經(jīng)癥狀可消失。1例患者出現(xiàn)不良愈合，骨愈合時間為(6.03±1.91)個月，愈合率96.88%。而對照組有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，為釘?shù)栏腥净颊撸?例患者克氏針退針，但并未使骨愈合受到影響；有1例患者出現(xiàn)不良愈合，骨愈合時間為(5.28±1.03)個月，愈合率96.43%。兩組骨愈合情況、并發(fā)癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

關(guān)于解剖復(fù)位、腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，本研究顯示兩組橈骨高度、掌傾角、尺偏角間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組橈骨高度、掌傾角、尺偏角測量結(jié)果均優(yōu)于對照組。術(shù)后6個月觀察組Garland-werly評分顯著低于對照組(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組Garland-werly評分無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后6個月時觀察組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯較對照組好。對照組外固定支架均在術(shù)后3個月內(nèi)拆除，這是因為外固定支架屬于跨關(guān)節(jié)固定，拆除過晚會引起腕關(guān)節(jié)周圍骨廢用性骨質(zhì)疏松。經(jīng)過積極的功能鍛煉，18個月后兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與楊翔等[17]研究結(jié)果相似。這可能因為觀察組行雙柱鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)可以更精準(zhǔn)地進行解剖復(fù)位，同時其固定方式具有成角穩(wěn)定性，術(shù)后發(fā)生骨折再移位的概率低，因此術(shù)后6個月觀察組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好。盡管外固定支架治療可能對關(guān)節(jié)復(fù)位有輕微的影響，但這并不影響腕關(guān)節(jié)功能最終恢復(fù)，因此兩組患者在術(shù)后18個月時腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況無明顯差異。

綜上所述，雙柱鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與外固定支架治療橈骨遠端C型骨折，均可取得良好的治療效果，但在短期治療效果方面，雙柱鎖定加壓鋼板治療具有明顯優(yōu)勢。

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1008-5572(2017)01-0058-05

*本文通訊作者：楊文彬

R683.41

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2016-04-27

蔡明(1982- )，男，主治醫(yī)師，廣西來賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，546100。

蔡明，楊文彬，包一涵.雙柱鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折的療效[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：58-62.