常浩生，陳素芬，楊綏沖，聶 勇，王秋生

腹腔鏡下賁門成形術(shù)加Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失遲緩8例

常浩生1，陳素芬1，楊綏沖1，聶 勇1，王秋生2

腹腔鏡；賁門失遲緩；賁門成形術(shù)

賁門失遲緩癥(achalasia)是食管下段賁門部松弛障礙所引起的食物通過障礙和食管異常擴張的功能性疾病。由于食管平滑肌的運動障礙，食管下段括約肌呈現(xiàn)遲緩不良和運動異常。臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、返食、嘔吐及食管外癥狀。目前最常用的治療方法仍以內(nèi)鏡下球囊擴張及經(jīng)胸或腹腔鏡下行Heller肌切開為主。內(nèi)鏡球囊擴張雖近期療效明顯，但長期而言逾50%患者仍會復發(fā)；Heller肌切開仍是目前治療賁門失遲緩長期療效確切的方法。但仍有部分患者Heller肌切開術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)型癥狀復發(fā)，主要原因為瘢痕壓迫狹窄所致，術(shù)后瘢痕及胃食管返流導致食管瘢痕狹窄。筆者總結(jié)近年來運用腹腔鏡下賁門成形術(shù)加胃底折疊術(shù)的經(jīng)驗，探討腹腔鏡技術(shù)在治療賁門失遲緩癥的治療效果及胃底折疊對術(shù)后返流癥狀的預防作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集武警北京總隊第二醫(yī)院普通外科自2012-05至2014-12診斷為賁門失遲緩癥患者共8例，男性6例，女性2例。年齡17～56歲，平均(36.2±14.3)歲。其中2例行過球囊擴張后復發(fā)，2例行過Heller肌切開術(shù)，1例術(shù)前食管下端完全梗阻。術(shù)前主要癥狀均表現(xiàn)為哽咽感伴吞咽困難。體重減輕，平均病程(5.20±3.20)年。所有患者術(shù)前均行鋇餐、胃鏡、食管測壓等常規(guī)術(shù)前檢查。診斷為賁門失遲緩癥。手術(shù)適應證：有癥狀，可以行全身麻醉。特別是年輕患者，擴張治療后易復發(fā)，手術(shù)治療可以作為第一選擇。

1.2 手術(shù)方法 病例術(shù)前均通過造影及內(nèi)鏡檢查，確定狹窄起始部位及狹窄食管長度，以明確手術(shù)可行性，采用腹腔鏡下賁門成形術(shù)加Dor胃底折疊術(shù)，術(shù)中使用胃鏡以確認狹窄部位。

麻醉采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位“大”字位，術(shù)者站在患者兩腿之間，取臍上緣10 mm縱切口，Veress氣腹針常規(guī)穿刺造氣腹，設定腹內(nèi)壓12 mmHg。同一戳口置入腹腔鏡，探查臍下方未見意外穿刺及出血，逆時針探查肝、脾、腸未見異常。腹腔鏡監(jiān)視下，分別于左右鎖骨中線肋緣下、左腹肋緣下腋中線、劍突下各切開5 mm皮膚切口4個，分別置入3個5 mm器械置入手術(shù)器械。用三葉鉗將肝左葉挑起，顯露肝胃韌帶，向左牽開網(wǎng)膜，于胃小彎側(cè)超聲刀離斷肝胃韌帶，切開膈食管筋膜，保護迷走神經(jīng)，暴露食管下端及賁門。結(jié)合胃鏡定位后于食管賁門狹窄段下段胃前壁用電凝刀縱行切開漿肌層、黏膜，向上縱行全層切開，見賁門處肌層正常組織層次消失，代之為瘢痕組織(圖1A)?？v行切開約5 cm，通過狹窄部分，將胃管送入胃，用3-0滑線橫向縫合切口，連續(xù)縫合間斷打結(jié)，具體先將右側(cè)食管切緣中點為頂點，上下連續(xù)縫合食管直至到達食管切緣上極(圖1B)。同法左緣縫合直至上下極點，將左右縫合線端端打結(jié)。將胃底從食管前方牽向右側(cè)(圖1C)。與膈肌角及食管左側(cè)切開處肌層連續(xù)縫合4針，再與食管右側(cè)切開處肌層連續(xù)縫合4針，覆蓋食管前壁創(chuàng)面，防止瘺及食管反流。術(shù)后予以抗炎治療，術(shù)后1周拔出胃管。

1.3 療效評定 術(shù)后第8天、術(shù)后1個月復查上消化道造影，與術(shù)前對比(圖2)，隨訪時間從2個月至1年不等，隨訪內(nèi)容主要包括吞咽困難，反酸等癥狀，以及生活質(zhì)量評估。

1.4 結(jié)果 8例患者順利完成手術(shù)，其中1例術(shù)后癥狀改善不明顯，術(shù)后復查造影示食管切開長度小于狹窄處，術(shù)后2周后再次切開狹窄部位。其他7例平均住院天數(shù)(12±2)d,術(shù)后住院天數(shù)(8±3.5)d,術(shù)中出血(48.3±9.8)ml左右，術(shù)后患者恢復良好。無食物反流及胸骨后疼痛反應發(fā)生。8例隨訪1年均無復發(fā)。

圖1 切開食管、縫合、包埋過程

A. 向上縱行全層切開，見賁門處肌層正常組織層次消失，代之為瘢痕組織；B.連續(xù)縫合間斷打結(jié)，具體先將右側(cè)食管切緣中點為頂點，上下連續(xù)縫合食管直至到達食管切緣上極；C.將胃底從食管前方牽向右側(cè)

圖2 術(shù)前、術(shù)后上消化道造影對比

A.提示食管下段賁門鳥嘴樣改變；B.賁門成型術(shù)后造影通過順利

2 討 論

賁門失遲緩癥是食管下段括約肌在正常食管蠕動時不能完全松弛所引起食管運動障礙，發(fā)病率僅為1/10萬[1]。一般認為與食管肌層內(nèi)Auerbach神經(jīng)節(jié)細胞變性，減少或缺乏及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān)，食管壁蠕動和張力減弱，食管末端括約肌不能松弛，常存在2～5 cm的狹窄區(qū)域，食物滯留食管腔內(nèi)，逐漸導致食管擴張，甚至彎曲。食物滯留可繼發(fā)食管炎及潰瘍，在此基礎可發(fā)生癌變，其癌變率為2%～7%[2]。對中、重度及食管擴張治療效果不佳的患者應行手術(shù)治療，腹腔鏡Heller手術(shù)能有效地切開賁門括約肌至胃食管連接處以下2～3 cm。充分降低食管下段括約肌靜息壓力，腹腔鏡Heller手術(shù)合并Dor胃底折疊，研究也證實Dor胃底折疊術(shù)能夠減少燒心癥狀的發(fā)生率，Richards等[3]的一個前瞻性隨機研究也表明，Heller肌切開加做Dor胃底折疊術(shù)較單純Heller肌切開術(shù)比，可使返流率從47.6%降低到9.1%，有效地避免反酸，吞咽困難，胃黏膜穿孔等癥狀。Portal 等[4]道了一組248例行了腹腔鏡Heller手術(shù)合并Dor胃底折疊術(shù)患者，平均隨訪41個月，logistic模型 顯示注射過2次肉毒桿菌毒素聯(lián)合擴張是手術(shù)失敗獨立因素，Raftopoulos等[5]報道術(shù)前曾接受過內(nèi)窺鏡治療的患者術(shù)中食管穿孔及吞咽困難復發(fā)的概率較高。王學海[6]研究表明，術(shù)前接受過內(nèi)窺鏡治療與食管肌層切開后失敗率、再次手術(shù)率、食管切除比例增高明顯相關(guān)。但筆者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有些患者術(shù)后2～3年吞咽困難癥狀再一次出現(xiàn)，或手術(shù)中賁門處肌層與黏膜粘連緊密，有些患者甚至肌層與黏膜融合成一層瘢痕組織，而且組織薄，術(shù)中很難分離，鑒于上述情況，筆者行賁門成型術(shù)，全層切開賁門，從賁門下2 cm處胃壁開始切開，全層切開顯露黏膜，向上縱行切透賁門狹窄處，術(shù)中可見狹窄處食管下段完全形成致密瘢痕樣組織，直至通過狹窄處，用可吸收線橫向縫合，關(guān)閉食管切口后，胃底折疊不僅起到了抗反流作用，而且利用折疊的胃底覆蓋裸露的食管切口，起機械性支持，包埋切口預防減少返流及術(shù)后食管瘺。關(guān)于賁門成形術(shù)目前尚無文獻報道，賁門失遲緩大部分行Heller肌切開加做Dor胃底折疊術(shù)，術(shù)后復發(fā)患者經(jīng)內(nèi)科保守或支架對癥處理。

總之，腹腔鏡下賁門成型術(shù)加Dor胃底折疊治療賁門失遲緩具有術(shù)后復發(fā)率低，并發(fā)癥少。術(shù)后食管返流發(fā)生率低優(yōu)點，應作為賁門失遲緩外科手術(shù)治療的推薦方式。

[1] 鄭芝田. 胃腸病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：146-149.

[2] 陳孝平，石應康. 賁門失遲緩癥[M]，外科學，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：442-443.

[3] Richards W O，Torquati A，Holzman M D，etal. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia：a prospective randomized double-blind clinical trial [J] .Ann Surg，2004，240(3)：450-412.

[4] Portale C. long-term outcome of laparosopic Heller-Dor surgery for esophageal achachlasia possible deterimental role of previous endoscopic treatment [J]. J Gastrointest Surg, 2005，9(12)：1332-1339.

[5] Raftopou los Y. Factor a flactor quality of life after minially invasive esophagectomy [J].J Gastrointest Surg, 2004，8(2)：233-239.

[6] 王學海，甘崇志. 腹腔鏡下食管肌層切開術(shù)治療賁門失遲緩癥76例分析[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志， 2010，7(4)：55.

(2016-08-15收稿 2016-10-18修回)

(責任編輯 梁秋野)

常浩生，碩士，主治醫(yī)師。

1.100037，武警北京總隊第二醫(yī)院外一科；2.100044，北京大學人民醫(yī)院普外科

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