閆麗萍 吳哲淵 張祖榮 沙巍 陳靜 潘啟超 沈鑫 袁政安 張青 肖和平

·論著·

初治耐多藥肺結(jié)核患者采用初治標(biāo)準(zhǔn)方案治療的前瞻性臨床研究

閆麗萍 吳哲淵 張祖榮 沙巍 陳靜 潘啟超 沈鑫 袁政安 張青 肖和平

目的 探討一線抗結(jié)核藥物在初治耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)的治療中是否仍有應(yīng)用的空間，為正確處理初治MDR-PTB提供依據(jù)。方法 對(duì)2011年1月至2013年12月上海市所有登記的肺結(jié)核患者(共19 042 例)采用“全面篩查”方式，共發(fā)現(xiàn)168例初治MDR-PTB患者，將具有上海市戶籍或工作居住證并簽訂了知情同意書的114例患者納入本次研究。經(jīng)上海市MDR-PTB防治專家組分析討論后對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行初治標(biāo)準(zhǔn)方案治療。以患者強(qiáng)化期治療不同效果進(jìn)行分組，顯效者繼續(xù)完成12H-R-Z-E方案治療(簡(jiǎn)稱“標(biāo)準(zhǔn)治療組”)，無(wú)效者則給予耐多藥方案治療(簡(jiǎn)稱“耐多藥治療組”)24個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)治療組治療成功的患者在療程結(jié)束后每2個(gè)月隨訪1次，至信息采集截止時(shí)平均隨訪了16個(gè)月。觀察兩組治療成功率、患者失訪率、死亡率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 58例強(qiáng)化期顯效者繼續(xù)給予12H-R-Z-E方案治療，56例無(wú)效者給予耐多藥方案治療，基本方案為6Cm-Lfx-Pto-PAS-Z/18Lfx-Pto-PAS-Z。標(biāo)準(zhǔn)治療組和耐多藥治療組的治療成功率、患者失訪率分別為69.0%(40/58)和67.9%(38/56)、5.2%(3/58)和7.1%(4/56)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01，P=0.899；χ2=0.66，P=0.192)；標(biāo)準(zhǔn)治療組和耐多藥治療組的死亡率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為0.0%和10.7%(6/56)、13.8%(8/58)和53.6%(30/56)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.56，P=0.010；χ2=20.29，P<0.01)。其中標(biāo)準(zhǔn)治療組中15例治療失敗者轉(zhuǎn)入耐多藥治療組治療，其治療成功率為73.3%(11/15)、死亡率6.7%(1/15)；標(biāo)準(zhǔn)治療組40例治愈者有2例在療程結(jié)束6個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)藥物敏感性試驗(yàn)再次確診為MDR-PTB。結(jié)論 初治MDR-PTB 患者采用12H-R-Z-E標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療在治療成功率、患者失訪率方面與“延遲”進(jìn)行耐多藥治療(初始未采用耐多藥治療方案，無(wú)效后使用)的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明一線抗結(jié)核藥物治療初治MDR-PTB仍有一定的空間，延遲進(jìn)行耐多藥方案治療不影響治療效果，且分類治療有助于患者減少藥物不良反應(yīng)和死亡率。

結(jié)核，肺； 結(jié)核, 抗多種藥物性； 藥物療法, 聯(lián)合； 治療結(jié)果

據(jù)WHO[1]報(bào)道，2015年3.9%的新發(fā)結(jié)核病患者為耐多藥結(jié)核病(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)，在中國(guó)約6.6%的初治肺結(jié)核患者為耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)，其絕對(duì)患者例數(shù)遠(yuǎn)多于復(fù)治肺結(jié)核，正確治療初治MDR-PTB已經(jīng)成為當(dāng)前迫切需要解決的焦點(diǎn)問題之一。MDR-PTB是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌(MTB)經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥，主要來(lái)源于耐多藥結(jié)核分枝桿菌(MDR-MTB)的傳播和獲得性耐藥[1-2]。MDR-TB的治療療程一般為18～24個(gè)月，其中強(qiáng)化期6個(gè)月。強(qiáng)化期內(nèi)至少使用4種有效的二線抗結(jié)核藥物(含一種注射類抗結(jié)核藥物)和吡嗪酰胺，對(duì)于病變范圍廣泛或強(qiáng)化期末痰菌仍陽(yáng)性者，強(qiáng)化期注射用藥可延長(zhǎng)至8個(gè)月[3-4]。盡管長(zhǎng)療程地使用昂貴的二線抗結(jié)核藥物，MDR-TB的治療成功率仍較低。據(jù)WHO報(bào)道，全球MDR-TB治療成功率僅為52%，且因療程長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴、藥物不良反應(yīng)大，導(dǎo)致失訪率(15%)及死亡率(17%)均較高[1]。但是，經(jīng)初步研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核治療用藥史的不同可直接影響MDR-TB的治療效果[5]。是否一線抗結(jié)核藥物在初治MDR-PTB的治療中仍有一定的應(yīng)用空間？針對(duì)這個(gè)問題，筆者于2011年1月針對(duì)上海市初治MDR-PTB患者進(jìn)行了前瞻性臨床治療研究。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1.對(duì)象選擇：對(duì)2011年1月至2013年12月上海市登記的所有肺結(jié)核患者采用“全面篩查”方式，將所有首次痰培養(yǎng)鑒定為MDR-MTB的具有上海市戶籍或獲得上海市居住證并自愿簽訂知情同意書的初治MDR-PTB患者納入本次研究。研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.患者分組：經(jīng)上海市MDR-PTB防治專家組集體分析討論后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行治療分組[6]。(1)初治標(biāo)準(zhǔn)方案(12H-R-Z-E)治療組(簡(jiǎn)稱“標(biāo)準(zhǔn)治療組”)：對(duì)初治MDR-PTB患者以初治標(biāo)準(zhǔn)方案(12H-R-Z-E)治療2個(gè)月(強(qiáng)化期)，顯效者(連續(xù)2個(gè)月痰涂片陰性且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶無(wú)惡化者)完成12H-R-Z-E方案治療；(2)耐多藥方案治療組(簡(jiǎn)稱“耐多藥治療組”)：對(duì)初治MDR-PTB患者以初治標(biāo)準(zhǔn)方案(H-R-Z-E)治療2個(gè)月強(qiáng)化期無(wú)效者(初治標(biāo)準(zhǔn)方案治療第1個(gè)月末或第2個(gè)月末痰涂片陽(yáng)性者，或前述2個(gè)治療時(shí)間段痰涂片均為陽(yáng)性者，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶惡化)，給予耐多藥方案治療?；痉桨笧?Cm-Lfx-Pto-PAS-Z/18Lfx-Pto-PAS-Z(Cm：卷曲霉素；Lfx：左氧氟沙星；Pto：丙硫異煙胺；PAS：對(duì)氨基水楊酸；Z：吡嗪酰胺[6])。

二、研究方法

1.采用全面篩查的方式：將上海市所有綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，全部進(jìn)行胸部X線攝影、痰涂片和痰培養(yǎng)檢查；除上海市肺科醫(yī)院對(duì)本院就診的首次培養(yǎng)陽(yáng)性菌株的患者進(jìn)行鏈霉素(Sm)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)的藥敏試驗(yàn)和菌種鑒定，其他結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株均送至上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和菌種鑒定。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查方法:(1)痰標(biāo)本MTB的分離、培養(yǎng)與菌種鑒定參照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[7]。(2)應(yīng)用BACTEC MGIT 960快速液體培養(yǎng)法檢測(cè)搜集的MTB臨床分離株，對(duì)Sm、INH、RFP、EMB(均為美國(guó)BD公司產(chǎn)品)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，所采用的藥物濃度分別為1.0、0.1、1.0、5.0 mg/L，耐藥比率>1%則認(rèn)為受試菌對(duì)該藥物耐藥。

3.治療期間觀察項(xiàng)目：所有患者治療期間每個(gè)月行痰涂片及痰培養(yǎng)檢查1次，每2個(gè)月行胸部X線攝影或CT檢查1次，每月行1～2次血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖及尿常規(guī)檢查。記錄患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的所有藥物不良反應(yīng)。

4.治療轉(zhuǎn)歸：本研究采用《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[8]和《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015年版)》[6]推薦的轉(zhuǎn)歸定義。(1)治療成功包括：①治愈：患者完成療程，連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30 d，且不伴有臨床癥狀的加重；②完成治療：患者完成療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，未達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn)。(2)不良轉(zhuǎn)歸包括：①死亡：在治療過(guò)程中由于任何原因?qū)е滤劳龅幕颊?；②失?。阂驀?yán)重藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致被迫中止治療或永久性更改治療方案(更換方案中2種以上藥物)或痰培養(yǎng)再次出現(xiàn)陽(yáng)性并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)為耐多藥或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)展并排除感染等其他可能因素；③丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上者。(3)復(fù)發(fā)：痰培養(yǎng)連續(xù)2次陽(yáng)性或痰培養(yǎng)1次陽(yáng)性，菌種鑒定為MTB，藥敏試驗(yàn)提示為耐多藥，且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶較療程結(jié)束時(shí)有進(jìn)展經(jīng)診斷性抗感染治療后新增病灶無(wú)吸收或惡化者定義為復(fù)發(fā)。

5.治療結(jié)束后隨訪:標(biāo)準(zhǔn)治療組治療成功的患者，在12個(gè)月療程結(jié)束后進(jìn)行隨訪，每次隨訪時(shí)復(fù)查痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部X線攝影或CT掃描檢查，每2個(gè)月隨訪1次，直至信息采集截止時(shí)平均隨訪16個(gè)月。耐多藥治療組患者在24個(gè)月療程結(jié)束后未進(jìn)行隨訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2007軟件整理錄入患者信息，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)<1時(shí)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.初治MDR-PTB患者的一般情況：上海市2011年1月至2013年12月期間共登記初治肺結(jié)核病患者19 062例，其中168例(0.9%)患者檢出MDR-MTB，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者114例，篩選及分組治療流程見圖1。初治MDR-PTB患者中耐多藥治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組治療成功與治療失敗在年齡、性別、耐藥情況等方面分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中57.0%為20～40歲的青壯年，男∶女約為2∶1，52.6%的患者對(duì)Sm、INH、RFP、EMB均耐藥，見表1。

表1 不同因素對(duì)114例初治MDR-PTB患者的影響情況

圖1 初治耐多藥肺結(jié)核患者的篩選及分組治療流程圖

2.初治MDR-PTB治療耐藥情況分析：標(biāo)準(zhǔn)治療組和耐多藥治療組的耐藥情況雖然存在一定的差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.74，P=0.080)。標(biāo)準(zhǔn)治療組40例治愈，15例治療失敗，治愈與治療失敗患者的耐藥情況也存在一定差異，但差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.28，P=0.099)，見表1。

3．初治MDR-PTB患者治療及轉(zhuǎn)歸情況(表2)：標(biāo)準(zhǔn)治療組和耐多藥治療組患者治療成功率、丟失率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01，P=0.899；χ2=0.66，P=0.192)。標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡率明顯低于耐多藥治療組，標(biāo)準(zhǔn)治療組失敗率明顯高于耐多藥治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.56，P=0.010；χ2=2.37，P=0.124)。標(biāo)準(zhǔn)治療組中有15例治療失敗者轉(zhuǎn)為耐多藥方案治療，其中9例(60.0%)治愈，2例(13.3%)完成治療，死亡與失敗各1例(6.7%)，丟失2例。標(biāo)準(zhǔn)治療組40例治愈者2例患者在療程結(jié)束6個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)藥敏試驗(yàn)確診為MDR-PTB。

4.藥物不良反應(yīng)：耐多藥治療組的患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為53.6%(30/56)，主要表現(xiàn)為肝功能損傷(血清轉(zhuǎn)氨酶升高)和胃腸道反應(yīng)(胃部不適、惡心、食欲減退等)，以及關(guān)節(jié)酸痛、耳鳴、血小板減少、尿常規(guī)異常、皮疹等，以肝功能損傷為最多(表3)；標(biāo)準(zhǔn)治療組患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為13.8%(8/58)，主要有肝功能損傷(血清轉(zhuǎn)氨酶升高)和白細(xì)胞減少以及關(guān)節(jié)酸痛。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.29，P<0.01)。

表2 不同轉(zhuǎn)歸情況在標(biāo)準(zhǔn)組與耐多藥組患者中的分布

表3 兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

討 論

一、 應(yīng)用一線抗結(jié)核藥物可以治愈部分MDR-PTB 患者

以往一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用一線抗結(jié)核藥物可以治愈部分MDR-PTB患者[6-8]。張日東等[9]應(yīng)用2～3 H-R-Z-E(S)/4～7 H-R-E方案治療16例初治MDR-PTB患者，療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到87.5%，肺部病灶吸收有效率達(dá)75.0%，肺部空洞閉合及縮小率達(dá)69.2%；王甦民等[10]在耐藥監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用2H-R-Z-S/4H-R方案治療62例MDR-PTB患者，治愈率可達(dá)88.7%；李群等[11]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)初治方案治療36例初治MDR-PTB患者，治愈率為72.0%。本次研究對(duì)于首次痰培養(yǎng)鑒定為MDR-MTB的初治肺結(jié)核患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)初治方案強(qiáng)化期2個(gè)月的療效評(píng)估，58例顯效者繼續(xù)維持H-R-Z-E治療至12個(gè)月，無(wú)效者給予耐多藥方案治療。結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)組治愈率高達(dá)69.0%，療效明顯，僅有2例在療程結(jié)束后6個(gè)月復(fù)發(fā)。

二、應(yīng)用一線抗結(jié)核藥物治療部分MDR-PTB患者有效的機(jī)制

本研究顯示，在抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中已經(jīng)產(chǎn)生耐藥的肺結(jié)核患者仍可獲得較高的治愈率[9-11]，其原因可能為以下幾個(gè)方面：首先，在試管和宿主體內(nèi)兩個(gè)系統(tǒng)中，藥物代謝、細(xì)菌行為及環(huán)境等因素存在本質(zhì)的差別。(1)在試管系統(tǒng)中，藥物是單藥，且一次加入；而在患者體內(nèi)，往往是多種藥物、多次服用，因此會(huì)出現(xiàn)藥物協(xié)同和蓄積效應(yīng)。(2)藥物在體內(nèi)和體外的衰減過(guò)程也不同，在試管內(nèi)的衰減是氧化還原反應(yīng)所致，而在體內(nèi)則存在一些藥物失活機(jī)制(如肝細(xì)胞P450藥物代謝酶的作用等)，藥物增益效應(yīng)(如RFP的肝腸循環(huán)增加了可吸收的藥物濃度及巨噬細(xì)胞內(nèi)藥物富集等)。(3)體外藥敏試驗(yàn)是單純的細(xì)菌與藥物的相互作用；而在宿主系統(tǒng)中，細(xì)菌面臨著巨噬細(xì)胞、保護(hù)性免疫因子等免疫學(xué)系統(tǒng)壓力，且體內(nèi)還存在干酪樣、纖維化組織的藥物微代謝動(dòng)力學(xué)，增加了藥物行為的復(fù)雜性。(5)在患者體內(nèi)，細(xì)菌群體處于自然多態(tài)，至少存在非同步的活性生長(zhǎng)代謝菌和休眠菌等不同狀態(tài)的菌群，各種狀態(tài)間往往出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)換；而試管系統(tǒng)的接種物通常是一定數(shù)量的對(duì)數(shù)期代謝活性培養(yǎng)物[12]。因此，一個(gè)簡(jiǎn)單的體外試管藥敏測(cè)驗(yàn)系統(tǒng)無(wú)法真正模擬體內(nèi)復(fù)雜的藥物代謝、細(xì)菌生長(zhǎng)及藥物與細(xì)菌的相互作用過(guò)程。其次，常規(guī)藥敏試驗(yàn)本身就存在系統(tǒng)誤差和實(shí)驗(yàn)誤差，如建立臨界值時(shí)所用臨床分離培養(yǎng)物數(shù)目的多寡，閾值的人為確定，接種菌量難以標(biāo)化，耐藥判定系統(tǒng)的人為因素等。重復(fù)和解讀一些最低抑菌濃度(MIC)和臨界藥物濃度相近的藥敏試驗(yàn)結(jié)果更為困難[13]。

三、本次研究結(jié)果分析

因本研究的意義在于研究12H-R-Z-E標(biāo)準(zhǔn)方案治療初治MDR-PTB的近期及遠(yuǎn)期療效，故只進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療組治療成功者的復(fù)發(fā)情況隨訪。本研究中標(biāo)準(zhǔn)治療組和耐多藥治療組患者治療成功率、失敗率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各類耐藥發(fā)生情況的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且標(biāo)準(zhǔn)治療組中15例治療失敗而轉(zhuǎn)為耐多藥方案治療，最終9例治愈，2例完成治療，治療成功率仍然高達(dá)73.3%，說(shuō)明該部分患者并未因延遲進(jìn)行耐多藥方案治療而影響治療效果。Harris等[14]對(duì)64篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)分析，并未發(fā)現(xiàn)及早治療(≤4周)和延后治療(>4周)對(duì)于MDR-TB和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)的治療結(jié)果有任何影響，與本研究相符。

本研究還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用12H-R-Z-E方案治療患者的死亡率及失訪率均低于接受耐多藥方案治療的患者。后者死亡率高達(dá)10.7%，而前者為0，兩組數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；失訪率同樣是后者(7.1%)高于前者(5.2%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；耐多藥治療組的患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上情況的發(fā)生可能與耐多藥方案療程長(zhǎng)，注射用藥時(shí)間長(zhǎng)、二線抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)多、價(jià)格昂貴不能堅(jiān)持治療等因素有關(guān)。

綜上所述，本研究首次提出對(duì)于初治MDR-PTB患者采用分類治療的方法，研究結(jié)果提示：一線抗結(jié)核藥物治療初治MDR-PTB仍有一定的空間；初治MDR-PTB的分類治療方法有助于患者獲得更合理的治療，有助于減少不必要的藥物不良反應(yīng)，有助于提高患者的治療依從性；初治MDR-PTB患者延遲進(jìn)行耐多藥方案治療不影響治療效果。

本研究中尚存在以下不足之處：納入研究的患者例數(shù)偏少，故所得結(jié)論有待在后續(xù)多中心大樣本的研究中得到進(jìn)一步證實(shí)；因部分患者未行二線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)，故部分XDR-TB患者未予以剔除，可能對(duì)研究結(jié)論的準(zhǔn)確性有一定的影響；患者本身的免疫因素及病灶的嚴(yán)重程度可能對(duì)治療效果也有一定的影響，本研究未包含上述兩項(xiàng)內(nèi)容的調(diào)查。當(dāng)然，本文僅提供了該研究的階段性資料和結(jié)果，研究還在繼續(xù)中，今后將會(huì)有更多的研究信息展現(xiàn)。

志謝 上海市耐多藥肺結(jié)核防治管理模式的建立和運(yùn)行受到了上海市耐多藥肺結(jié)核病診治、防控專家組，以及全市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、各區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的大力支持

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Treatment of newly diagnosed multi-drug resistant pulmonary tuberculosis: a prospective clinical study

YANLi-ping*,WUZhe-yuan,ZHANGZu-rong,SHAWei,CHENJing,PANQi-chao,SHENXin,YUANZheng-an,ZHANGQing,XIAOHe-ping.

*ClinicandResearchCenterofTuberculosis,ShanghaiKeyLabofTuberculosis,ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200433，ChinaCorrespondingauthors:XIAOHe-ping,Email:xiaoheping_sars@163.com;ZHANGQing，Email:zhqi709851@sohu.com

Objective To discuss whether first-line anti-tuberculosis drugs could still be used to treat newly diagnosed multi-drug resistant pulmonary tuberculosis (MDR-PTB) and to provide evidence for treatment of newly-diagnosed MDR-PTB correctly． Methods From January 2011 to December 2013, all 19 042 registered PTB patients in Shanghai were screened. 168 newly diagnosed MDR-PTB patients were found, among whom 114 patients who has household registration in Shanghai or temporary residential permit of Shanghai were enrolled in the study and their informed consent had signed. Standard original chemotherapy regimen was given for each MDR-PTB patient designed by the expert panel. The group was divided by the treatment effect in the intensive phase. The standard group with 12H-R-Z-E regimen had a favorable treatment reaction. And the MDR-PTB group with 6Cm-Lfx-Pto-PAS-Z/18Lfx-Pto-PAS-Z had a unfavorable treatment reaction at the end of the intensive phase. In standard treatment group, patients with a favorable treatment were followed up every 2 months after the period of treatment, and the average follow-up period was 16 months. The success rate of treatment, the loss rate of patients, mortality rate and incidence of adverse drug reactions were observed in 2 groups. Results The success rate of treatment and the loss rate of patients in two groups was 69.0% (40/58),67.9% (38/56)and 5.2% (3/58),7.1% (4/56), respectively. The difference was not statistically significant (χ2=0.01，P=0.899；χ2=0.66，P=0.192). The mortality rate and incidence of adverse drug reactions in two groups was 0.0%,10.7% (6/56) and 13.8% (8/58),53.6% (30/56)，respectively. The difference was statistically significant (χ2=6.56，P=0.010；χ2=20.29，P<0.01). 15 (25.9%) patients in standard group were transferred to MDR-PTB regimen. Out of them, 73.3% (11/15) were cured,one patient died.Relapse happened in 2 patients of standard group 6 months after the end of the course of treatment with DST result of MDR-PTB again. Conclusion First-line drugs can still be used in the treatment of some newly diagnosed MDR-PTB patients because of the similar treatment effect in first-line drugs and delayed treatment. The classification treatment of newly diagnosed MDR-PTB patients make patients get reasonable treatment, reduce unnecessary adverse drug reactions and improve patient compliance.

Tuberculosis，pulmonary； Tuberculosis, multidrug-resistant; Drug therapy, combination; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.010

“十二五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)(2013ZX10004903；2013ZX10003009)；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才培養(yǎng)計(jì)劃(XYQ2011051)

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科 上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(閆麗萍、沙巍、張青、肖和平)；上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科(吳哲淵、張祖榮、陳靜、潘啟超、沈鑫、袁政安)

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com；張青，Email: zhqi709851@sohu.com

2016-11-09)

注：閆麗萍與吳哲淵對(duì)本研究具有同等貢獻(xiàn)，為并列第一作者