胡安華,陳國(guó)慶,吳耀持

(1.上海市靜安區(qū)靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200040；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

刺灸聚英

滯針術(shù)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床研究*

胡安華1,陳國(guó)慶2,吳耀持3△

(1.上海市靜安區(qū)靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200040；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

目的：觀察比較滯針術(shù)與傳統(tǒng)封閉療法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床療效，為臨床治療方案的選擇提供參考。方法：將100例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例，試驗(yàn)組采用滯針術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的封閉療法。觀察比較兩組患者治療前后的Quinnell分級(jí)評(píng)分和VAS評(píng)分以及臨床有效率。結(jié)果：治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果試驗(yàn)組脫落3例，對(duì)照組脫落4例。采用意向治療分析，試驗(yàn)組和對(duì)照組Quinnell分級(jí)評(píng)分、VAS評(píng)分、臨床有效率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：滯針術(shù)治療橈骨莖突腱鞘炎與傳統(tǒng)封閉治療療效相似，具有一定的推廣應(yīng)用前景。

滯針術(shù);橈骨莖突狹窄性腱鞘炎;封閉療法;臨床研究

1895年，Quervain[1]首次將橈骨莖突狹窄性腱鞘炎明確定義為腕背第1伸肌間隔內(nèi)的拇長(zhǎng)展肌與拇短伸肌腱鞘滑膜的炎癥，故后世又稱之為De Quervain’s Disease。依據(jù)解剖形態(tài)，可分為雙溝型(63.93%)、單溝型(27.88%)和平坦型(8.19%)3種類型[2]。本病的病理性質(zhì)屬于慢性無(wú)菌性炎癥，多由于拇指或腕部活動(dòng)頻繁，使拇短伸肌和拇長(zhǎng)展肌腱在橈骨莖突部腱鞘內(nèi)長(zhǎng)期相互反復(fù)摩擦引起。好發(fā)于50～60歲人群，且女性發(fā)病率高于男性[3]。有別于以往的一般認(rèn)識(shí)，根據(jù)最新的研究顯示，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎與某一職業(yè)因素存在因果關(guān)系[4]。對(duì)于本病的治療，目前主要有針刀、推拿、理療、封閉、手術(shù)等多種方法，但綜合病人痛苦、經(jīng)濟(jì)壓力、治療時(shí)間等因素，上述治療方法存在著一定的不足。為此，本課題開(kāi)展滯針術(shù)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的隨機(jī)、多中心、對(duì)照臨床研究，旨在驗(yàn)證滯針術(shù)在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎上的治療價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

臨床病例來(lái)自2015年4月至2016年4月到上海市第六人民醫(yī)院針推傷科、上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科或上海市靜安區(qū)靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診就診的患者。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，納入100名患者進(jìn)入研究，使用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。有7名患者脫落，最終93名患者完成研究，其中試驗(yàn)組47名，對(duì)照組46名。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組患者的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《骨科康復(fù)學(xué)》[5]制定，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)者：①橈骨莖突局限性疼痛，拇指與腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)局部疼痛明顯，腕關(guān)節(jié)尺偏及屈拇動(dòng)作時(shí)加重，甚則拇指伸展活動(dòng)受限；②橈骨莖突處壓痛明顯，有時(shí)可觸及增厚的鞘管；③Finkelstein征陽(yáng)性，即拇指置于掌心、握拳、腕關(guān)節(jié)尺偏橈骨莖突處出現(xiàn)劇痛；④X線檢查未見(jiàn)異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡在18歲至70歲的患者；②自愿參加本臨床研究，并簽署知情同意書(shū)的患者；③未使用過(guò)針灸、封閉、針刀、手術(shù)等措施治療橈骨莖突腱鞘炎的患者；④無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變和傳染病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)利多卡因過(guò)敏者；③孕婦或其他不能耐受針灸治療者；④臨床使用了其他藥物影響療效觀察者；⑤未簽署知情同意書(shū)或無(wú)完全民事能力者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者予以剔除；②隱瞞同時(shí)合并癥、同時(shí)服用其他藥物或同時(shí)進(jìn)行其他治療等情況者予以剔除；③患者醫(yī)從性較差、患者本人不愿繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)或因其他原因自行退出試驗(yàn)者視為脫落病例；④試驗(yàn)中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、暈針、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)的情況者視為脫落病例。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組行滯針術(shù)治療，操作方法：囑患者手掌放松，患指自然彎曲，醫(yī)者以拇指指腹沿經(jīng)脈循行按壓，尋找疼痛明顯的條狀或塊狀硬結(jié)，即為陽(yáng)性結(jié)筋病灶點(diǎn)。常規(guī)消毒結(jié)筋處后，使用0.30 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針迅速刺入，行右捻轉(zhuǎn)至針下出現(xiàn)沉重、緊澀感，提拉針體5次。出針時(shí)先將針向左捻轉(zhuǎn)至松解后再徐徐出針。每周治療3次，隔日1次,共治療2周。

2.2 對(duì)照組

對(duì)照組予局部封閉治療，用一次性注射器抽取曲安奈德注射液20 mg(昆明積大制藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)、2%鹽酸利多卡因注射液0.5 ml(湖北天圣藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839)和適量生理鹽水，使注射液稀釋成2 ml。操作方法：囑患者手掌放松，患指自然彎曲，常規(guī)消毒后，使用皮內(nèi)細(xì)針1號(hào)注射針頭于壓痛最明顯處進(jìn)針，皮下微量浸潤(rùn)麻醉止痛后刺入深處。囑患者輕輕屈伸患指，若針體不隨屈伸而擺動(dòng)則證明針尖未刺入肌腱。注入藥物前先進(jìn)行回抽，以防誤入血管。注射完畢后拔出針頭，用無(wú)菌敷料覆蓋針孔1天，囑避免濕水。每次注射間隔1周，共注射2次。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 Quinnell分級(jí)法

參考相關(guān)研究[6]制定Quinnell分級(jí)評(píng)分規(guī)則，具體如下：①0級(jí)(計(jì)0分)：橈骨莖突處無(wú)明顯腫脹疼痛、無(wú)壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。②I級(jí)(計(jì)1分)：橈骨莖突偶有輕度疼痛，重壓時(shí)疼痛可耐受，患者不退縮，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。③II級(jí)(計(jì)2分)：橈骨莖突處疼痛時(shí)常發(fā)作，疼痛尚可忍受，重壓時(shí)疼痛難以耐受，患者退縮；橈骨莖突處中度腫脹，中心高度0.5～1 cm，可觸及小結(jié)節(jié)；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，握拳尺偏試驗(yàn)中度疼痛。④Ⅲ級(jí)(計(jì)3分)：橈骨橈骨莖突處持續(xù)疼痛，疼痛難以忍受，輕壓時(shí)患者即退縮；橈骨莖突處重度腫脹，中心高度大于1 cm，可觸及肥大的結(jié)節(jié)；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限，握拳尺偏試驗(yàn)重度疼痛。

3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analog Scale,VAS)

參考Orlandi D等[7]的研究制定VAS評(píng)分規(guī)則，具體如下：在紙片上劃出一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示沒(méi)有感覺(jué)到疼痛，另一端為10，表示所能想象到的最痛，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛程度。

3.3 臨床療效評(píng)價(jià)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中腱鞘炎相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束2周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：①臨床癥狀及體征完全消失，橈骨莖突無(wú)壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如為治愈；②臨床癥狀及體征減輕，橈骨莖突稍有壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善為好轉(zhuǎn)；③臨床癥狀及體征無(wú)改善為未愈。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 結(jié)果

5.1 Quinnell分級(jí)評(píng)分比較

治療前，試驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者的Quinnell評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)，說(shuō)明兩組數(shù)據(jù)具有可比性。治療后兩組患者的Quinnell評(píng)分均顯著下降(P<0.05)，說(shuō)明兩種治療方案均有顯著的臨床療效。治療后Quinnell評(píng)分，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組方案的治療效果類似于對(duì)照組。

表1 兩組Quinnell分級(jí)評(píng)分比較

5.2 VAS評(píng)分比較

治療前，試驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)，說(shuō)明兩組數(shù)據(jù)具有可比性。治療后兩組患者的VAS評(píng)分均顯著下降(P<0.05)，說(shuō)明兩種治療方案均有顯著的止痛效果。治療后VAS評(píng)分，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組方案的止痛效果類似于對(duì)照組。

表2 兩組VAS評(píng)分比較

5.3 臨床療效評(píng)價(jià)比較

治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組治愈32例，好轉(zhuǎn)13例，未愈2例，采用意向治療分析(intention to treat analysis,ITT)，治愈率為64%，總有效率為90%。對(duì)照組治愈29例，好轉(zhuǎn)15例，未愈2例，采用意向治療分析，治愈率為58%，總有效率為88%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組治愈率和總有效率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 兩組臨床療效評(píng)價(jià)比較 (例)

6 討論

本病屬于中醫(yī)學(xué)中“筋痹”的范疇，由于操勞過(guò)度，勞傷筋脈，衛(wèi)外乏力，風(fēng)寒濕邪趁虛侵襲，經(jīng)脈氣血痹阻引起疼痛、活動(dòng)受限[9]。中醫(yī)特色的治療方法包括熏洗、穴位注射、推拿、小針刀等，其中以小針刀最為常用，其臨床有效性也已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[10]。然而，由于腱鞘及其周邊組織結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，在進(jìn)行針刀治療時(shí)容易傷及肌腱兩側(cè)的血管、神經(jīng)，而且針刀治療難以避免地對(duì)病人產(chǎn)生了二次傷害和痛苦。

滯針術(shù)是由搓法發(fā)展而成的，近年來(lái)日益受到針灸臨床應(yīng)用和關(guān)注，其通過(guò)單向捻針的操作手法，使患者獲得了較強(qiáng)的針感，從而產(chǎn)生了較好的治療效果。有學(xué)者認(rèn)為[11]，滯針術(shù)是通過(guò)強(qiáng)化針刺的催氣、加強(qiáng)針感、松解組織粘連、運(yùn)行氣血、促進(jìn)新陳代謝等作用實(shí)現(xiàn)較好療效的。本研究中局部選取阿是穴進(jìn)行滯針術(shù)，使針尖與周圍組織纏繞，產(chǎn)生了較強(qiáng)的針感,激發(fā)了經(jīng)氣運(yùn)行,促進(jìn)了循經(jīng)感傳,加速了氣至病所，達(dá)到了舒筋通絡(luò)、散瘀止痛、恢復(fù)功能之目的。經(jīng)過(guò)治療，在Quinnell分級(jí)評(píng)分、VAS評(píng)分和臨床有效率方面獲得了與封閉治療類似的效果?？紤]到經(jīng)濟(jì)成本、治療時(shí)患者的痛苦等因素，滯針術(shù)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎無(wú)疑具有臨床推廣的意義。但臨床操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①提前與患者溝通好，并根據(jù)患者的耐受力控制好進(jìn)針的深度和捻轉(zhuǎn)的強(qiáng)度；②提拉針體時(shí)切忌用力過(guò)猛，需時(shí)刻注意患者面部表情變化，提拉次數(shù)不易過(guò)多以免傷及筋脈；③出針前務(wù)必先反向捻轉(zhuǎn)直至針體松解，然后徐徐出針。

[1] De Quervain F.Scientific raisins from 125 years SMW(Swis Medical Wekly),a form of chronic tendovaginitis,1985[J].Schweiz Med Wochenschr,1995,125(11):561-565

[2] 肖亮,劉強(qiáng),李義凱.橈骨莖突解剖形態(tài)學(xué)分型及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(5):507-509

[3] 葛寶豐,胥少汀,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:1587-1589

[4] Stahl S,Vida D,Meisner C,et al.Systematic review and meta-analysis on the work-related cause of de Quervain tenosynovitis: a critical appraisal of its recognition as an occupational disease[J]. Plast Reconstr Surg,2013,132(6):1479-1491

[5] 陸延仁.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:924

[6] Quinnell RC.Conservative management of trigger finger[J].Practitioner,1980,224(1340):18790-18793

[7] Orlandi D,Corazza A,Fabbro E,et al.Ultrasound-guided percutaneous injection to treat de Quervain's disease using three different techniques: a randomized controlled trial[J].Eur Radiol,2015,25(5):1512-1519

[8] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:213

[9] 王啟才.針灸治療學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:216-217

[10] 陳國(guó)慶,胡安華,李勻博,等.針灸治療腱鞘炎的Meta分析[J].針灸臨床雜志,2016,32(9):74-77

[11] 王尚臣,單文哲,孫淑芬.滯針術(shù)[J].中國(guó)針灸,2011,31(3):227-231

Needle Sticking Therapy for De Quervain’s Disease: A Randomized Controlled Trial

HU An-hua1,CHEN Guo-qing2,WU Yao-chi3△

(1.Jing’anTempleStreetCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200040,China; 2.PutuoHospital,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062,China; 3.SixthPeople’sHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200233,China)

Objective：To provide reference for the selection of clinical treatment options for De Quervain’s disease,we compared the clinical effect of needle sticking therapy with the block therapy.Methods：According to the random number table method,100 patients of De Quervain’s disease were divided into two groups,with 50 cases in each group.The experimental group received needle sticking therapy and the control group received the block therapy.We recorded the Quinnell score,VAS score and clinical efficiency before and after treatment. Results：Two weeks later,three cases fell off in the experimental group,and four cases fell off in the control group.With the intention-to-treat analysis, we found the Quinnell score and VAS score as well as clinical efficiency had no statistical difference in two groups(P>0.05).Conclusion：The efficacy of needle sticking therapy for the treatment of De Quervain’s disease is similar to that of the block therapy.We believe that needle sticking therapy has a certain application prospect for De Quervain’s disease.

Needle sticking therapy;De Quervain’s disease;Block therapy;Clinical research

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)(2012)32號(hào)；上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究生創(chuàng)新計(jì)劃，編號(hào)：14-DX-02;靜安區(qū)中醫(yī)專家社區(qū)師帶徒項(xiàng)目，編號(hào)：靜衛(wèi)計(jì)發(fā)(2015)23號(hào)。

胡安華(1985-)，男，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)傷科的臨床研究。

△通訊作者：吳耀持(1961-),男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事骨傷疾病的針灸治療研究工作。

R246.2

A

1005-0779(2017)01-0030-03

2016-07-24